Pulstryck som markör för kardiovaskulär risk

Traditionellt har definitionen av hypertoni som en kardiovaskulär riskfaktor baserats på mätning av det uppmätta systo­liska blodtrycket och det slutdiastoliska blodtrycket via sfygmomanometri över a brachialis. Det systoliska och det diastoliska blodtrycket (Korotkoff 1 respektive 5) representerar dock bara de två ytterligheterna av den propagerade arteriella pulsvågen, och relationen mellan blodtryck och kardiovaskulär risk är komplex.
Under större delen av 1900-talet ansågs det diastoliska blodtrycket som bästa måttet på kardiovaskulär risk eftersom det var likställt med det motstånd som hjärtat skulle övervinna, medan förhöjningen av det systoliska blodtrycket i stor utsträckning tillmättes mindre betydelse eftersom det likställdes med hjärtats maximala kraft [1]. Dessutom kunde tidigare läkargenerationers alltför starka tilltro till det diastoliska blodtrycket delvis bero på betoningen av hypertonin som en riskfaktor bland unga och medelålders individer [2]. Efter hand som populationen under de senare decennierna åldrats, och det bevisats att det lönar sig att behandla hypertoni även hos äldre, har hypertoni blivit en viktig kardiovaskulär riskfaktor också bland medelålders och äldre.

Pulstryckets utveckling med åldern
För att bättre kunna förstå vad pulstryck egentligen är och vad det står för måste man beakta förändringar i blodtrycket med stigande ålder. Populationsstudier visar att det systoliska blodtrycket stiger från tonårstiden, medan det diastoliska trycket till att börja med stiger, sedan stagnerar i åldrarna 50–60 år för att därefter sjunka något igen [3]. Pulstrycket utgörs definitionsmässigt av skillnaden mellan det systoliska och det diastoliska blodtrycket. Därmed är det tydligt hur pulstrycket ökar då det diastoliska trycket övergår i den stagnerande fasen och att pulstrycket därefter stiger än mer när det diastoliska trycket börjar sjunka. Ökningen av både det systoliska och det diastoliska blodtrycket fram till 50–60 års ålder kan bäst förklaras av tilltagande perifer vaskulär resistens. Efter 60 års ålder kompletteras den perifera vaskulära resistensen successivt av central artärstelhet, som då blir den dominerande hemodynamiska faktorn hos både personer med normalt blodtryck och patienter med förhöjt blodtryck [4].

Patofysiologi
Patofysiologiskt kan sänkningen av det diastoliska blodtrycket i takt med ökad central artärstelhet förklaras av att en större andel av hjärtats slagvolym förskjuts perifert i kroppen; sämre elastisk tillbakagång av pulsvågen och mindre blod i
aorta i diastolefasen bidrar till lägre diastoliskt blodtryck. Hos yngre vuxna återkommer de reflekte­rade pulsvågorna till den ascenderande aorta i dia-­
stole och tjänar till att höja det diastoliska trycket och därmed förstärka kranskärlsperfusionen [5]. Hos yngre personer ses oftare en så kallad tryckamplifikation (ett normalt fenomen) av det ökande systoliska blod-
trycket från aorta till a brachialis på grund av interaktion melan propagerad tryckvåg och senare reflektion av densamma än hos äldre personer [5]. Senare i livet, när kärlen med tilltagande ålder blir stela, kommer en större reflekterad pulsvåg tillbaka tidigare till den ascenderande aorta i sensystolisk fas. Denna pulsvåg kommer därmed att förstärka det centrala systoliska blodtrycket och förminska tryckamplifikationen [6].

