Goda möjligheter att rekonstruera greppfunktionen vid tetraplegi

I Sverige drabbas årligen 100–120 personer av traumatisk ryggmärgsskada. Av dessa ådrar sig hälften en skada på halsryggmärgen, som, förutom förlamning i bål, ben och fötter, medför total eller partiell förlamning i armar och händer. De svårast skadade har ett stort hjälpbehov, omfattande de flesta dagliga aktiviteter, t ex förflyttning, på- och avklädning, hygien och matintag.

Rekonstruktiv kirurgi – behov, vinster och förutsättningar
Hos majoriteten av de halsryggmärgsskadade finns möjlighet att förbättra hand- och armfunktionen genom rekonstruktiv kirurgi. Resultatet efter kirurgi och rehabilitering är ökad självständighet för patienten, vilket även kan medföra minskat behov av stöd och hjälp från annan person. Landets behov av rekonstruktiv arm–handkirurgi bedöms vara i storleksordningen 40–50 operationer per år. Varje individ som drabbats av ryggmärgsskada med tetraplegi ska under rehabiliteringsperioden efter skadan erbjudas bedömning för eventuell rekonstruktiv kirurgi (Figur 1).
Indikationer för kirurgi föreligger när individen kan erhålla betydande funktionsvinster av operationen/operationerna, är motiverad och förstår ingreppens och den postoperativa träningens innebörd samt uppvisar tillräckligt antal »nyckelmuskler« med bibehållen nervförsörjning och med tillräcklig styrka och kontroll.
Om de tekniska förutsättningarna för ingreppet finns, dvs om lederna har god rörlighet, ingen svullnad finns och vävnaden för övrigt är eftergivlig och mjuk, bedöms att en god funktionsvinst av kirurgi kan åstadkommas. Kontraindikationer mot kirurgi föreligger när något av ovanstående krav inte uppfylls. Svullnads- och kontrakturprofylax är med andra ord av största betydelse, och den terapin måste initieras omedelbart efter skadan, dvs inom något eller några dygn. Vårdprogram för detta ska finnas på alla enheter som bedriver akut vård och rehabilitering av ryggmärgsskadade patienter (kan också rekvireras från handansvarig arbetsterapeut på ryggmärgsskadeenheten, Sahlgrenska universitetssjukhuset). Tidpunkten för kir­urgi är när patienten är färdigrehabiliterad; i praktiken tidigast ett år efter skadan.
I slutet av den primära rehabiliteringen är det viktigt att personen med tetraplegi erbjuds undersökning och information om möjligheten till kirurgisk rekonstruktion. Remiss skickas lämpligen till enheten för rekonstruktiv handkirurgi vid tetraplegi, handkirurgiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg.

Livslångt perspektiv
För både individen och samhället är det nödvändigt att tidigt optimera förutsättningarna för ett aktivt liv med lägsta möjliga grad av beroende. I det perspektivet spelar funktionsförbättrande åtgärder en stor roll. Rätt åtgärd vid rätt tidpunkt på rätt patient är särskilt viktigt när det gäller individer som har mycket begränsade restfunktioner och ett långt liv framför sig. Inom denna patientgrupp finns risk att drabbas av sekundära sjukdomar som osteoporos, hjärt–kärlsjukdomar och typ 2-diabetes. Andra exempel är den betydande risken att utveckla trycksår och förslitningsskador.
Det är således mycket angeläget att på alla sätt skapa förutsättningar för ett aktivt och mobilt liv med optimalt utnyttjande av kvarvarande funktioner. För att kunna utföra de flesta aktiviteter, t ex förflyttningar och tryckavlastning av sätet, är tetraplegikern helt beroende av arm–handfunktionen. Kir­urgiskt återskapande av motoriska funktioner medför möjlighet till dramatisk förbättring av både funktion och förmåga.

