Redan på medeltiden användes inokulation mot smittkoppor, variolisering, i både Afrika och Asien. Jenners studier av vaccination ägde rum på 1700-talet. Endast kort tid efter det att bakteriers etiologiska roll upptäckts startades försök att framställa vacciner mot kikhosta och pneumokockinfektion [1]. Det i dag äldsta (1921) vaccinet i bruk är Bacille Calmette–Guérin (BCG), som fortfarande är det som ges till flest människor. Under 1950-talet infördes i vårt land vaccination mot difteri, stelkramp och kikhosta (DTP) samt mot polio. Under 1980-talet tillkom vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR). Med konjugatvacciner kunde man även hos spädbarn få effekt mot invasiva bakterier med polysackaridkapsel; 1993 infördes sådana vacciner mot Haemophilus influenzae-infektion och 2009 (i Stockholm 2007) mot pneumokockinfektion. Under senare år har vacciner mot rotavirusinfektioner och vattkoppor lanserats. De ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet i många länder men inte i Sverige.
Vi har tidigare i Läkartidningen diskuterat nya vacciner och respektive sjukdomars förekomst i befolkningen [2-5]. I denna artikel vill vi presentera bördan av allvarliga, här definierat som sjukhusvårdskrävande, fall av samtliga infektioner som går att vaccinera mot.

Metod
Vårt sjukhus upptagningsområde omfattar 220 000 barn <18 år, 11 procent av Sveriges barn. För perioden 1 juli 2003 till och med 30 juni 2008 har vi dels via vårt eget diagnosregister, dels via diagnosverifikationer på mikrobiologiska laboratoriet identifierat alla vårdtillfällen för infektioner av de agens som anges i Tabell I och II. För majoriteten av sjukdomstillstånden har mikrobiologiskt verifierad diagnos krävts. Klinisk diagnos har dock accepterats för vattkoppor och tuberkulos. Vi redovisar dels totalantalet fall inklusive dem som remitterats för intensivvård (Tabell I), dels populationsbaserad statistik baserad på patienter från eget upptagningsområde (Tabell II). Vaccinerna mot de studerade sjukdomarna är de som ingår i det allmänna programmet, de som ges till riskbarn (influensa, vattkoppor, tuberkulos, hepatit B), resevacciner (hepatit A, tyfoidfeber, meningokockinfektion) och vacciner som erbjuds mot betalning (rotavirusinfektion, fästingburen encefalit (TBE)). I Tabell III visas vilka laboratorieanalyser som användes för diagnostik under de fem åren. Vi har inte kunskap om huruvida de insjuknade varit vaccinerade mot respektive sjukdo­m.Resultat I Tabell I visas det antal barn som årligen vårdats vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Solna. Vi har valt att bryta åren 1 juli, då många infektionssjukdomar (dock inte TBE) har en topp under vinterhalvåret. Relativt stora årliga variationer förekom. I Tabell II visas populationsbaserade frekvenser för sjukhusets upptagningsområde.Diskussion Vi ger här en uppskattning av barns behov av sjukhusvård för sjukdomar som går att förebygga med aktiv immunisering. För diagnos har vi krävt kliniska symtom och att sjukdomen verifierats mikrobiologiskt (huvudsakligen, med undantag av vattkoppor och cirka hälften av tuberkulosfallen). Med dessa diagnoskriterier har vi fått en minimifrekvens, eftersom prov inte tas på alla barn med tanke på specifik etiologi. Kvaliteten på en studie som denna är helt beroende av att man misstänker och tar rätt prov för att verifiera den misstänkta infektionen. Det ställs höga krav på diagnostik av infektioner som man försöker förebygga med vaccination. Vaccingenombrott är svåra att utreda serologiskt eftersom en vaccinerad individ redan har IgG-antikroppar eller (ibland) positivt tuberkulinprov. Reinfektion med andra stammar eller typer av samma art kan leda till snabbare och högre produktion av IgG samt låg eller ingen IgM-produktion. IgM-test har ofta otillräcklig