Pulstryck och organskada
Pulstrycket är således en markör för central kärlstelhet i aorta och windkesselkärl, där kärlstelheten är den kardiovaskulära riskfaktorn som medverkar till störningar av hjärtats funktion och skador på hjärtats myokard (Fakta 1). Ökad tryckvågsbelastning i aorta främjar väggstress i vänsterkammaren och utvecklingen av vänsterkammarhypertrofi och försämrar relaxationen, vilket sätter ned kranskärlsflödesreserven och kan leda till diastolisk dysfunktion. Dessutom kan den ökade pulsvågsbelastningen leda till endoteldysfunktion, och därmed ökad benägenhet för koronar ateroskleros och ruptur av aterosklerotiska plack. Ökad kärlstelhet och ökat pulstryck bidrar också till extra- och intrakraniell artärremodellering, ökar väggtjockleken i a carotis och bidrar till utvecklingen av stenoser och plack, liksom till sannolikheten för plackrupturer och förekomst av cerebrala vitsubstansförändringar [7].
Ökad kardiovaskulär risk
Populationsundersökningar har visat att mätning av pulstryck kan vara av värde för att förutse risk för kardiovaskulära händelser. I en undersökning från en Framinghamkohort fann man att risken för kranskärlssjukdom var inverst associerad med diastoliskt blodtryck vid alla nivåer av systoliskt blodtryck över 120 mm Hg, vilket antyder att puls­trycket utgjorde en viktig komponent av risken [8]. Pulstrycket har också visats kunna predicera kardiovaskulär risk när det systoliska blodtrycket är normalt eller lågt, orsakat av ventrikulär dysfunktion (så kallat omvänt samband, på engelska reverse causation) [9]. I närvaro av komprometterad myokardiefunktion sjunker det diastoliska blodtrycket mer än det systoliska, så att ökningen av pulstrycket snarare än det sjunkande systoliska blodtrycket blir den starkare prediktorn.
I The Framingham heart study undersöktes förhållandet mellan blodtryck och risken att insjukna i koronar hjärtsjukdom som en funktion av ålder. Från 20 års ålder upp till 79 år fann man ett kontinuerligt skifte från diastoliskt till systoliskt blodtryck, och slutligen till pulstryck, som prediktor av koronar hjärtsjukdom [10]. Dessutom har pulstryckets nytta i fråga om att predicera risk också visats via konventionell [11] och intraarteriell 24-timmars blodtrycksmätning [12].
Den kliniska nyttan av kombinerade blodtryckskomponen­ter har också jämförts med nyttan av enskilda mått. I en uppföljningsstudie till populationsstudien av amerikanska medelålders män, MRFIT (Multiple risk factor intervention trial), fann man att kardiovaskulär riskvärdering förbättrades om både systoliskt och diastoliskt blodtryck användes jämfört med användning av systoliskt, diastoliskt eller pulstryck separat [13]. Nyligen har även konstaterats att pulstryck tillsammans med medelartärblodtryck och systoliskt tillsammans med diastoliskt blodtryck var överlägsna de enskilda komponenterna [14]. Den förstnämnda kombinationen ansågs medföra en bättre insikt vad gäller hemodynamiska aspekter av artärstelhet.
Undersökningar tyder också på att pulstrycket kan predicera nyttan av insatt trycksänkande behandling. I en metaanalys baserad på interventionsstudier hos äldre patienter med isolerad systolisk hypertoni kunde man notera att färre patienter behövde behandlas för att förebygga kardiovaskulär död om pulstrycket var 90 mm Hg eller högre [15]. Med andra ord, man behövde behandla färre med högt pulstryck för att få ut samma vinst som då man behandlade fler med lägre puls­tryck. Detta bekräftades ytterligare i samband med LIFE-studien när man jämförde utfallet mellan patienter med isolerad systolisk hypertoni och kombinerad hypertoni [16]. I en svensk studie som nyligen publicerats fann man att ökat puls­tryck är en stark oberoende riskprediktor för kardiovaskulär sjukdom hos patienter med typ 2-diabetes, och att en sänkning av pulstrycket kan åstadkomma en riskreduktion [17].

Ökad artärstelhet och pulsvågshastighet i relation till risk
Det är allmänt accepterat att aortastelhet, mätt som pulsvågshastighet (pulse wave velocity; PWV), är ett intermediärt effektmått för att skatta risken för kardiovaskulära händelser. Aortastelheten uppvisar ett oberoende prediktivt värde för mortalitet (alla orsaker samt kardiovaskulära), letala och icke-letala koronara händelser samt letala slaganfall hos patienter med okomplicerad primär hypertoni [18, 19], typ 2-dia­betes [20], njursjukdom [21], gamla [22] såväl som i den allmänna befolkningen [23]. Det har i dessa sammanhang även visats att aortastelhet har ett bättre prediktivt värde än övriga jämförbara riskfaktorer [24]. Centralt augmentationsindex (AIx) eller pulstryck, mätt med tonometri över a carotis eller beräknat från tonometrimätning över a radialis, är båda oberoende prediktorer för mortalitet (alla orsaker) hos njurpatienter [25]. Detsamma gäller för kardiovaskulära händelser hos patienter som genomgår perkutan koronarintervention (PCI) [26] och hos de hypertensiva patienterna i CAFE-studien [27], en substudie till ­ASCOT-studien [28].
Artärstelhet, AIx och centralt pulstryck kan reduceras icke-farmakologiskt med hjälp av ökad fysisk aktivitet och kostomläggning (saltfattig diet, ett moderat alkoholintag, mörk choklad, vitlök, fiskolja och viktnedgång) [29]. Artärstelhet kan reduceras av hypertoniläkemedel; medelblodtrycket sänks vilket i sin tur reducerar belastningen på den arteriella kärlväggen. Centralt pulstryck och AIx kan reduceras genom vasodilatation, som leder till nedsatta pulsvågsreflexioner. Dessa effekter har visats i skiftande grad för diuretika, betablockerare, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare (ARB), kalciumflödeshämmare, centralt verkande substanser, perifera vaso­dilatatorer och alfablockerare [29].