Grunden för tetraplegikirurgi
Inom rekonstruktiv tetraplegikirurgi utnyttjar man fungerande muskler, som transfereras till en ny position och med en annan riktning än den ursprungliga för att kunna utföra viktiga rörelser. Grunden för tetraplegikirurgin är att noggrant kartlägga vilka restfunktioner som finns och utifrån den dia­gnostiken identifiera rörelser av tillräckligt hög styrkegrad. Hög styrkegrad för en viss rörelse, dvs 4 eller 5 [1] visar att det finns mer än en muskel (motor) som utför den testade rörelsen. När så är fallet kan den ena av motorerna flyttas (transfereras) till en annan position och fästas till den muskel som före förlamningen utförde en viss rörelse. Den transfereringen kan då utföras riskfritt eftersom det finns minst dubbla motorer, varav den ena kan »offras« utan att ursprunglig funktion äventyras.
Muskel–sentransfereringarna är de viktigaste enskilda ingreppen inom denna typ av kirurgi, och genom att kombinera flera olika transfereringar går det att återskapa funktioner som behövs för att få t ex fungerade nyckel-, kraft- och öppningsgrepp (Figur 2).

Verksamhetens mål, omfattning och inriktning
Den rekonstruktiva handkirurgin och den efterföljande rehabiliteringen syftar till att förbättra hand- och armfunktionen hos personer med tetraplegi på ett sådant sätt att förmågan att utföra dagliga aktiviteter underlättas i enlighet med individens specificerade önskemål.
Under åren 2006 till och med 2009 utfördes 152 rekonstruktioner vid handkirurgiska kliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset, dvs i genomsnitt knappt 40 per år. Verksamheten är organiserad så att varje vecka opereras minst 1 patient, 2–3 tränas funktionellt och i aktivitet, 1 undersöks för förstagångsbedömning och 2–3 följs upp tre, sex eller tolv månader postoperativt. På det sättet erhålls synergieffekter i form av effektivare utnyttjande av personella resurser, lokaler, utrustning och exponering av fler patienter för utbildning av internationella kollegor. Ökade kontaktytor mellan medpatienter ger också möjlighet till tips rörande t ex träning eller strategier att utföra specifika aktiviteter och till att agera som förebilder.

Centrala värden i behandlingen
Centralt i behandlingen är att patienten hjälps till en högre självständighetsnivå. För att uppnå denna effekt är en välinformerad och delaktig patient en förutsättning. Behandlingen och vården utgår från patientens individuella behov. Verksamheten bedriver en kontinuerlig uppföljning och utveckling inom alla aspekter av vård, omsorg och rehabilitering och sker utifrån dokumenterade, evidensbaserade kliniska riktlinjer och rutiner. Det krävs bred kompetens och tvärprofessionella insatser för att kunna tillgodose patientens rättmätiga krav på god och säker vård. En väl fungerande samverkan med andra involverade aktörer och för patienten viktiga samarbetspartner tillgodoses. Enheten bedriver kontinuerlig utvärdering av verksamheten och strävar efter att adekvat kunskap integreras och implementeras i det praktiska arbetet. Utbildningsplanering och kompetensutveckling utgår från verksamhetens mål och behov, och vid nyrekrytering beaktas utvecklingsperspek­tivet.

Behandlingsprocessen
En kirurgisk rekonstruktion innefattar i regel sluten vård i fem dagar. Inläggning sker dag 1 med sedvanliga förberedelser inför operation samt funktionstest, filmning och intervju, där patienten beskriver sina prioriterade mål samt hur väl han/hon kan utföra dessa aktiviteter preoperativt. Dag 2 är operationsdag. Dag 3 innehåller smärtlindring (läkare/sjuksköters­ka), avgipsning och förbandsbyte (läkare/undersköterska), tillverkning av viloortos och eventuell lindning av fingrarna som ödemprofylax (arbetsterapeut) följd av aktiv träning (i samarbete med sjukgymnast). Dag 4 innehåller 3–4 träningspass med fokus på att rekrytera de transfererade musklernas nya funktioner och motverka ödem. Vi går igenom och anpassar aktiviteter för att säkerställa att patienten kan vara aktiv trots restriktioner. Dag 5 repeteras innehållet i hemträningsprogrammet. Instruktioner ges muntligt och skriftligt, patienten skrivs ut och kontakt med rehabiliteringsteam på hem­orten sker.
Fyra veckor senare återkommer patienten för en träningsvecka (5 dagar) med fokus på aktivitet. Suturerna avlägsnas, eventuell svullnad kontrolleras, funktionsträningen följs upp och justeras och aktivitetsträningen övervakas och handleds noga. Tre, sex och tolv månader efter operationen kommer patienten åter för uppföljning med justering av träningsinnehåll och utförande om så behövs. Eventuella steg 2-operationer planeras och utförs som regel tidigast sex månader efter den första operationen, dvs uppföljningarna koordineras ofta med ett nytt ingrepp i form av steg 2 på samma sida eller steg 1 på kontralaterala sidan. En fullständig behandlingscykel omfattar 12–16 vårddagar (Fakta 1).