specificitet. I sådana fall krävs det akut- och konvalescentprov för att kunna påvisa signifikant IgG-stegring. I den akuta situationen är det alltid viktigt att försöka få provmaterial från infektionsfokus för direktpåvisning av agens. Vi har valt att studera en femårsperiod för att undvika den övertolkning av årsvariationer som riskeras när kortare perioder väljs.Stelkramp, difteri, polio och kikhosta När det gäller sjukdomar relaterade till vårt äldsta (1953) vaccinationsprogram, som fortfarande erbjuds alla på BVC, hade vi som väntat inga fall av vare sig stelkramp, difteri eller polio. Varje år sjukhusvårdas däremot flera (0,6/1 000) spädbarn med kikhosta, alla så unga att de inte hunnit bli vaccinerade alls eller fått bara en dos. Man har diskuterat att ge skydd redan från födelsen genom att vaccinera gravida, vilket skulle ge en passiv immunisering av fostret, eller vaccinera barnen redan på BB eller öka flockimmuniteten med förnyelsevaccinationer av tonåringar och äldre [6].Mässling, påssjuka och röda hund Då MPR-vaccinet infördes i västvärlden sjönk incidensen av de tre sjukdomarna dramatiskt. Tyvärr inträffar regelbundet utbrott av mässling och påssjuka, och vi har också påmints om att kongenitalt rubellasyndrom är orsaken till vaccination mot röda hund då ett antal fall inträffade i Holland och Kanada i grupper med låg vaccintäckning [7]. Enstaka fall av påssjuka diagnostiserades hos oss med IgM-stegring. Utbrott i England och USA har visat att diagnostiken av genombrottsinfektioner är svår då man inte alltid får sådan IgM-stegring. Utbrotten har lett till en diskussion om huruvida ytterligare en förnyelsedos behöver ges i dessa länder [8]. En orsak till att vaccinet mot påssjuka inte är lika effektivt är de många genotyperna, som inte ger fullständig korsimmunitet mot varandra och mot vaccinstammen (genotyp A). I våra fyra mässlingsfall var alla smittade utomlands och troligen ovaccinerade.Infektioner med invasiva bakterier När det gäller infektioner med invasiva bakterier, som också kan orsaka meningit, hade vi få fall av infektion med meningo­kocker, alla tillhörande serogrupp B, som inte kan förebyggas med vaccin. I många länder i västvärlden ges i dag me­ningo­kock C-konjugatvaccin, men någon anledning till detta finns knappast i Sverige. Trots vaccination mot Haemophilus influenzae typ B (Hib) förekommer varje år enstaka fall i Sverige, liksom i flera and­ra länder. Alla barn utom en tonåring född före 1993 hade fått åtminstone en dos. I England fick man en ökning av antalet fall trots god vaccintäckning. Detta har nu åtgärdats genom en fjärde dos efter 12 månaders ålder [9]. I Sverige har vi gett tre doser något senare, med den sista efter 12 månaders ålder. En fördel med det engelska programmet är den tidigare starten med ett kombinationsvaccin, som ger ett skydd också mot kikhosta hos de minsta barnen. Vaccination mot pneumokocker infördes i Stockholmsområdet 2007. Det aktuella vaccinet täcker enbart sju serotyper. Då vi inte fått tillgång till resultaten av den serotypning som utförts vid Smittskyddsinstitutet (SMI) kan vi inte uttala oss om i vilken utsträckning de fall vi sett har varit vaccinationsmisslyckanden eller orsakats av andra serotyper. Från flera håll har rapporterats att andra serotyper ökat och tycks ha intagit viss del av det vakanta utrymmet efter vaccinstammarna (serotype replacement). Vi vet att åtminstone ett barn, trots vaccination med två doser, utvecklat allvarlig meningit med serotyp 6B, som ingår i vaccinet. När det gäller frekvensen av såväl serotyper som invasiva infektioner är det viktigt att notera hur stora skillnader som förekommer från år till år, varför man inte bör frestas att dra slutsatser om orsakerna bakom kortvariga trender [10]. Incidensen för barn under 6 års ålder inom