Fördel med att skatta pulstrycket för riskpatient
En viktig fördel med mätning av pulstryck är att man får ett indirekt indicium på om målorganskada föreligger i form av ökad artärstelhet. Detta har stor betydelse kliniskt för att förbättra skattningen av total kardiovaskulär risk hos enskilda patienter med förhöjt blodtryck, till exempel vid ökad familjär sjukdomsrisk. Eftersom central artärstelhet etableras tidigt kan en bedömning ge en värdefull bild av kardiovaskulär risk till och med innan förhöjt blodtryck hunnit utvecklas, och långt före uppkomsten av kardiovaskulära komplikationer. Mätningen kan utgöra skillnaden mellan om patienten hänförs till en moderat riskgrupp eller till en hög riskgrupp. Det bästa man kan göra i nuläget om man värderar en patient som är medelålders eller äldre och inte har tillgång till utrustning som mäter PWV eller AIx är att fastställa det systoliska blodtrycket och sedan justera risken uppåt om man samtidigt finner påtagligt lågt diastoliskt blodtryck och därigenom ett ökat pulstryck.
Det finns fortfarande flera oklarheter runt pulstryckets betydelse. Det föreligger en stark samvariation mellan systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck och pulstryck. Detta förhållande behöver klarläggas bättre. En annan fundering gäller frågan om en reduktion av artärstelheten är önskvärd som ett terapeutiskt mål i termer av prevention med avseende på hårda effektmått som morbiditet och mortalitet, speciellt vad angår lågriskgrupper efter traditionell riskskattning. En ytterligare fundering är om en strategi som motverkar artärstelhet skulle vara lika effektiv som den behandling vi har i dag [24].
Det saknas interventionsstudier som bygger på ett urval av personer med förhöjt pulstryck, men studier som till exempel Syst-Eur och SHEP (Systolic hypertension in elderly program) har undersökt personer med isolerad systolisk hypertoni. Syst-Eur påbörjades för att undersöka effekten av blodtryckssänkning hos äldre individer (> 60 år) med isolerad systolisk hypertoni. Studien visade att aktiv behandling av isolerad systolisk hypertoni jämfört med placebo gav en reduktion av insjuknandet i stroke och risken för att få hjärtinfarkt [30]. I SHEP fann man vid aktiv terapi en reduktion av sjuklighet i stroke och kranskärlssjukdom jämfört med placebo [31].
Många patienter uppvisar tecken till ett tidigt vaskulärt åldrande [32-34]. Vaskulärt åldrande kan förstås som den del av pulstrycket (artärstelheten) som inte kan förklaras av konventionella riskfaktorer i kombination med medelartärblodtrycket. Dessa löper en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och skulle kunna identifieras med hjälp av ett ökat pulstryck, framför allt i primärvården. Att det är viktigt med tidig upptäckt av sjukdom och behandling kan också uppskattas då det kan få ekonomiska konsekvenser. I en nyligen publicerad populationsbaserad kohortstudie från Sverige visades att unga vuxna som har moderat till svår hypertoni har ökad risk att få förtidspension senare i livet på grund av kar­diovaskulär sjukdom [35].

Sammanfattning
Sammanfattningsvis finns det nu belägg för att ökat pulstryck är en viktig markör dels för ökad artärstelhet, dels för en ökad kardiovaskulär risk, och att markören är användbar framför allt hos individer där mer traditionella riskskattningar inte är tillräckligt detaljerade. Ännu saknas interventionsstudier som bygger på selektion av individer med förhöjt pulstryck, men flera studier har rekryterat patienter med isolerad systolisk hypertoni, som är en variation på samma tema.
Dessa studier har visat god nytta av reduktion av isolerad systolisk hypertoni. Ökad forskning kring determinanter för stegring av pulstryck över tid, bland annat glukos och lipider [36], kan belysa mekanismer som är aktiva i processen som leder fram till det vaskulära åldrandet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.