Kolorektal cancer är, efter bröst- och prostatacancer, den näst vanligaste cancerformen hos såväl män som kvinnor i Sverige. Cirka 5 700 nya fall diagnostiseras årligen, varav rektalcancer svarar för cirka en tredjedel; år 2007 diagnostiserades 1 988 nya fall i Sverige. Sjukdomen drabbar framför allt äldre, medianåldern vid diagnos är 70 år, och män drabbas oftare än kvinnor.
De vanligaste symtomen på rektalcancer är blödning från tarmen, slem i avföringen och ändrade avföringsvanor. Kolon­ileus kan utvecklas om tumören är strikturerande. Smärta är ofta ett sent tecken och förekommer om tumören växer över på nerver eller om den växer nära analkanalen. Hos kvinnor kan vaginala blödningar ses om tumören växer in i vagina.
Alla patienter med rektal blödning och/eller ändrade avföringsvanor ska undersökas med rektal palpation och prokto- och rektoskopi. Det förekommer fortfarande att patienter får behandling för »blödande hemorrojder« utan adekvat undersökning och att en rektalcancer upptäcks efter en kortare eller längre tids fördröjning.
Under de senaste 15 åren har behandlingsresultaten vid rektalcancer förbättrats påtagligt, framför allt minskad risk för lokala recidiv men även avseende överlevnad. De viktigaste orsakerna till detta är att fler patienter får preoperativ strålbehandling och att den kirurgiska tekniken förbättrats genom införandet av en ny operationsmetod, total mesorektal excision (TME), i början av 1990-talet [1]. Fram till dess var det inte ovanligt att 25–30 procent av patienterna fick lokala recidiv, även efter till synes radikal kirurgi. Med hjälp av förbättrad behandling och införandet av ett nationellt kvalitetsregister för rektalcancer kan man i dag visa att färre än 10 procent av patienterna i Sverige får lokalt recidiv [2].
Trots att behandlingsresultaten förbättrats, finns det fortfarande patienter med rektalcancer som är mycket svårbehandlade; det gäller de 10–15 procent av patienterna som har lokalt avancerad cancer. Med lokalt avancerad primär rektalcancer menas att tumören har vuxit igenom tarmväggen, omgivande fettvävnad och den mesorektala fascian och över på omgivande organ i lilla bäckenet. För att bota dessa patienter krävs ett multidisciplinärt omhändertagande och ofta extensiv kirurgi.
Vår målsättning med denna artikel är att beskriva en optimal handläggning av patienter med lokalt avancerad primär rektalcancer och att argumentera för att behandlingen bör koncentreras till ett fåtal centrum i Sverige.

Utredning
Syftet med den preoperativa utredningen (Figur 1) är att verifiera förekomst av cancer i rektum och att kartlägga den lokala tumörväxten, att hitta eventuella synkrona tumörer i kolon och att värdera förekomst av fjärrmetastaser. Hos alla patienter ska även vävnadsprov tas i samband med rektoskopi för att få morfologisk diagnos. Tumörer nära anus kan vara skivepitelcancer och ska behandlas annorlunda än adenokarcinom.
Den lokala tumörväxten ska utredas med magnetresonans­tomografi (MRT) för att kartlägga tumörens utbredning, eventuell växt ut i mesorektum och växt mot angrän­sande organ i lilla bäckenet. Särskilt viktigt är att värdera den s k cirkumferenta marginalen (CRM). Eftersom den kirurgiska dissektionen görs i lucker bindväv utanför mesorektum, blir CRM identisk med den mesorektala fascian vid normal TME-kirurgi (Figur 2). Om tumören växer mycket nära CRM ökar risken för lokala recidiv, och hos dessa patienter är enbart TME-operation inte tillräcklig, mer om detta nedan. Vid MRT-undersökningen bedöms även förekomst av misstänkta lymkörtelmetastaser och tumörväxt i blodkärl i mesorektum.
Ultraljudsundersökning av rektum används som komplement till MRT vid vissa frågeställningar, såsom tumörens djupväxt i själva tarmväggen, men kan inte ersätta MRT.
Förekomst av synkrona tumörer i kolon ska helst utredas med koloskopi. Om detta av något skäl inte kan göras, kan kolografi med datortomografi (DT-kolografi) vara ett alternativ. Vid strikturerande tumörer där patienten inte kan laxeras måste koloskopi göras intra- eller postoperativt.
Eventuell förekomst av fjärrmetastaser måste också värderas före behandling. Tidigare användes lungröntgen och ­ultraljudsundersökning av buk ofta i denna utredning. Med modern datortomografiteknik görs undersökning av hela kroppen snabbt och med hög precision, varför vi i dag rekommenderar datortomografiundersökning av torax/buk vid utredning av rektalcancer.
I vissa fall kan utredningen behöva kompletteras med and­ra undersökningar, exempelvis görs konstrastförstärkt ultraljudsundersökning av lever vid misstanke om levermetastaser. Positronemissionstomografi i kombination med DT (PET-DT) görs allt oftare vid oklara förändringar i buk, bäcken eller lunga hos patienter där eventuell förekomst av metastaser kommer att ändra behandlingsstrategi. Extensiv kirurgi är i allmänhet inte meningsfull om patienten har multipla metastaser.

