Karotisplack är en behandlingsbar orsak till stroke som åtgärdas alltför sällan och alltför sent [1, 2]. Ett korrekt utnyttjande av karotisendarterektomi skulle minska antalet stroke i befolkningen. Förutsättningen för detta är snabb utredning, operation inom två veckor från symtomdebuten och en komplikationsfrekvens under 6 procent [3, 4]. Risken för stroke efter en transitorisk ischemisk attack (TIA) eller amaurosis fugax har tidigare angivits vara ca 15 procent under första året och därefter ca 5 procent årligen. Nyare data talar dock för en betydligt större recidivrisk avseende cerebral ischemi under den första tiden efter insjuknandet: en tredjedel av dem som får stroke insjuknar samma dygn, och över hälften inom de kommande två dygnen! Efter första veckan avtar frekvensen av nyinsjuknande snabbt [5, 6].
Operation av symtomatiska karotisstenoser är att betrakta som sekundärprofylax, dvs åtgärden förhindrar att cerebrovaskulära ischemiska episoder upprepas. Vid optimalt pati­ent­urval kan karotiskirurgi under en treårsperiod förebygga en stroke per fyra opererade patienter [6]. Även för höggradiga asymtomatiska stenoser finns i dag vetenskapliga bevis för strokeförebyggande effekter med operation [7, 8], men då det härvid rör sig om primärprofylax ställs högre krav på att hålla nere komplikationsfrekvensen (<3 procent) [4]. Därtill måste ett större antal patienter opereras för att förebygga en stroke, vilket medför att man inför operationsbeslut bör väga in fler faktorer än stenosgrad. Gemensam praxis för handläggning av patienter med asymtomatisk karotisstenos saknas därför i Sverige. Strokefrekvensen i den industrialiserade delen av världen är i sjunkande [9], sannolikt relaterat till effekterna av modern farmakologisk terapi. Riktlinjer finns för hur sådan ska bedrivas hos patienter med ateroskleros i precerebrala kärl [10], och för att få optimal effekt av karotiskirurgi bör operationen kompletteras med farmakologisk terapi enligt dessa [4]. I syfte att kartlägga handläggningen av patienter med karotisstenos i Sverige har vi genom en enkätundersökning till samtliga landets karotisopererande centra kartlagt pre-, per- och postoperativ praxis vid karotiskirurgi. Målet är att inleda en process syftande till ökad nationell enhetlighet för en procedur som redan tillskrivs hög grad av standardisering.Material och metod Namn på de lokalt ansvariga vid de 22 centra i Sverige som bedriver karotiskirurgi erhölls från Swedvasc-registret. Under hösten 2009 utsändes elektroniskt en enkät till samtliga. Efter tre påminnelser erhöll vi svar från samtliga enheter (100 procents svarsfrekvens).Resultat Preoperativa rutiner Operationsindikationer och preoperativa rutiner framgår av Tabell I. Vid 11 (50 procent) av enheterna hålls regelbundna karotisronder med medianintervallet 7 (variationsvidd 7–28) dagar. Stenosgradering sker enligt carotis communis-metoden vid 8 (36 procent) opererande enheter, enligt ECST-metoden [11] vid 7 (32 procent) enheter och enligt NASCET-metoden [12] vid 5 (23 procent) enheter. Vid 1 klinik användes olika metoder, och 1 avstod från att svara. Antalet karotisendarterektomier årligen per opererande klinik var i median 40 (variationsvidd 18–135), och vid 8 centra utfördes även karotisstentning. Vid 6 (27 procent) centra opererades enbart symtomgivande karotisstenoser, medan 16 (73 procent) opererade även asymtomatiska. Alla sjukhus utom 2 strävar efter att operera så snart som möjligt även vid dokumenterad cerebral infarkt. Betablockad ges preoperativt vid 11 (50 procent) av opererande centra, medan en överväldigande majoritet (20; 91 procent) påbörjar statinbehandling redan preoperativt om patienten inte redan är behandlad (Figur 1). Rutinerna avseende preoperativ utsättning av läkemedlen varierar däremot mycket. Vid 9 (41 procent) kliniker sätts inga mediciner ut, förutom warfarin, medan 7 (32 procent) rutinmässigt gör uppehåll med klo­pi­dogrel. Inför operationen får patienterna rutinmässigt KAD vid 17 (77 procent) centra och antibiotikaprofylax, mestadels med kloxacillin, vid 14 (64 procent).Perioperativa rutiner Vid 15 (68 procent) av enheterna opereras i lokalanestesi. Bedövningen anläggs då oftast av anestesiolog och bara vid 1 klinik av opererande kirurg. Vid samtliga enheter tillämpas shuntanläggning selektivt, beroende på neurologiska bortfallssymtom, stumptryck eller flödesmätning. Heparin används rutinmässigt vid 10 (45 procent), och vid ytterligare 9 (41 procent) ges heparin vid shuntanvändning. Mediandosen av heparin är 4 500 E, och heparineffekten reverseras vid behov vid 11 (50 procent) centra. 10 (45 procent) sjukhus uppgav att användning av patch dominerade, medan man vid 4 (18 procent) sjukhus företrädesvis använder sig av direktsutur. Övriga enheter använder båda metoderna eller har inte svarat. Eversionsendarterektomi föredras vid 7 (32 procent) av klinikerna. Flödesmätning dominerar helt som metod för slutkontroll. Knappt hälften (9; 41 procent) utför ofta dräninläggning.Postoperativa rutiner Vid 17 (77 procent) centra vårdas patienten efter operationen på uppvakningsavdelning, medan 5 kliniker (23 procent) regelbundet placerar patienterna på IVA. Dextran 70 ges som trombosprofylax under i median 2 (variationsvidd 1–3) dygn vid 12 (55 procent) av sjukhusen, medan 10 (45 procent) ger lågmolekylärt heparin. På 1 enhet ges regelbundet steroidbehandling postoperativt. Patienterna skrivs ut efter en mediantid på 2,5 (variationsvidd 2–4) dagar efter operation och följs vid 15 (68 procent) centra regelbundet upp med duplexundersökning efter ca 4 veckor. Rutinmässig 1-årskontroll med duplex tillämpas vid 6 (27 procent) enheter, och vid ytterligare 3 (14 procent) duplexuppföljs patienter som vid 4-veckorskontrollen befunnits ha restenos. Vid 3 (14 procent) centra opereras rutinmässigt en kontralateral stenos >80 procent.

