Vasa praevia är ett tillstånd då det finns fetala blodkärl i hinnorna framför föregående fosterdel. Den förväntad incidensen av vasa praevia är ett fall på 4 000–5 000 förlossningar, det vill säga 20–25 fall per år i Sverige, men i Medicinska födelseregistret redovisas endast cirka fem fall per år (1/20 000). Sannolikt föreligger en betydande underrapportering och/eller underdiagnostisering. Enligt litteraturen är blödning vid vasa praevia förknippad med hög risk för död hos fostret (30–70 procent), men tillståndet är ofarligt för modern [1, 2]. Typiskt föreligger en kombination av en låg placentation och ett velamentöst navelsträngs­fäste, men det kan även röra sig om en låg placentation i kombination med en biplacenta.
Den klassiska presentationen av vasa praevia är vanligtvis en blödning i samband med vattenavgång, men blödning kan ske även senare i öppningsskedet. Om modern inte snabbt kommer in till förlossningen blir utfallet att fostret förblöder. Vid fall av intrauterin fosterdöd bör därför placentan och hinnorna inspekteras med tanke på vasa praevia. I det typiska fatala fallet ses en fullgången kvinna som kommit in två timmar efter vattenavgång med samtidig blödning och där man vid inspektion ser en placenta med velamenös insertion, där kärl i hinnorna gått av (Figur 1).
De fetala föregående blodkärlen i fosterhinnorna är inte skyddade av Whartons gel, och därför brister ofta även de fetala kärlen vid hinnbristning [3]. Oftast signalerar fostret med sjunkande hjärtfrekvens, men även decelerationer kan ses (Figur 2). Fostrets blodvolym är cirka 80–100 ml/kg, och även en förhållandevis liten blödning kan därmed vara livshotande. Diagnostiserad fetal blödning är en indikation för snabb förlossning. Den viktigaste riskfaktorn för vasa praevia är låg placentation i andra trimestern (placenta <1 cm från inre modermunnen), vilket förekommer hos 2,4 procent i graviditetsvecka 20. Andra riskfaktorer är graviditet genom in vitro-fertilisering, hög ålder hos modern och att modern tidigare genomgått ett eller flera kejsarsnitt [4, 5]. Fostret är för övrigt oftast helt friskt. Vasa praevia är med andra ord en orsak till perinatal död som kan undvikas.Diagnostik i samband med förlossningen Fetalt blod (HbF) har en högre resistens mot variationer i pH, och detta kan utnyttjas för snabb diagnostik. Vid oklar blödning efter vattenavgång kan förekomst av fetalt blod undersökas med vasa praevia-test. Det finns flera test som alla bygger på att det fetala hemoglobinet är mer resistent mot pH-förändringar än det maternella hemoglobinet. Klassiskt användes Kleihauer–Betkes test, som bygger på att fetalt hemoglobin är mer syraresi­stent än adult hemoglobin, vilket anses för svårt och tidskrävande att använda. Nu finns ett snabbt och enkelt fetalt hemoglobintest som bygger på en svag bas (0,14 M NaOH) [6]. Maternellt blod denatureras inom två minuter och får en brungrön färg, medan det fetala blodet förblir rött (Fakta 1). Svensk förening för obstetrik och gynekologi (SFOG) anger i sina riktlinjer att detta test ska användas i dia­gnostiken av fetal blödning.Tidig diagnostik med ultraljud Bättre än att ställa diagnos i samband med förlossningen är att leta efter tecken på vasa praevia vid rutinultraljudet vecka 16–20. Vid det fåtal graviditeter med låg placentation (2,4 procent) i vecka 20 där man inte ser navelsträngsinsertionen i placentan rekommenderas ytterligare undersökning med vaginalt ultraljud/doppler [7, 8]. För en klinik med 4 000 förlossningar per år skulle detta innebära att cirka 100 graviditeter behöver undersökas med färgdoppler för att visualisera navelsträngsinsertionen, och att cirka 10 måste genomgå ett kompletterande vaginalt ultraljud. I en studie på cirka 100 000 gravida hittades navelsträngsinsertionen vid användande av färgdoppler på i medeltal 20 sekunder i graviditetsvecka 20 [9], och man fann 18 fall av vasa praevia [1]. Ett andra tillfälle för ultraljudsdiagnostik ges ofta vid ult­raljudsbedömning av misstänkt placentapraevia i graviditetsvecka 30. Naturalförloppet hos kvinnor med konstaterat föregående kärl är inte känt. Vi rekommenderar därför planerat kejsarsnitt