Diagnostik och diagnoskodning av svår sepsis och septisk chock

Sepsis är i Sveriges Kommuner och landstings senaste sammanställning den 13:e mest resurskrävande DRG-gruppen i slutenvården. På många ställen inom sjukvården råder fortfarande synen på sepsis som liktydig med förekomst av bakterier i blodbanan. Den ursprungliga versionen av ICD-10 avspeglar detta synsätt i den diagnoskodning som i flera landsting ligger till grund för ersättningssystem baserade på DRG.
Patofysiologiskt är sepsis ett dynamiskt tillstånd som kan leda till cirkulationskollaps, multiorgansvikt och död med eller utan samtidig bakteriemi. Sedan 2007 finns en tilläggskod för svår sepsis, R65.1, som dock använts mycket sparsamt. I 2010 års uppdatering av ICD-10 kom även en tilläggskod för septisk chock, R57.2. Detta ger anledning att i Läkartidningen ta upp en diskussion om diagnostik av och kriterier för sepsis, svår sepsis och septisk chock.

SIRS och sepsis
Den inflammatoriska reaktionen är en viktig del av infektionsförsvaret mot invaderande bakterier och andra infektiösa agens. Vid aktivering utvecklas såväl en lokal som en sy­stem­inflammatorisk reaktion. Den senare har en lång rad effekter på kroppens blodkemi och organ, vilka sammanfattas i benämningen SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Av dessa effekter har man internationellt valt ut fyra som definition av SIRS, varav minst två måste finnas för att SIRS ska anses föreligga [1] (Fakta 1).
SIRS uppkommer inte bara vid infektioner utan också vid andra inflammatoriska tillstånd, exempelvis trauma, brännskada och pankreatit. Om SIRS orsakas av infektion föreligger med SIRS-terminologi sepsis, dvs SIRS utlöst av en infektion. SIRS-begreppet fokuserar alltså på de fysiologiska effekterna av en infektion och inte på förekomsten av samtidig bakteri­emi. Sepsis enligt denna definition är inte förenad med nämnvärt ökad mortalitetsrisk.

Svår sepsis och septisk chock
Om den infektionsutlösta systeminflammatoriska reaktionen blir uttalad föreligger risk för utveckling av hypotoni, hypoperfusion och organdysfunktion. Detta tillstånd benämns svår sepsis (severe sepsis) (Figur 1) och medför risk för ökad mortalitet [1, 2]. Hypotoni som inte snabbt svarar på vätska i kombination med antingen organdysfunktion eller hypoperfusion innebär att tillståndet utvecklats till septisk chock (Figur 1) med ytterligare förhöjd mortalitet [2].

Fördelar och nackdelar med begreppen
En fördel med begreppen svår sepsis och septisk chock definierade på detta vis är att diagnosen kan ställas relativt snabbt och utan att blododlingssvar behöver inväntas. En annan är att begreppen är direkt kopplade till prognos och kan knytas till specifika handläggningsrutiner. Trots detta och det faktum att dessa begrepp i snart 20 år använts i vetenskaplig litteratur har de i klinisk praxis inte kommit till någon större användning. I stället har begreppet »sepsis« ofta nyttjats för att beteckna mer allvarliga bakteriella infektioner, och »septisk chock« har använts vid hypotoni trots att de formella kraven på denna diagnos inte uppfyllts.
Även om begreppen svår sepsis och septisk chock nu är mer tydligt definierade har kritik riktats mot dem. En viktig sådan har varit att patienter med allvarliga infektioner kan uppfylla kriterierna för svår sepsis utan att samtidigt uppfylla basala SIRS-kriterier. I den ovan föreslagna definitionen av svår sepsis kan även verifierad infektion anses motsvara den ursprungliga definitionens krav på uppfyllda SIRS-kriterier (Figur 1). Detta innebär således att en verifierad infektion med uppfyllda kriterier för hypotoni, hypoperfusion eller organdysfunktion får diagnosen svår sepsis med kod R65.1 även om två SIRS-kriterier inte uppfyllts. Vidare har många menat att begreppen inte tillräckligt bra speglar den underliggande patofysiologin och de variationer som förekommer. Av denna anledning gjordes 2001 en internationell revision av sepsis­definitionerna, där slutsatsen ändå blev att begreppen SIRS, sepsis, svår sepsis och septisk chock skulle behållas [3].

Nya kriterier
I Svenska infektionsläkarföreningens (SILF) vårdprogram för svår sepsis och septisk chock gavs 2008 förslag på kriterier för diagnostik av dessa tillstånd [4]. Dessa förslag baserades väsentligen på de kriterier som tidigare antagits vid ett konsensusmöte i Läkemedelsverkets regi [5]. För att öka genomslagskraften har representanter för SILF och Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) i år enats om gemensamma kriterier (Fakta 2). Det bör i detta sammanhang understrykas att bedömningsgrunder för svår sepsis till viss mån alltid blir arbiträra, och i den vetenskapliga litteraturen finns ytterligare varianter. Vi anser dock att ovanstående kriterier tills vidare bör gälla med tanke på att de ska ligga till grund för en nationell diagnoskodning och att de tagits fram av SILF och SFAI gemensamt.
Trots att begreppen svår sepsis och septisk chock med ovanstående definitioner inte är fulländade utgör komponenterna i dessa definitioner en matris för viktiga och enkla kliniska parametrar, som sammantagna är kopplade till prognos och resursåtgång för patienter med allvarliga infektioner.