Certifiering för god och säker vård
En av hörnstolparna inom rekonstruktiv handkirurgi är god och säker vård. Subspecialiteten »rekonstruktiv handkirurgi vid tetraplegi« är certifierad enligt ISO-9001. Certifieringen innebär att både ledningssystemet och vård- och rehabiliteringsprocessen har detaljgranskats med avseende på bl a ansvar, förbättringsarbete, patientsäkerhet, dokumentation, avvikelsehantering, kompetensutveckling av personalen och utveckling av kirurgin i sig.
Verksamheten är ett tvärprofessionellt kompetenscentrum som omfattar handkirurgi, ryggmärgsskadeenhet, arbetsterapi och sjukgymnastik och med anknytning till akademin. Alla medarbetare bedriver någon form av forskningsprojekt. Centrats organisation och medarbetarnas roller och ansvarsområden finns beskrivna på ‹www.tetrahand.com.› Utgångspunkten har varit total klientfokusering. Alla inblandande – läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster – har i nära samarbete med patienterna och under ett och ett halvt års tid ägnat mycket tid åt att utveckla och effektivisera servicen vid denna vårdkrävande och speciella kirurgi.

Utredning inför kirurgi
Det kirurgiska traumat i sig och den efterföljande träningen är krävande för individen. Information angående alla moment i denna behandling är viktig. Det får inte råda några oklarheter om vad som krävs i form av engagemang, motivation och eget ansvar från individens sida. På motsvarande sätt är det viktigt att förväntningarna på resultatet av behandlingen är realistiska. Det är ett krav att patienten själv formulerar de förmågor och funktioner som önskas. Patienten, den behandlande handkirurgen och rehabiliteringsteamet ska vara samstämda, och det resultat som beskrivs måste absolut uppnås. Behandlingen är evidensbaserad, och flera centra i världen bidrar med data. Utbytet av information mellan forskare inom samma fält driver utvecklingen mot allt bättre, säkrare och mer förutsägbara resultat.

Kirurgin
Även om det finns en hel arsenal av olika föreslagna kirurgiska rekonstruktionsingrepp bör det finnas en klar strategi liksom en turordning för ingreppen. De accepterade rekonstruktiva teknikerna är resultatet av ett ca 30-årigt internationellt samarbete mellan de kliniker i världen som bedriver verksamheten i större skala, även om stora skillnader i tänkesätt fortfarande föreligger. Det finns konsensus om att det i regel krävs en fungerande armbågssträckare för att nå optimal handfunktion.

Armbågssträckning. Den internationella erfarenheten är att den bakre portionen av deltoideusmuskeln fungerar väl för ändamålet armbågssträckning [2]. Den bakre portionen löses noggrant från sitt fäste på humerus, och den nedre delen av muskeln och dess fascia sys därefter mot ett transplantat, som utgörs av antingen sena från underbenets framsida eller fascia lata från lårets utsida. Transplantatet i sin tur sys in mot tricepssenan strax ovan armbågen.
Kirurgin är tekniskt krävande och det är ytterst viktigt att kravet på god sen- och fascia­kvalitet tillgodoses i samband med operationen. Dessutom är det viktigt att senskarven är hållfast. Det kravet tillgodoses av stor överlappning mellan donatormuskel och sentransplantat respektive sentransplantat och mottagarsena samt rigorös suturteknik.