i graviditetsvecka 37. Kvinnorna bör uppmanas att omedelbart söka förlossningsklinik i händelse av vattenavgång i kombination med blödning. För att få en uppfattning om exakt förhållande mellan cervikalkanalen och kärlen kan man vid kejsarsnittet, efter att barnet är ute men innan placentan lossnar, föra en peang genom hinnorna till inre modermunnen. ­Figur 3 visar kärlen relaterade till inre modermunnen hos en kvinna som diagnostiserades i vecka 30 och som förlöstes med kejsarsnitt i graviditetsvecka 37. Konstaterad fetal blödning är en indikation för omedelbart kejsarsnitt. Vid misstanke om vasa praevia-blödning informeras barnläkare om misstanke om fetal blödning. Vid kraftig fetal anemi och vasa praevia-blödning kan barnläkare transfundera barnet betydligt snabbare än vid annan orsak till anemi. Om man vid allvarlig CTG-påverkan av tidsskäl väljer att inte använda vasa praevia-test är det av värde att informera barnläkaren om misstanken. Det är viktigt att det finns en klar handlingsplan för en kvinna som fått diagnosen vasa ­praevia. Den akuta situationen underlättas om man vet exakt var på kliniken Rh-negativt O-blod förvaras. På förlossningsavdelningen vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge infördes det nya vasa praevia-testet hösten 2008. Redan efter två veckor kom det första vasa ­praevia-fallet. Barnläkare informerades om misstanke om akut fetal blödning, och den nyfödda fick snabbt blod. Fortsättningen blev komplikationsfri.Möjliga felkällor vid vasa praevia-test För de allra flesta som lär sig metoden går det snabbt att skilja ett positivt vasa praevia-test från ett negativt, men några möjliga felkällor finns. Falskt negativa prov kan förekomma vid samtidig större maternell blödning. Vid 1/3 fetalt blod och 2/3 maternellt blod ses en tydlig röd färg, och vid 1/6 fetalt blod och 5/6 maternellt blod kunde 14 av 15 svara rätt [6]. Blödningen vid ablatio placemtae består till mindre än 1/6 av fetalt blod och fångas normalt inte av testet. En vasa praevia-blödning kommer inte alltid vid vattenavgång, utan kan komma senare i öppningsskedet. För att undvika ett falskt positivt test är det viktigt att ha ett konfirmerande prov från modern. Detta prov ska vara negativt. Positivt maternellt konfirmationsprov innebär att det kan vara fel pH i lösningen, det vill säga att modern har hög halt av fetalt hemoglobin. Färgblinda kan ha svårt att bedöma provet. I Sverige sker omkring 100 000 förlossningar årligen, och vi uppskattar att det bland dessa finns 20–25 fall av vasa praevia per år. Lågt räknat bedömer vi att man genom en aktiv strategi skulle kunna undvika en letal utgång för minst fem foster per år. I den nya svenska läroboken i obstetrik beskrivs såväl vasa praevia som vasa praevia-testet [10]. De flesta förlossnings­enheter i Sverige har implementerat ett test för fetalt hemoglobin, och SFOG:s rekommendation är att vasa praevia-test används vid alla oklara blödningar efter vattenavgång. Noteras bör att den svaga bas som vasa praevia-testet bygger på (0,14 M NaOH) normalt inte finns på apoteken utan oftast får beställas från sjukhuskemisten. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Fakta 1. Vasa praevia-test

Praktisk handläggning vid vasa praevia-test

• Fyll ½ urinrör med färdigpreparerad »vasa praevia-lösning« (0,14 M NaOH).
• Röret »proppas« igen och tas med in till den gynekologiska undersökningen.
• Vid spekulumundersökning tas ett prov med en bomullspinne från blödningen, vilken därefter doppas i lösningen tills den blir blodtingerad.
• Kork sätts på, och resultatet avläses 2 minuter efter undersökningen.
• Röd färg innebär fetalt blod, och brungrönt maternellt prov. (Se bild 1.)
• Vid positivt prov krävs en negativ kontroll av maternellt blod.

Bild 1. Vasa praevia-test. Röd färg innebär fetalt blod, och brungrönt maternellt prov.



Figur 1. Placenta med rupturerade fetala kärl.



Figur 2. CTG från förlossning i ett konstaterat fall av vasa praevia.



Figur 3. Kärl i ett fall av vasa praevia, där kejsarsnitt gjordes i graviditetsvecka 37. Under operationen fördes en peang in genom inre modermunnen innan placentan lossnade (pilen).