Sekundärprofylaktisk medicinsk behandling
Sekundärprofylaktisk medicinsk behandling (Figur 1) handläggs vid 13 (59 procent) opererande enheter, medan 7 (32 procent) förlitar sig på uppföljning vid neurologklinik och resterande 2 remitterar till internmedicinsk enhet. Acetylsalicylsyra (ASA) ges regelbundet postoperativt vid 20 (91 procent) centra, och vid 1 enhet kombineras preparatet rutinmässigt med klopidogrel. Vid 8 (36 procent) kliniker får patienten betablockad postoperativt; på 4 av dessa behandlas tills vidare. ACE-hämmning ges däremot inte regelbundet vid någon klinik. Nästan alla (19; 86 procent) uppger att man regelbundet kontrollerar blodtrycket inför utskrivning, men vid endast 16 enheter finns riktlinjer för vilken blodtrycksnivå som föranleder behandling eller remiss för bedömning angående sådan (median 150 mm Hg; variationsvidd 140–170/median 90 mm Hg; variationsvidd 90–100).
Vid 19 (86 procent) enheter ges patienten regelbundet statiner vid utskrivning, medan endast 1 enhet regelbundet kontrollerar lipidvärden. Blodsocker kontrolleras inför hemgång vid 2 enheter. Rökande patienter får allmänna råd om rökstopp, och 5 (23 procent) sjukhus erbjuder eller remitterar patienten till strukturerad rökavvänjning.

Diskussion
Baserat på antalet karotisorsakade TIA och stroke föreligger i Sverige ett årligt behov av ca 100 karotisingrepp per 100 000 invånare >64 år. Den årliga operationsfrekvensen är dock bara ca 50/100 000 invånare >64 år [13]. Det innebär att ca 300 inte får indicerad behandling och att 100 i onödan insjuknar i stroke. Dessutom finns stora regionala skillnader i operationsfrekvens [13]. I Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2009 [14] konstateras »att hälso- och sjukvården i vissa delar behöver utöka den karotiskirurgiska verksamheten«.