Nyckelgrepp och fingerböjning. Först efter att armbågssträckarfunktionen är tillgodosedd utförs själva rekonstruktionen av handgreppet. Det innebär vanligen att ett aktivt nyckelgrepp liksom fingerböjare och i vissa fall tumöppnare rekonstrueras [3]. Grundkraven för denna kirurgi är att fungerande armbågssträckare finns liksom tillräcklig styrka i handledssträckningen. Vanligaste donatormuskel för att rekonstruera tumböjare är en av armbågsböjarna, brachioradialis, som skarvas till långa tumböjarsenan (flexor pollicis longus, FPL).
Förstahandsvalet för rekonstruktion av fingerböjare är en av de radiala handledssträckarna (extensor carpi radialis longus). Den transfereras till de djupa fingerböjarnas senor (flexor digitorum profundus). Förutom dessa transfereringar utförs också alltid s k distalt delad tumtenodes [4]. Det är ett genialt ingrepp, där halva FPL-senan lossas i sitt fäste och tunneleras dorsalt för att sys in i tumsträckaren (Figur 3). På det sättet fås en lätt böjställning av tummens ytterled och en viss böjning vid aktivering av den rekonstruerade tumböjaren. Denna tenodes medför att balans åstadkoms mellan senorna över tummens ytterled, så att överböjning i ytterleden undviks när den nya tumböjaren sedan aktiveras. Detta är mycket viktigt, eftersom det annars finns risk att kontaktytan mellan tumme och pekfinger blir för liten eller att tummen går in under fingrarna.

Öppningsgrepp. Ett rekonstruerat nyckel- eller kraftgrepp utan möjlighet att aktivt eller passivt kunna öppna handen är i praktiken oanvändbart. Därför är det viktigt att planera för rekonstruktion av öppningsgrepp i ett senare skede eller samtidigt med nyckelgreppsrekonstruktionen (se nedan). En av våra viktigaste tekniska innovationer och numera vår vanligaste grepprekonstruktion är kombinerad grepprekonstruktion, där både böjare och sträckare rekonstrueras i samma seans. Vi har valt att kalla ingreppet »alfabetsrekonstruktion« (advanced balanced combined digital extensor flexor grip reconstruction – »ABCDEFG-rekonstruktion«). Ingreppet in­ne­fattar förutom tum- och fingerböjning rekonstruktion av interosséer. Det innebär att sträckning av fingrarnas proximala interfalangeal (PIP)-leder ger ett visst öppningsgrepp, som oftast är fullt tillräckligt för att kunna komma runt föremål eller möjliggöra ett handslag. Operationstiden är cirka fem timmar, och ingen ökad komplikationsfrekvens har registrerats.
Om förutsättningar finns, dvs om det finns tillräckligt många donatormuskler tillgängliga, används underarmens inåtrotator (pronator teres) för att åstadkomma aktiva sträckare av tumme och fingrar. Detta ingrepp görs i så fall i en senare fas eftersom immobiliseringen och den efterföljande träningen i sig är varandras motsatser vid aktivering av böjare och sträckare. Sedan vi införde »alfabetsrekonstruktion« har behovet av rekonstruktion av aktiva sträckare minskat dramatiskt och utförs endast i undantagsfall.
För att få en harmonisk rörelse, där fingrarnas olika leder aktiveras synkroniserat, är det viktigt att det inte föreligger någon översträckning i metakarpofalangeal (MCP)-lederna. Detta åstadkoms i princip på två olika sätt: 1) genom att delar av de ytliga fingerböjarna lossas i sitt fäste och slås i en slynga runt senskidan för att förhindra översträckning eller 2) genom att använda en extrasena, t ex palmaris longus, för att åstadkomma denna effekt, dvs lätt böjning i MCP och viss sträckning i PIP- och distala interfalangeal (DIP)-lederna.
Oavsett om böjare och sträckare rekonstrueras vid ett eller två operationstillfällen är numera tidig aktiv mobilisering standardbehandling efter ingreppen. Rörelseträning initieras redan dagen efter operationen, vilket påskyndar återkomsten av funktioner och minskar risken för sammanväxningar mellan senor och omgivande vävnader. Tidig träning förutsätter mekaniskt hållbara senskarvar mellan donator­mus­kelns sena och mottagarsenorna. Senskarvarna sys med korsstygn längs båda sidor av av senorna och med en överlappning på minst 5 cm (Figur 4). In vitro-studier har visat att denna typ av senskarv håller för belastningar över 20 kg, dvs nivåer långt ovan det som föreligger vid aktiv träning med ingen eller endast marginell yttre belastning [5].
I vissa fall kan aktiv volar abduktion av tummen rekonstrueras för att kontrollera öppningsgreppet. Nyligen genomförda studier har visat att denna funktion väl kan tillgodoses med transferering av den extra lillfingersträckaren (extensor digiti minimi), som många patienter har en viss restfunktion i [6]. Även om denna motor är svag ger den både öppning av handen och möjlighet att skifta mellan nyckelgrepp och pincettgrepp, vilket medför ytterligare finmotorisk kontroll.