upptagningsområdet var under de fyra första åren 13,5 och under året efter vaccinationsinförandet 9 per 100 000 personår.Tuberkulos Sedan introduktionen 1921 har mer än tre miljarder doser av BCG getts, och 80 procent av världens befolkning vaccineras numera [11]. Det är därmed det mest använda vaccinet. Effektiviteten varierar mellan 0 och 80 procent i olika studier. Vaccinet anses skydda mot framför allt disseminerade former av tbc, dvs miliär sjukdom och meningit. Effekten är sannolikt störst det första decenniet efter vaccinationen. I Östeuropa och en del länder i Sydamerika och Asien ges förnyelsedoser vid tuberkulinnegativitet. Allmän BCG-vaccination övergavs i Sverige 1974 på grund av sjunkande tbc-prevalens i befolkningen. Dessutom hade man fått problem med biverkningar sedan den svenska vaccinstammens patogenitet tycktes ha ökat. Numera vaccineras barn till föräldrar med ursprung i länder där allmän vaccination är regel. Den danska stammen från Statens Serum Institut används. Vaccinet ges intrakutant vid 6 månaders ålder, för att eventuell allvarlig immundefekt ska ha hunnit manifestera sig. Trots en viss ökning av tbc-förekomsten under det senaste decenniet finns inga planer på återintroduktion av allmän vaccination. År 2005 hittades i Stockholm 18 fall av tbc hos ovaccinerade barn som smittats av en förskollärare [12]. De allra flesta som insjuknar i tbc i Sverige är dock BCG-vaccinerade vid födelsen i utlandet.Hepatit, TBE och resevaccinationer Riskvaccination mot hepatit B är svårvärderad då vi inte vet hur många som blivit utsatta för denna åtgärd. Vi har endast diagnostiserat två barn med akut sjukdom, där det ena troligtvis smittats i Sverige, det andra under en utlandsvistelse. Det senare har blivit kronisk bärare. Vi har annars inte inkluderat bärarskap, som knappast förekommer hos barn födda i Sverige. TBE utgör en risk för vissa barn i vårt upptagningsområde. Allvarlig infektion ses sällan före skolåldern. Många är vaccinerade, men det finns ingen information om vilka. I Österrike såg man efter generell vaccination en minskning av antalet fall. Vaccinet har dock aldrig testats mot ett placebovaccin. Dia­gnostik av genombrottsinfektioner efter vaccination är svår. Vi känner till åtminstone ett fall av vaccingenombrott som lett till sjukhusvård under den aktuella femårsperioden. När det gäller resevaccinationer har vi inte heller någon information om vilka som vaccinerats. Samtliga barn med hepatit A var ovaccinerade och hade ett lindrigt förlopp. Smittan kom med stor sannolikhet från områden med hög frekvens. När det gäller tyfoidfeber hade huvuddelen av barnen varit i Sydostasien, där vi vet att frekvensen är hög. Åtminstone ett barn hade fått tyfoidvaccin i Sverige före avresan.Influensa Sedan flera år erbjuds riskbarn vaccination mot influensa. Då vi inte följt de vaccinerade barnen eller vetat hur många som egentligen insjuknat kan vi inte uttala oss om vaccinets effektivitet [2]. Enstaka riskbarn insjuknar trots vaccination, och majoriteten av barn som sjukhusvårdas för influensa är tidigare friska. Nyttan av att vaccinera en hel barnpopulation har bedömts olika i olika delar av världen.Konklusion Det finns i dag bra vacciner mot rotavirusinfektioner och vattkoppor, som – i motsats till flera ovan nämnda infektioner – drabbar alla barn. Där dessa vacciner införts har man sett en påtaglig minskning av antalet sjukhusvårdade barn [13, 14]. Även de bakteriella (oftast grupp A-streptokocker) komplikationerna av vattkoppor, som orsakar ungefär hälften av inläggningarna, minskar [15]. *Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Christian G Giske har erhållit föreläsningsarvode från Wyeth och Meda. Margareta Eriksson har erhållit föreläsningsarvode från Roche.


Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!