För att upprätthålla god effekt och låg komplikationsfre­kvens vid karotisoperation är det nödvändigt att optimera de pre-, per- och postoperativa rutinerna. Patientselektion, kir­urgisk teknik och adjuvant medicinsk behandling bör hållas på högsta möjliga nivå. Hos den hälft av karotisopererande svenska centra som inte har formaliserade karotisronder med kärlkirurg och neurolog eller strokemedicinare är det angeläget att säkerställa effektiva alternativrutiner för omhändertagande av potentiella kandidater för karotiskirurgi.
Eventuella köns- eller åldersrelaterade kriterier för patient­urval testades inte i enkäten. Däremot värderades rutinerna för patienter med asymtomatisk karotisstenos. Asymptomatic carotid atherosclerosis study (ACAS) [7] och Asymptomatic carotid surgery trial (ACST) [8] visade att operation även av asymtomatiska patienter reducerar risken för stroke; den relativa riskreduktion i ACST var kring 50 procent.

Trots att karotiskirurgi är en verksam metod även för primärprevention av stroke vid höggradig karotisstenos har det vetenskapliga underlaget för operation vid asymtomatisk stenos bedömts otillräckligt på 27 procent av de svenska karotisopererande klinikerna. Måhända förklaras detta av att inga signifikanta resultat kunde dokumenteras hos patienter över 75 år [8] och av att effekterna var större hos män än hos kvinnor [7, 8]. Dessutom måste ett större antal asymtomatiska stenoser opereras för att förhindra en stroke, ca 20–40 jämfört med 4–10 symtomatiska. Detta kan ge farhågor kring resursutnyttjandet, varför det är viktigt att framhålla att en svensk studie funnit kostnadseffektivitet vid operation även av asymtomatiska stenoser [15]. Att den gynnsamma effekt på strokeincidensen [9, 16, 17] av modern medicinering [10, 16, 17] vid asymtomatisk karotisstenos som visats i nyligen e-publicerade studier [16, 17] uppväger nyttoeffekten av kirurgi kan anföras för att avstå från kirurgi, men detta återstår att testa vetenskapligt.
Liksom sina europeiska kollegor [18] är svenska karotis­operatörer liberala med opereration under pågående behandling med ASA, medan vissa föredrar utsättning av klopidogrel inför ingreppet. De svenska siffrorna avseende rutinmässig medicinutsättning är dock numeriskt lägre än de europeiska [18].

Patchangioplastik, dvs förslutning av arteriotomin med en utvidgningslapp, tycks kunna minska frekvensen restenoser och postoperativ stroke på både kort och lång sikt [19]. Av denna anledning har utvecklingen alltmera gått i riktning mot rutinmässig patchning. Tekniken tillämpas nu vid knappt hälften av svenska karotisopererande kliniker. Eversionsend­­a­r­ter­ektomi som alternativ till patchangioplastik tillämpas vid 32 procent av svenska centra, vilket ytterligare reflekterar det oklara evidensläget avseende operationsteknik [20]. De få, små och mestadels retrospektiva jämförande studier som finns av de båda teknikerna har inte kunnat visa att eversionstekniken medför förbättringar i operationsresultaten med hänseende till stroke, men frekvensen restenoser synes vara lägre än med konventionell endarterektomi [20, 21].

Även det oklara evidensläget vad gäller generell eller lokal anestesi vid karotiskirurgi [20, 22] avspeglas i enkätresultaten. Ungefär hälften av svenska centra använder sig av endera metoden, vilket kan förklaras och motiveras utifrån resultaten av GALA-studien [22], där ingen skillnad i slutresultat eller komplikationer mellan anestesigrupperna rapporterades. Den enda skillnaden som noterades var att shuntanvändningen var lägre vid opereration i lokal anestesi (14 vs 43 procent).
Dextran 70 används som trombosprofylax betydligt oftare vid svenska karotisopererande centra än i övriga Europa [18], medan användning av dexametason, i syfte att minska riskerna för kranialnervsskada [23], inte slagit igenom i någon större utsträckning vare sig i Sverige eller Europa [18].
Den höga frekvensen av rutinmässig användning av antibiotika som infektionsprofylax är anmärkningsvärd mot bakgrund av låg infektionsrisk vid operation inom ett så cirkulatoriskt välförsörjt och infektionsokänsligt område som halsen. Den rutinmässiga användningen av KAD är svårförklarad mot bakgrund av den höga andelen opererade i lo­kal­anestesi. Kanske finns anledning att ompröva dessa åtgärder vid vissa centra.