Spasticitet
Andelen ryggmärgsskadade med inkomplett tetraplegi ökar över hela världen, och det beror sannolikt på ett förbättrat akut omhändertagande med relativt färre kompletta lesioner som resultat [7]. Detta innebär att patienten har mer komplexa funktionsbortfall och ofta spasticitet, som kan variera från mycket lindrig till en helt knuten hand. Spasticiteten i de övre extremiteterna innebär allt från sämre greppkontroll till handikappande spasticitet, som kan lindras med olika sjukgymnastiska behandlingar, ortoser och farmaka. Botulinumtoxin kan injiceras i de spastiska musklerna, men effekten är ofta kortvarig och injektionen måste ofta upprepas. Kirurgi kan i många fall ge en permanent lösning. Strama spastiska muskler kan lossas (release), förlängas eller transfereras. Det sistnämnda kan vid behov kombineras med teno- eller myotomier. Kirurgin syftar till att ge patienten ett bättre öppningsgrepp och bättre greppkontroll, t ex att kunna ta i hand eller att kunna styra en datormus bättre.
Komplexiteten i funktionsbortfallet och spasticiteten ställer stora krav på undersökning och planering av rekonstruktion för att få en skräddarsydd kombination av operationer som optimerar slutresultatet. Den kliniska undersökningen är ibland svår, framför allt vid bedömning av interosséer. Vid en helt knuten hand kan stramhet eller spasticitet ligga dold bakom spastiska långa flexorer. Först när dessa förlängs kan interosséerna bedömas, vilket görs peroperativt [8]. På motsvarande sätt kan dolda funktioner frigöras och tränas efter denna typ av kirurgi (Figur 5). Det kräver en observant och erfaren sjukgymnast.

Rehabiliteringen
De flesta patienter som genomgår rekonstruktion med kirurgisk transfereringsteknik påbörjar rörelseträning dagen efter operationen. Det gäller dock inte efter rekonstruktion av armbågssträckare, där fyra veckors immobilisering i gips eller plastskena krävs för att skydda senskarvarna maximalt. Efter rekonstruktion av handgrepp startar träning med aktivering av tum- och fingerböjare dagen efter operationen och med skydd av ortoser, dvs skenor som förhindrar att rörelserna tas ut i för stort rörelseomfång. Denna typ av träning sker under noggrann övervakning och med instruktioner från terapeut tills patienten genomför träningen helt självständigt. Det tar i regel 2–3 dagar efter operationen. Därefter följer ett hemträningsprogram under de fyra första veckorna efter operationen, varefter ortoser används enbart som viloskena och vid behov.
Efter fyra veckors immobilisering av en rekonstruktruerad armbågssträckare sker utprovning av en ledad ortos för armbågen, där en gradvis ökning av böjningsvinkeln i armbågen tillåts, vanligen 15° per vecka under 4–6 veckor. Den totala träningsperioden är för rekonstruktion av armbågssträckare fyra månader innan full belastning tillåts och för handrekonstruktion tre månader.

Mätpunkter och resultat
Vid en och tre månader postoperativt dokumenteras grad av svullnad, smärta, spasticitet och rörelseomfång. Vid sex och tolv månader postoperativt görs kompletta analyser avseende fysiska funktioner (styrka, rörlighet och koordination) samt nöjdhet och utförande av prioriterade aktiviteter (enligt Canadian ocuppational performance measure, COPM). Ansvaret för och det detaljerade utförandet av samtliga test finns beskrivna i manualer.
Utvärderingar har visat att patienterna upplever förbättringar i de aktiviteter som de innan operation skattade som de viktigaste att återvinna (Figur 6). Aktiviteterna spänner över ett brett spektrum som speglar aktiva personers vardag. Exempelvis hade hushållssysslor och fritidsaktiviteter den högst skattade tillfredsställelsen efter operation [9]. Av de aktiviteter som före operationen skattades som »omöjliga att utföra« skattades 80 procent som möjliga att utföra efter operation [10]. Somliga genomgår handoperation som ett led i sin återgång i arbete och andra i syfte att minska behovet av assi­stans, ambitioner som också infriats efter operation och rehabilitering. Operationen ger effekt på både funktionsnivå, genom förbättrad styrka och öppning av greppet, och aktivitets- och delaktighetsnivå genom förbättringar i det dagliga livet.

