Bisfosfonatbehandling minskar benresorption och är i dag förstahandsval vid behandling av postmenopausal osteoporos. Effekt och säkerhet har dokumenterats i studier med upp till 10 års uppföljning [1]. Benbiopsier från patienter som behandlats med alendronat under flera år visar minskad benomsättning, som tolkats som adynamisk benvävnad [2]. Som ett resultat av den försämrade osteoklast-/osteoblastaktiviteten minskar reparationen av mikrofrakturer, och sprödheten i benvävnaden ökar [3].
Under senare år har det rapporterats uppkomst av femurfraktur efter behandling med bisfosfonater [4-6]. Vanligen gäller det äldre kvinnor, som efter flerårig bisfosfonatbehandling ådrar sig en femurfraktur subtrokantärt efter lindrigt trauma. Många av kvinnorna har haft en tids ljumsksmärtor och lårvärk bilateralt [7].

Fallbeskrivning
En 66-årig kvinna hade behandlats för reumatisk polymyalgi med prednisolon i tiotalet år. Sex år före den nu aktuella händelsen konstaterades en manifest osteoporos, och hon behandlades därefter med alendronat 70 mg/vecka. Efter ett mindre fall i samma plan ådrog hon sig en subtrokantär femurfraktur.
Kvinnan opererades med en lång gammaspik. Den typiska tvära frakturtypen med kortikal förtjockning lateralt framgick av röntgenbilderna (Figur 1 och 2).

Behandling av bisfosfonatassocierad femurfraktur
En subtrokantär femurfraktur hos bisfosfonatbehandlade kvinnor behandlas lämpligast med märgspikning. Vår rutin är att sätta ut bisfosfonater efter operation men fortsätta med kalcium- och D-vitaminsupplementering.
Om bentätheten vid DEXA-mätning (dual X-ray absorptiometry) påvisar signifikant osteoporos (T-poäng <–2,5), bör behandling med teriparatid övervägas för att stimulera skelettet till ökad benomsättning [8]. Hos patienter med T-poäng >–2,5 kan bisfosfonater sättas ut. En årlig DEXA-mätning kan användas som beslutsstöd för eventuell återinsättning av behandling.

Ovanliga frakturer
Atypiska femurfrakturer hos bisfosfonatbehandlade kvinnor är ovanliga, och risken har beräknats till 1–2 fall per 10 000 patientår [9]. Eftersom osteoporosbehandling med bisfosfonater är mycket framgångsrik med NNT (number needed to treat) 10 (dvs behandling av 10 000 individer minskar antalet fragilitetsfrakturer med 1 000), framgår att nyttan med behandlingen vida överstiger risken [10]. (OBS! Texten rättad 19 oktober 2010.)

Ljumsk- eller lårsmärta – en varningssignal
Den ovanliga lokalisationen av subtrokantär femurfraktur med tvärt förlopp uppkommer hos patienter som behandlats med bisfosfonat längre än 3–5 år. Eftersom smärtor kan föregå manifest fraktur, bör röntgen tas vid ljumsk- eller lårsmärtor hos bisfosfonatbehandlade kvinnor. Om kortikal benförtjockning påvisas eller vid manifest fraktur bör bisfosfonatbehandling avslutas.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Sedan artikeln skrevs har American Society for Bone and Mineral Research task force rekommenderat uppmärksamhet vid långtidsbehandling med bisfosfonater där symtom på utmattningsfraktur kan vara svårbedömd på grund av bilaterala symtom (). FDA överväger nu att ändra sina rekommendationer ().


Figur 1. Subtrokantär femurfraktur med typisk bild av kortikal förtjockning och medial spetsighet, »spiking«.



Figur 2. Den kortikala förtjockningen lateralt syns tydligt efter fixering med en lång gammaspik.