Statinbehandling vid karotiskirurgi är vetenskapligt väldokumenterad såväl pre- och per- som postoperativt [24-27], och patienter med precerebral ateroskleros bör enligt riktlinjer [10] statinbehandlas även långsiktigt. Dessa riktlinjer har uppenbarligen slagit igenom på bred front. Sekundärprofylaktisk behandling med ASA ges i enlighet med vissa rekommendationer [4, 10, 28]. Däremot har nyare rekommendationer om kombination av ASA med dipyridamol alternativt behandling med klopidogrel efter stroke [29, 30] uppenbarligen inte haft större genomslag för patienter som genomgår karotiskirurgi.
Vissa centra tillämpar betablockerande behandling till alla patienter. Nyligen uppdaterade riktlinjer avseende betablockad vid kärlkirurgi [31] föreslår behandling av patienter med dokumenterad kardiell behandlingsindikation eller hög kardiell risk men bedömer behandlingsnyttan som osäker hos patienter utan kardiell sjukdom eller riskfaktorer. Nya specifika rekommendationer avseende karotiskirurgi tar inte ställning till betablockerande behandling generellt [4, 32], men i praktiken tillhör sannolikt en stor del av patienterna den grupp som bör behandlas, då cerebrovaskulär sjukdom i detta sammanhang anses som en kardiell riskfaktor [31].

Rekommendationerna om blockad av renin–angiotensinsystemet hos alla kärlsjuka patienter baserade på HOPE-studien [33] har däremot inte fått genomslag. Eventuella gynnsamma effekter av ACE-hämning efter karotiskirurgi har inte heller studerats vetenskapligt, och rekommendationer kan därför inte ges [4, 32]. Däremot finns rekommendationer avseende blodtrycksnivåer hos patienter med cerebrovaskulär sjukdom [34].
Vid tiden för enkätundersökningen förordades för denna grupp ett målblodtryck under 130/80 mm Hg, vilket dock senare reviderats till ett systoliskt blodtryck på 130–139 mm Hg [35]. Mot bakgrund av detta är det glädjande att man vid den stora majoriteten av opererande centra kontrollerar blodtrycket inför utskrivning, även om de trycknivåer som föranleder behandling, eller remiss för ställningstagande till sådan, måhända är något höga.

Över huvud taget är variationen stor avseende ansvaret för uppföljningen av den medicinska behandlingen. I vissa fall sker denna vid opererande enheter, medan andra centra anger att de varken kontrollerar lipider, blodtryck eller blodsocker utan i stället förlitar sig på att dessa riskfaktorer följs upp i samband med kontrollbesök hos neurolog. Huruvida läkemedelseffekter på laboratorieparametrar och blodtryck samt eventuella biverkningar och ordinationsföljsamhet (compliance) kontrolleras vid detta besök har vi inte studerat, men förhoppningsvis är så fallet. Kanske är kvaliteten på den adjuvanta sekundärpreventiva farmakologiska behandlingen efter kärlkirurgiska ingrepp en variabel som förtjänar att mer systematiskt registreras inom ramen för Swedvasc.

Konklusion
Sammanfattningsvis finns stora variationer avseende pre-, per- och postoperativa rutiner i samband med karotiskirurgi, vilket reflekterar att definitiv konsensus saknas på många punkter. Det finns behov av ökad enhetlighet för att standardisera proceduren ytterligare. Inte minst gäller det mätningen av stenosgrad, där de tre mätmetoderna fördelar sig på vardera en tredjedel av de opererande centra, vilket inte underlättar jämförelser av indikationsställning och resultat.
Glädjande nog förefaller adjuvant medicinsk behandling med trombocytaggregationshämmare och statiner ha slagit igenom närmast fullständigt för den aktuella patientgruppen, medan uppföljningen av medicineringen sannolikt behöver säkerställas bättre.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anders Gottsäter har deltagit i kliniska studier av blodtryckssänkande läkemedel samt haft avlönade föreläsnings- och konsultuppdrag åt AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Meyers Squibb, LEO Pharma, MSD, Novartis, Otsuska Pharma, Pfizer och Sanofi-Synthelabo.




Figur 1. Rutinmässig medicinering pre- (gröna staplar) och post­operativt (vinröda staplar) i samband med karotiskirurgi vid 22 karotisopererande svenska centra (procent). Avseende trombocytaggregationshämmare och ACE-hämmare saknas data om behandling preoperativt.