Behandling
Efter adekvat utredning ska alla patienter diskuteras vid multidisciplinär terapikonferens, med deltagande av radiolog, kir­urg, patolog och onkolog, där utredningsfynd diskuteras i relation till kliniska fynd och beslut tas om behandlingsrekommendationer. Såväl den preoperativa utredningen som behandlingskonferensen är viktiga för att optimera behandlingen, särskilt vid lokalt avancerad rektalcancer.
I en retrospektiv studie av 303 patienter med lokalt avancerad rektalcancer behandlade i Stockholm 1995–2004 analyserade vi om patienterna fått adekvat utredning och om de diskuterats vid en multidisciplinär terapikonferens. Patienterna delades in i tre grupper: patienterna i grupp 1 var väl utredda både gällande lokalt tumörstatus och metastasering samt hade diskuterats vid behandlingskonferens, i grupp 2 var patienterna väl radiologiskt utredda men inte diskuterade vid konferens och i grupp 3 hade de inte genomgått adekvat preoperativ utredning.
Studien visade att en större andel av de patienter som utretts ordentligt fick preoperativ strålbehandling och/eller neoadjuvant cyto­statikabehandling och att de oftare genomgick en potentiellt kurativ operation än de patienter som inte utretts adekvat. Detta ledde till ökad lokal tumörkontroll och förbättrad överlevnad. Tillägg av diskussion på multidisciplinär terapikonferens ledde till ännu större andel kurativ kirurgi och lokal kontroll, men någon säker påverkan på överlevnaden kunde inte visas (Figur 3).
En brittisk studie visade att införandet av multidisciplinära terapikonferenser efter utredning med högkvalitativ MRT minskade risken för tumör­involverad cirkumferent mar­ginal i operationspreparaten: från 16 procent till 1 procent. Dessutom blev selektionen av patienter till kir­urgi bättre i och med att man kunde avstå från operation om möjligheten till kurativ kirurgi var mycket liten [3].

Preoperativ behandling. Rektalcancer är strålkänslig, och ett flertal studier har visat lägre lokalrecidivfrekvens efter preoperativ strålning [4, 5]. En kombinationsbehandling av radiokemoterapi ska om möjligt alltid ges till patienter med lokalt avancerad rektalcancer, eftersom tillägg av neoadjuvant cellgiftsbehandling kan ge ytterligare tumörregress och fibrosbildning, vilket leder till förbättring av tumörstadium, som kan underlätta den kirurgiska resektionen. Oftast får patienten strål­ning och cellgifter under fem veckor, och därefter följer kirurgi cirka sex till åtta veckor senare för att stråleffekten på tumören ska ha lett till tumörsönderfall. Strålningen kan dock skada frisk vävnad, vilket begränsar den maximala dos av strålning som kan ges. Till äldre och multisjuka patienter kan man även överväga kortvarig strålbehandling 5 × 5 Gy och 6–8 veckors väntan. Denna behandling ger en högre stråldos på kortare tid och är sannolikt mindre hjärttoxisk [6].