Klassifikation och diagnoskodning
Klassifikationen av sepsis enligt ICD-10 avspeglar således den traditionella synen på sepsis som liktydig med samtidig bakteriemi. Man använder då ICD-10-koder från främst kategorierna A40 och A41. Dessa fokuserar på den etiologiska organismen som orsakar sepsis, S aureus, E coli etc. Saknas information om orsakande bakterie har man kunnat använda en »reservkod« A41.9, som har rubriken Sepsis, ospecificerad. I klassifikationen har denna kod en inklusionsterm »septisk chock«, vilket huvudrubriken egentligen inte avser.
Den internationella versionen av ICD-10 har på senare år tagit fasta på den moderna synen på sepsis, och sedan 1 januari 2007 finns också i den svenska versionen en kategori av tilläggskoder för SIRS, R65. R65.1 betecknar »SIRS av infektiöst ursprung med organsvikt«, som motsvarar »svår sepsis«. Från 1 januari 2010 kom dessutom en tilläggskod för septisk chock, R57.2. Tidigare har R57.8 »annan chock« kunnat användas, men septisk chock har nu alltså fått en egen tilläggskod. R65.0 kodar för SIRS orsakad av infektion utan organsvikt men behöver i princip inte anges utan kan förutsättas ingå i infektioner som exempelvis pneumoni, pyelonefrit, erysipelas m fl. Diagnoskodning med användning av tilläggskoderna R65.1 re­spek­tive R57.2 framgår av Fakta 3, och i Fakta 4 finns ett antal exempel på hur det kan se ut i praktiken. Det är således organ­infektionen som är huvuddiagnos eller huvudkod med svår sepsis respektive septisk chock som tilläggskoder. A40–A41-serierna används endast när uppenbart organ­ursprung saknas. Observera att om patienten har septisk chock uppfylls kriterierna för såväl R65.1 som R57.2, men endast den senare ska användas.

Svårigheter med diagnostik av svår sepsis
De i Fakta 2 angivna kriterierna för svår sepsis förutsätter att de är en följd av en infektionsutlöst systeminflammatorisk reaktion. Svårigheter att diagnostisera kan uppstå hos patienter med organpåverkan på grund av underliggande sjukdom. Exempel kan vara patienter med avancerad KOL, nedsatt njurfunktion eller hematologisk malignitet. Ett sätt att hantera detta är att den sepsisinducerade funktionsnedsättningen ska bedömas vara av samma storleksgrad som den hos or­ganfriska personer för att svår sepsis ska anses föreligga. I detta ligger naturligtvis ett mått av subjektivitet, men i flertalet fall torde problemet avhjälpas av att fler än ett av kriterierna för svår sepsis föreligger.

Nuvarande ICD-10-klassifikation och ersättning enligt DRG
Landsting som i dag använder DRG-klassifikation som underlag för finansiering av sjukvården använder A40.0–A41.9 vid diagnoskodning av sepsis i betydelsen »positiv blododling«. DRG-systemets indelning bygger således på synen på sepsis som egen sjukdom snarare än sepsis som markör för sjukdomens svårighetsgrad. Här kommer att krävas ett stort men nödvändigt arbete för att styra om ersättningssystemen till diagnoserna »svår sepsis« respektive »septisk chock«. Detta bör dock resultera i att vi får diagnoser som bättre relaterar till resursåtgång samtidigt som vi får en uppfattning om fre­kvensen av dessa allvarliga tillstånd.
Epidemiologiskt centrum vid Socialstyrelsen har uppmärksammat problemet och har startat en utredning om hur en modifiering av DRG-systemet kan göras för att ta hand om ändringarna i klassifikationsrekommendationen. En sådan kan dock implementeras först 2011. Kanske kan en förändring av den ekonomiska ersättningen bli ett incitament för att införa tilläggskodningen för »svår sepsis« och »septisk chock« och på så sätt påskynda omställningen.
Under en övergångstid kan det vara rimligt att ha kvar A40–A41.8 men med tillägget R65.1 och R57.2. Det är dock mycket viktigt att tilläggskoderna snarast kommer i allmänt bruk för att man ska kunna analysera förekomsten av svår sepsis och septisk chock men också för att förbättra DRG-klassificeringen av dessa tillstånd.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Lars R Ljungström, Magnus Brink, Bengt Gårdlund och Jan Sjölin representerar Svenska infektionsläkarföreningen och Jan Martner Svensk förening för anestesi och intensivvård. Olafr Steinum representerar enheten för fackspråk och informatik, Socialstyrelsen, och är nordisk representant i WHO:s arbetskommitté för revision av ICD-10 (URC) och ledare för WHO:s Morbidity Reference Group.
Lars R Ljungström, Magnus Brink, Bengt Gårdlund och Jan Sjölin har ingått i programgruppen som på Svenska infektionsläkarför­­eningens uppdrag utarbetat vårdprogrammet »Svår sepsis och septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning«, som denna artikel delvis baseras på. Dessutom har Jonas Cronqvist, Malmö; Per Follin, Västra Götalandsregionen; Mia Furebring, Uppsala; Patrik Gille-Johnson, Stockholm; Peter Lanbeck, Malmö; Gisela Otto, Lund; Jesper Svefors, Jönköping; och Tomas Vikerfors, Västerås, medverkat i programgruppen.

Figur 1. Defintioner av svår sepsis och septisk chock.