Många patienter får inte den vård de skulle ha mest nytta av. Det finns ett alltför stort glapp mellan det vi vet och det vi gör. Viktiga kunskaper och insatser kommer inte konsekvent patienter till godo [1-3], eller så går det för långsamt [4], vilket medför onödigt lidande och undvikbara dödsfall [2, 3]. Detta framhölls senast i utredningen »Klinisk forskning – ett lyft för sjukvården« (SOU:2009:43), där implementering föreslås som ett av sju centrala åtgärdsområden.
Att ersätta ineffektiva diagnos- och behandlingsmetoder med sådana som är dokumenterat effektiva är många gånger en formidabel utmaning såväl för forskarsamhället som för berörda myndigheter, vårdens huvudmän och verksamhetsansvariga
Med den här artikeln vill vi framhålla att även om sådana problem förekommer i många delar av vården kan de behöva angripas på olika sätt. I stället för att söka efter universalmetoder för kunskapsstyrning finns teoretiska och empiriska argument för att ta större hänsyn till det specifika sammanhang där kunskapen ska implementeras.

Omfattande litteratur
Implementering är långt ifrån ett outforskat fält – tvärtom är litteraturen omfattande [5, 6]. Studierna kan, enligt Estabrooks och medarbetare, delas in i fyra huvudfält: spridning av innovationer, kunskapsanvändning, teknologiöverföring samt evidensbasering (Figur 1). I förhållande till de övriga forskningstraditionerna är evidensbasering en relativt ny ansats, med ett snabbt växande antal studier under de två senaste decennierna. Här ingår systematiska litteraturöversikter rörande kliniska frågeställningar och även beträffande olika implementeringsmetoder.
Exempelvis har ett antal Cochraneöversikter [7-10] visat att flera implementeringsmetoder för kliniska riktlinjer kan ge en liten till måttlig effekt på praxis (förändringar i storleksordningen 5–20 procent), dock med avsevärd variation mellan olika studier (Tabell I). I Cochranesamarbetets och andras systematiska översikter har det varit svårt att dra entydiga och allmängiltiga slutsatser om effekten av olika metoder för kunskapsspridning och implementering [11].

Varierande resultat
Spretigheten i resultaten kan delvis hänga samman med att utfallet av insatserna kan avläsas på organisationsnivå eller på individuell vårdgivarnivå, med olika tidsperspektiv, kort- eller långsiktigt, och med en rad olika utfallsmått. Men variationen i resultaten talar också för att andra faktorer än själva metoden för implementering spelar stor roll. Genomslaget kan påverkas av exempelvis typen av budskap, målgrupp, tajmning och befintlig praxis i den specifika kontexten.
Walshe [12] har påpekat att förändringar i sociala system – och dit kan vi räkna tillämpning av ny kunskap i hälso- och sjukvården – ofta präglas av stor heterogenitet, något som försvårar utvärderingen. Han och flera andra forskare argumenterar för att andra ansatser än renodlat experimentella studier är bättre lämpade för att förstå sig på dessa företeelser.

Kontext är viktigt
Med tanke på resultaten av de systematiska översikterna och den diskussion som pågår inom de andra forskningstraditionerna är det viktigt att kommande studier och implementeringsprojekt tar större hänsyn till sammanhanget där evidensen ska implementeras. I litteraturen används begreppet kontext för att beskriva bland annat den organisatoriska, kulturella, fysiska, ekonomiska och sociala miljön [13, 14]. Forskare i Kanada har utvecklat ett instrument (Alberta Context tool) för att mäta olika dimensioner av kontext i samband med implementering av ny kunskap [15].
Vi behöver således beakta mekanismerna i »den svarta lådan«, hur ny kunskap faktiskt kan omsättas i praktiken och speciellt under vilka omständigheter. En av utmaningarna är att lägga upp implementeringsstudier som gör det möjligt att förstå vilka personer som påverkas av ny kunskap, under vilka förutsättningar och på vilka sätt som påverkan sker. En annan utmaning blir att överföra resultaten av sådana studier till ­andra delar av vården.

Samspelet mellan kunskap och metod studeras
Vissa forskare, ofta från andra forskningstraditioner än den renodlat medicinska, har redan börjat lyfta på locket till den svarta lådan. Deras avsikt har således inte varit att slå fast vilken implementeringsmetod som fungerar bäst rent generellt. Den frågan är så ospecifik att den kanske inte kan besvaras på ett meningsfullt sätt. Syftet har snarare varit att förklara samspelet mellan en viss typ av kunskap och metoderna för att tillämpa den i olika kontexter. De har studerat hur en förändringsprocess förlöper och under vilka förhållanden sådan tillämpning fungerar väl (eller mindre väl). Exempel på forskningstraditioner som tillfört sådan kunskap finns i Tabell II.
En forskargrupp ledd av den brittiska primärvårdsläkaren Trisha Greenhalgh har, med inspiration från den tongivande sociologen Everett Rogers’ arbete [16], sammanställt en omfattande översikt av litteratur om spridning av innovationer beträffande hälso- och sjukvårdens tjänster och organisation [6, 17]. En lärdom som Greenhalgh och hennes medarbetare drar är att spridning och användning av ny kunskap innefattar ett komplext samspel. Det nya måste stötas och blötas, innovationen måste anpassas till organisationen och organisationen till innovationen. De enskilda individerna inom organisationen genomgår en liknande process. De undersöker den nya metoden, experimenterar med den, värderar den, söker mening med den och utvecklar positiva eller negativa attityder till den.
Genomslaget av ny kunskap påverkas av kunskapens karaktär och av egenskaper hos individen och organisationen. Ny kunskap accepteras och används som följd av en social process. Detta synsätt understryker behovet av att bättre förstå och ta hänsyn till hur kontexten påverkar genomslaget av ny kunskap. Slutsatsen blir att såväl kunskap som praxis påverkas av många faktorer, inte bara sådana som uttalat syftar till förändring och som benämns »kunskapsspridning« eller »implementering«.