Kirurgi. Efter avslutad radiokemoterapi planeras det kirurgiska ingreppet, som innebär en utvidgad resektion av rektum medtagande alla vävnader och organ i lilla bäckenet på vilka tumören växer över. Detta innebär en omfattande operation, där ofta urinblåsa och prostata hos män samt gynekologiska organ hos kvinnan kan behövas tas bort en bloc med rektum (Figur 4). I vissa fall måste bäckenbotten eller en del av sakrum eller bäckenväggen med uretär och blodkärl tas bort och i enstaka fall iliaca communis- eller iliaca externa-kärl.
Ibland har intraoperativ strålbehandling givits lokalt mot tumörområdet under operationen, speciellt om den cirkumferenta marginalen är snäv eller misstänkt involverad av tumör. Inga randomiserade studier av intraoperativ strålbehandling finns publicerade utan endast serier från enskilda centrum, med varierande resultat avseende lokal kontroll och överlevnad. I dag använder vi i stället postoperativ precisionsstrålning mot område med snäv marginal mot tumörområdet.
Efter det att preparatet avlägsnats följer rekonstruktion av tarm, urinvägar, eventuellt blodkärl och bäckenbotten. För rekonstruktion av tar­men kan en direkt anastomos göras om tumören är högt eller medelhögt belägen. Ofta får då patienten även en tillfällig avlastande loop-ileostomi för att minska risken för anastomosläckage. Vid låga tumörer nära anus tas även bäckenbotten med i preparatet, och patienten får en permanent kolostomi. Om urinblåsan tagits bort, görs rekonstruktion av urinvägarna med hjälp av ett tunntarmssegment dit uretärerna kopplas och som sedan läggs ut som en stomi (Figur 5).
Om hela bäckenbotten avlägsnas blir defekten i perineum så stor att någon form av sårtäckning med hud- och muskellambå i allmänhet krävs. På Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm använder vi musculus gluteus maximus för täckning av större defekter. Man kan använda ensidig eller dubbelsidig lambå, beroende på defektens storlek (Figur 6). För mindre, perineala defekter använder vi nu ofta Permacol. Alternativ till gluteus maximus-lambå är att använda musculus rectus abdominis eller musculus gracilis.
Den extensiva kirurgi som krävs för optimal behandling av lokalt avancerad rektalcancer är således multidisciplinär och kräver medverkan av kolorektal kirurg, urolog, plastikkirurg och ibland kärlkirurg och ortoped. För att detta kirurgiska team ska fungera krävs regelbundet samarbete och följaktligen stora patientvolymer.

Postoperativ behandling
Om tumören har spritt sig till lokala lymfkörtlar ges patienten ofta adjuvant cytostatikabehandling inom ramen för någon studie, eftersom effekten av adjuvant cytostatikabehandling inte är säkerställd vid rektalcancer utan visad endast vid koloncancer.

