En 44-årig man, som sedan lång tid haft blåaktigt missfärgade ytteröron, sökte vårdcentralen för rygg- och ledbesvär. Besvären var kroniska sedan många år, och tidigare behandling med sjukgymnastik och olika läkemedel hade inte haft särskilt bra effekt. Han hade också allergi med reaktion mot björk, gräs och pälsdjur samt problem med snarkning. För nio år sedan noterades låga gränsvärden för S-B12 och substitution sattes därför in. Dessutom har han haft problem med trötthet, där olika utredningar inte lett till att någon specifik diagnos kunnat sättas.
Mannens ryggbesvär kom från nedre delen av ryggen och yttrade sig som stelhet, inskränkt rörlighet och värk. Han hade även värk och nedsatt rörlighet i höftleder, knän, fotleder, armbågar och handleder utan tecken på synoviter. En mer omfattande laboratorieutredning för ledbesvären hade utförts men visade normala värden. MR av länd–bröstrygg och sakroiliakaleder visade degenerativt sänkta och lätt dorsalt buktande diskar på samtliga nivåer; sakroiliakalederna var utan anmärkning. Röntgen av knäleder, fotleder och fötter visade inga skelettförändringar.
Mannen berättade att många personer, särskilt barn, under lång tid hade frågat om hans blåaktiga öron och att de noterats men inte diskuterats vidare vid hans många läkarbesök. Öronstatus finns dock tydligt beskrivet vid tre konsultationer på vårdcentralen (2000, 2007 och 2007) samt en gång vid besök hos öron-, näs- och halsläkare efter remiss för snarkning (2009) utan någon särskild kommentar om den blåaktiga missfärgningen. Det har faktiskt aldrig varit någon i sjukvården som funderat mer över eller ställt några ytterligare frågor om dem. Mannen säger också att han sedan barndomen haft problem med mörkbrun missfärgning av underkläder och därför tidigt slutat att använda vita sådana.

Diagnosen alkaptonuri kunde ställas
Vid studier i en dermatologisk atlas såg hans läkare på vårdcentralen (AA) en bild på blåaktiga öron som påminde om hennes patient. Bilden visade en patient med alkaptonuri, och efter diskussion med läkare på hudklinik togs test av homogentisinsyra i urin, som gav positivt utfall. Patientens diagnos var alkaptonuri. Diagnosen ställdes med hjälp av status, anamnes och urintest. Undersökningen kan också kompletteras med DNA-diagnostik (Figur 1).

Epidemiologi
Alkaptonuri är en ämnesomsättningssjukdom som ärvs autosomalt recessivt. Båda föräldrarna är således friska bärare av en skadad (muterad) gen. Sjukdomen är mycket ovanlig och beskrevs första gången hos en 67-årig man av den tyske patologen Rudolf Virchow 1866 [1]. Han kallade sjukdomen okronos, som betyder den gula sjukdomen, vilket syftar på det gula pigmentet som ses vid mikroskopisk undersökning. Sir Archibald Garrod, engelsk läkare, kunde 1902 använda alkaptonuri som första exempel på en autosomalt recessiv ämnesomsättningssjukdom [2]. Den ingår i Socialstyrelsens lista på ovanliga diagnoser [3].
Sjukdomen fanns redan i det gamla Egypten, och den är verifierad hos mumien Harwa från 1500 f Kr med hjälp av röntgenologiska och biokemiska metoder [4]. Från senare tid beskrevs en pojke med symtom i form av bläckfärgad urin av Scribonius år 1584 [5].
Förekomsten i Sverige är mycket liten med ett fåtal kända individer, och incidensen beräknas i olika länder vara från 1:250 000 till 1:1 000 000 [6]. Den är något vanligare i exempelvis Slovakien och Dominikanska republiken. Vår patients föräldrar var från olika delar av Polen. Några andra fall hos släktingar till honom är inte kända.

Etiologi och patofysiologi
Sjukdomen beror på brist på homogentisat-1,2-dioxygenas (HGO), som behövs för att bryta ner homogentisinsyra. Denna syra bildas vid omsättningen av aminosyrorna tyrosin och fenylalanin. Överskott av syran utsöndras i urinen, men smärre mängder stannar kvar i kroppen, och i närvaro av syre sker oxidation till bensokinoner (melaninliknande polymerer) som binds till kollagen och inlagras i bindväven.
Många delar av kroppen kan drabbas, såsom ytteröra, trumhinna, sklera, rygg, stora leder, hjärtklaffar, larynx och muskelsenor. Även bildning av stenar i njurar och prostata har setts. Kollagenet i bindväven blir efter hand inte bara blågrå-färgat utan också stelt och skört. Särskilt ytterörat kan bli förtjockat och oregelbundet. Förutom att syran utsöndras i urin finns den också i svett, vilket tillsammans med urin ger den karakteristiska missfärgningen av underkläder. Den aktuella genen är lokaliserad till kromosom 3 och styr bildningen av homogentisat-1,2-dioxygenas. Flera olika mutationer i den aktuella genen har beskrivits, en del familjeunika och en del spridda genom migration [6].

Klinik
Det är oftast ledbesvären som gör att man i 30–40-årsåldern söker sjukvård. Värken och belastningssmärtorna från ryggen och de stora lederna ökar gradvis. Det utvecklas degenerativa förändringar och tilltagande stelhet i ryggen. Osteoporos kan uppkomma i ryggens kotor. Sekundär artros, med ibland snabb progress, leder ofta till behov av ledproteser.
Symtom i barndomen är mycket ovanligt, men missfärgning av underkläder och även blöjor ses tidigt och kommer från urin- och svettutsöndring. Blåfärgningen och förtjockningen av ytterörat kommer i 20–30-årsåldern, och även öronvaxet blir mörkare. Uppföljningen bör kompletteras med undersökning för att diagnostisera eventuell osteoporosutveckling. Kontroller med ultraljud av hjärtat rekommenderas eftersom hjärtklaffar också kan påverkas. Som regel påverkar sjukdomen inte livslängden.

Behandling
Det finns ingen kurativ behandling för sjukdomen. Försök har gjorts med proteinreducerad kost för att minska intaget av tyrosin och fenylalanin. C-vitamin har använts eftersom det anses kunna minska överföringen av homogentisinsyra till depositioner i brosk och ben. Nitisinone, som är en enzymhämmare och som används vid hereditär tyrosinemi, prövas också för att minska mängden homogentisinsyra, men ger en ökning i plasma av tyrosin.

Slutsats
Denna mycket ovanliga sjukdom kan lätt misstänkas och dia­gnostiseras redan på BVC i och med symtom i form av missfärgade blöjor. Senare kan den typiska bilden med blåaktiga öron och anamnes på missfärgade underkläder leda till snabb diagnos och tidigt insatt fysikalisk behandling för att så långt möjligt förebygga ledbesvär. Tidig upptäckt är värdefull, men undersökningar visar att de flesta patienter får sin diagnos först i vuxen ålder trots att denna mycket gamla sjukdom lätt kan misstänkas redan under första levnadsåret [6].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Örat med den vid alkaptonuri typiska missfärgningen.