Internationellt perspektiv
Den europeiska handkirurgiska federationen (FESSH) gav 2008 klartecken att starta Europas första officiella s k training centre på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det sker i form av ett s k fellowship, dvs en utbildningsplats tillgänglig att söka för europeiska handkirurger som vill specialutbilda sig inom ämnesområdet rekonstruktiv handkirurgi vid tetraplegi. Det handlar om att ge undervisning i de tekniska aspekterna vid rekonstruktion av arm- och handfunktion hos patienter med höga ryggmärgsskador men också om att ta del av den infrastruktur som har byggts upp och den rehabilitering som är så viktig efter kirurgisk rekonstruktion vid tetraplegi.
Förtroendet bedöms vara resultatet av en lång tradition av att kirurgiskt behandla dessa patienter, en väl fungerande infrastruktur med hängivna medarbetare samt inte minst det faktum att verksamheten har ISO-certifierats. Den tjeckiske handkirurgen Ivan Justan var 2009 förste innehavare av detta fellowship. Förutom ett nätverk av kontakter ger det ökade internationella utbytet en utökad forsknings- och utvecklingsbas för multicenterprojekt. Det aktuella projektet kommer att förstärka Sveriges roll att leda och utveckla ovan beskrivna funktionsförbättrande åtgärder i den berörda patientgruppen. Inom det nya och öppna Europa bedöms också projektet som avgörande för att styra patientflödet till specialkliniker med denna inriktning. En avsevärd del av detta ökade flöde bedöms kunna handläggas i Sverige.

Tillgänglighet
Alla patienter med halsryggmärgsskada och tetraplegi bör erbjudas bedömning av och information om möjligheter till handfunktionsförbättrande rekonstruktion. Vår enhet tar emot remisser från hela landet och andra länder och erbjuder redan nu bedömning, förutom på Sahlgrenska, även på plats vid rehabiliteringsklinikerna i Lund (Orupssjukhuset), Stockholm (Spinalis) och Luleå (Sunderby sjukhus). Fler rehabiliteringskliniker är välkomna att ta kontakt för att hitta lämpliga former att möta behovet av handfunktionsbedömning utifrån rekonstruktionsperspektiv.
*

Figur 1. Möjliga vägar från remiss till handkirurgisk eller konservativ behandling av patienter med tetraplegi.

Figur 2a. Handfunktion hos en tetraplegisk patient före och efter bilaterala grepprekonstruktioner. Preoperativt tvingas patienten använda tvåhandsgrepp för att kunna skriva.

Figur 2b. Efter grepprekonstruktion kan patienten utföra många aktiviteter i vardagen på ett mer kontrollerat sätt, t?ex skriva för hand. Notera att efter rekonstruktionen träffar tummen radialsidan av pekfingret i höjd med mellanfalangen och med tummens IP-led endast lätt flekterad. Det garanterar en maximal kontaktyta mellan tumme och pekfinger, vilket gör att den ofta enda återstående känseln – som i regel finns enbart i tumme och pekfinger – kan utnyttjas.

Figur 3. Distalt delad tumtenodes används alltid vid rekonstruktion av nyckelgrepp. Tenodesen ställs in så att den bromsar böjningen av tummens interfalangealled i ca 30 grader och därmed säkerställer en god kontaktyta mellan tumme och pekfinger, dvs hyperflexion undviks efter aktiv transferering av brachioradialis till flexor pollicis longus.

Figur 4. Vid sentransferering används korsstygnsteknik för att skarva donatormuskelns sena till mottagarsena. Överlappningen mellan senorna är minst 5 cm. Tekniken ger mycket god hållfasthet, vilket tillåter aktiv träning direkt efter operationen.

Figur 5. Öppningsgreppet förbättrades efter multipla senförlängningar hos en patient som preoperativt hade en hårt inknuten hand på grund av spasticitet. Förmågan att öppna handen och ge ett handslag värderas ofta högt av patienter med spasticitet.