Resultat
Tumörkontroll och överlevnad vid behandling av lokalt avancerad rektalcancer är helt beroende av kirurgisk radikalitet. Om histopatologisk undersökning visar att resektionsmarginalerna i preparatet är fria från tumör, och tumören således är komplett avlägsnad (s k R0-resektion), är femårsöverlevnaden 50–60 procent och lokal tumörkontroll 60–80 procent [7-9]. Om det däremot finns tumörväxt i resektionsmarginalen (R1-resektion) eller om tumör kvarlämnats (R2-resektion) är överlevnaden mycket låg.
En adekvat utförd, dvs extensiv och ofta multidisciplinär, operation är således helt avgörande för möjligheten till bot. Därför måste patienter med lokalt avancerad rektalcancer behandlas på specialiserade centrum med väl uppbyggd multidisciplinär vårdkedja.
Det som ovan sagts om lokalt avancerad primär rektalcancer gäller även för lokala recidiv. Cirka 50 procent av de patienter som får ett lokalt recidiv har inga fjärrmetastaser, vilket gör att det är viktigt att upptäcka recidivet för att behandla det kirurgiskt. I en studie av 2 318 patienter opererade för primär rektalcancer i Stockholm mellan 1995 och 2003, uppföljda till och med 2004, utvecklade 141 (6 procent) ett lokalt recidiv. Den enda möjligheten till bot för dessa patienter var radikal kirurgi. Drygt hälften (57 procent) av dem som genomgick radikal kirurgi överlevde fem år, medan ingen patient som opererades icke-radikalt eller fick annan behandling levde efter fem år (Figur 7) [10].

Komplikationer. Kirurgi och strålbehandling vid lokalt avan­cerad rektalcancer leder ofta till komplikationer som kan vara övergående men som i många fall kan innebära permanenta besvär. När tumören växer över på nerver i bäckenet och dessa resekeras leder detta till funktionsbortfall, som miktionsbesvär och sexuell dysfunktion. Mer än en tredjedel av patienterna får kvarvarande smärtor [11-13]. Ökad risk för sekundära tumörer efter strålbehandling för rektalcancer har också rapporterats [14].

Livskvalitet. Den extensiva kirurgin ger förbättrad överlevnad, men dess komplikationer påverkar också livskvaliteten. Vid en mätning av livskvalitet bland patienter som opererats för lokalt avancerad rektalcancer och lokalrecidiv på Karo­lins­ka universitetssjukhuset 1991–2003 var global livskvalitet, rollfunktion, fysisk funktion och social funktion lägre efter operation av avancerad rektalcancer. De uppgav även hög­re grad av smärta och trötthet än patienter opererade för en primärt resekabel rektalcancer. Detta är viktigt att informera och förmedla till patienter och anhöriga inför kirurgi och för att kunna planera adekvat postoperativt stöd [15].

Sammanfattning
Patienter med lokalt avancerad primär rektalcancer och lokala recidiv av rektalcancer kan botas, men detta kräver ett multidisciplinärt omhändertagande: adekvat preoperativ tumörutredning, preoperativ cytostatika- och strålbehandling, extensiv radikal kirurgi och slutligen eventuell efterföljande cellgiftsbehandling. Detta är en krävande behandling som påverkar patienternas livskvalitet. En vårdkedja innefattande kontaktsjuksköterska, kolorektal kirurg, radiolog, patolog och onkolog måste vara väl etablerad, och tillgång till multidisciplinärt kirurgiskt team måste finnas. Därför måste omhändertagandet av dessa patienter centraliseras till specialiserade centrum med hög kompetens och vana.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1a. Utredning av lokalt avancerad rektalcancer. MRT-undersökning visar lokal tumörutbredning i lilla bäckenet.



Figur 1b. Datortomografiundersökning av torax–buk visar fjärrmetastaser.



Figur 1c. Koloskopi visar synkrona tumörer.



Figur 2. Den cirkumferenta marginalen är identisk med den mesorektala fascian vid rektalcancer begränsad till växt inom den mesorektala fascian. Hos denna patient är marginalen hotad (gula pilar); mesorektala fascian är markerad med vita pilar.



Figur 3. Överlevnad i förhållande till den preoperativa utredningen och diskussion på multidisciplinär terapikonferens (N?=?303; P?=?0,003).



Figur 4. En bloc-resektion av rektum med pros­tata och urinblåsa.



Figur 5. Konstruktion av Brickerblåsa.



Figur 6a-c. Gluteal lambå, där musculus gluteus maximus används för sårtäckning.



Figur 6b.



Figur 6c.



Figur 7. Överlevnad efter kirurgi; figuren visar behandling av lokalrecidiv i Stockholm 1995–2003 (N?=?156).