Underlättande eller hindrande faktorer
En rad underlättande respektive hindrande situationsspecifika faktorer som rör målgrupp, avsändare, budskap och sammanhang inverkar på genomslaget av ny evidens. Dessutom inverkar förväntningar från patienter, aktuellt debattläge, kollegial påverkan, tajmning, ekonomi och organisation. Andra exempel på betydelsefulla faktorer som har rapporterats inom implementeringsforskningen återfinns i Tabell III.
Rogers’ och Greenhalghs forskning illustrerar också något som blir allt tydligare inom implementeringsforskningen – att etablerad teori i större utsträckning bör användas för att generera hypoteser och vägleda konkreta förändringsprojekt [18, 19]. Ett exempel är teorier från det socialkognitiva området, som kan bidra till insikter om hur faktorer som intention, tilltro, social påverkan, kunskap och tidigare beteende påverkar det yrkesmässiga beteendet [20].
En modell för kunskapsanvändning som har haft visst inflytande under senare år, och som därför förtjänar en särskild kommentar, är PARIHS (promoting action on research implementation in health services) [21, 22]. Även här är tanken att framgångsrik tillämpning av evidensbaserad kunskap är beroende av ett komplext samspel. Här bidrar både den evidens som ska implementeras (hur robust den är och hur väl den stämmer med kliniska erfarenheter och patienters uppfattningar), aktuell kontext (till exempel rådande kultur, ledarskap och mekanismer för utvärdering och återkoppling) och det sätt på vilket införandet underlättas (faciliteras). Enligt PARIHS krävs det ofta insatser och förändringar på såväl individ-, grupp- som organisationsnivå för att kunskapen ska implementeras.

Flera slags kunskap
Sammantaget är implementering helt uppenbart ett synnerligen komplext område. Det betyder inte att förändringsarbete nödvändigtvis måste vara svårt. Men de senaste årens forskning visar att flera olika typer av kunskap behövs för att förbättringsarbete i hälso- och sjukvården ska bli effektivt. Enligt Batalden och Davidoff [23] behövs följande; evidens som utvecklas genom klinisk epidemiologisk forskning; kunskap om den specifika kontext där man vill genomföra förbättringen; kunskap om resultatet (mätt över tid) av de förändringar man gör; kunskap om hur man bäst anpassar tillämpning av generell evidens till en specifik kontext; kunskap om hur man mest ­effektivt genomför förändringar i praktiken.
Det sistnämnda är således bara en av flera pusselbitar. ­Givetvis behövs också tydliga mål för implementeringsar­betet, till exempel i termer av minskad sjuklighet i en viss ­patientgrupp, ökad överlevnad och högre livskvalitet. Klinisk evidens och praxisstudier kan identifiera önskvärda praxisförändringar.

Lokal anpassning
Ett aktuellt exempel gäller bättre förebyggande av nya frakturer hos personer som har drabbats av en benskörhetsfraktur. SBU och Läkemedelsverket har tidigare visat att patienter med osteoporosfraktur är en underbehandlad grupp vad avser läkemedel och andra åtgärder för att förebygga nya frakturer [24, 25]. En nyligen genomförd kartläggning tyder på att andelen kvinnor från 55 år och uppåt som hade haft benskörhetsfraktur och som hade läkemedelsbehandling fortfarande är för låg [26]. Nationella riktlinjer som gäller rörelseorganens sjukdomar, inklusive osteoporos, är under utveckling på Socialstyrelsen. I linje med den kunskap som vi refererat här torde implementeringen av dessa riktlinjer vinna på att anpassas lokalt.
Albert Einstein lär ha sagt ungefär: »Förenkla så mycket som möjligt – men inte mer.« Detta bör gälla även implementeringsarbetet. Då vi saknar en universalmetod för att implementera kunskap i vården bör formerna för detta arbete anpassas till sitt sammanhang. Att förbättra tillämpningen av klinisk evidens i praxis kan visserligen vara komplicerat, men det är långt ifrån omöjligt. För patienternas skull är det nödvändigt att detta lyckas.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Nyckelbegrepp i litteraturen om ­kunskapsanvändning 1995–2004. Figuren ­bygger på så kallad co-citation analysis. De centrala författarna inom respektive forskningsfält namnges och representeras av en ­cirkel vars storlek avspeglar hur ofta de är ­refererade. Linjerna visar att författarna ­refereras i samma publikationer. Avståndet mellan cirklarna anger hur nära de står ­varandra begreppsligt. De mest framträdande ­forskarna inom evidensbaserad medicin har beröringspunkter med forskare även inom ­övriga discipliner. Många har tagit intryck av Everett Rogers, ledande när det gäller forskning om hur innovationer sprids och börjar ­användas av praktiker [5].



Om tabellen är svårläst hänvisar vi till bifogad pdf.



Om tabellerna är svårlästa hänvisar vi till bifogad pdf.