Sambanden mellan läke­medels­hantering och ­-genomgångar

Det finns många goda initiativ för att göra patienters läkemedelsanvändning effektivare och säkrare. Den vanligaste formen är det dagliga läkemedelsarbetet i patientmötet. Det läkemedelsarbete som granskar den enskilda patientens läkemedelsterapi benämns här »läkemedelsgenomgångar«. I hela läkemedelshanteringsprocessen finns dessutom ett övergripande arbete med läkemedel med hjälp av klassiska verktyg för risk- och händelseanalys som här benämns »processarbete med läkemedel«.
Denna artikel visar på sambanden mellan processarbetet och läkemedelsgenomgångarna, med fokus på arbetet i sluten­vård. Exempelvis visas hur termer som används i patientsäkerhetsarbetet kan appliceras vid läkemedelsgenomgångar och hur det i slutenvården kan illustrera sambandet mellan enskilda patienters läkemedelsgenomgångar och sy­stemöver­gripande risk- och händelseanalyser.

Definitioner
Vad som egentligen är en läkemedelsgenomgång är svårt att fånga in i en definition. Mångfalden tolkas som att läkemedelsgenomgång är ett samlingsnamn för flera olika metoder som inkluderar aktioner kring och uppföljning av en patients läkemedelsanvändning.
Observera att artikeln inte tar ställning till vem som genomför läkemedelsgenomgångar eller på vilken nivå det ska göras. Genomgångarna ses här som möjliga för t ex farmaceut, läkare, patient och sjuksköterska enskilt eller i team, i hemmet eller på sjukhuset, elektroniskt via nätet eller vid ett personligt möte.
Inom apotek används vanligen begreppet läkemedelsrelaterade problem för att illustrera fynd som ska följas upp i en läkemedelsgenomgång. Identifierade läkemedelsrelaterade problem tillskrivs ett åtgärdsförslag och inplanerad uppföljning i en patientspecifik vårdplan för läkemedel. Att en uppföljning sker och hur den genomförs är centralt för läkemedelsgenomgången.

Jämförelse med patientsäkerhetsterminologi
I processarbetet med läkemedel används i stället för läkemedelsrelaterade problem begrepp som risk (»near miss«, NM), tillbud (»medication error«, ME), negativ läkemedelshändelse (»adverse drug event«, ADE) och läkemedelsbiverkan (»adverse drug reaction«, ADR) för att beskriva avvikelser (Tabell I).
En felaktig läkemedelshantering utifrån en given norm kan vara medveten (t ex överträdelser och misstag) eller omedveten (t ex försummelser och minnesbortfall).
En medveten förskrivning utanför godkänd indikation i Fass (s k off-label) är en överträdelse men kan också vara del av klinikens policy/norm. Observera att »error« har här översatts som felaktig och inte fel (wrong) för att illustrera att en felaktig läkemedelshantering inte säger något om huruvida utfallet kommer att resultera i en negativ läkemedelshändelse. Detta betyder att även om läkemedelshanteringen bedöms felaktig kan utfallet bli rätt.
Ett läkemedelsrelaterat problem tar upp både problem som redan har uppstått (retrospektiva) och problem som är på väg att uppstå (prospektiva). I dessa fall erbjuder patientsäkerhetsterminologin en tydlighet med de händelser (ADE, ME) som ingår i retrospektiva händelseanalyser och de potentiella händelser (pADE, pME) som ingår i riskanalyser.
Patientspecifika prospektiva och retrospektiva läkemedelsgenomgångar kan kopplas ihop med risk- och händelse­analyser för sy­stemövergripande läkemedelshanteringsprocesser, och de kan »föda« varandra med information för att förebygga känd potentiell felaktig läkemedelshantering.
Modellen för att beskriva sambandet mellan de läkemedelsrelaterade begreppen (ADE, ADR, ME) inom patientsäkerhetsterminologin är modifierad från Bates [4].

Metoder och verktyg
Informationsinsamlingen är central inom både läkemedelsgenomgångar och processarbetet med läkemedel. Skillnaden är att patientsäkerhetsarbetets risk- och händelseanalys belyser processer, medan läkemedelsgenomgången fokuserar på en individ. Båda kommer att vara begränsade av tiden och tillgänglig information för att kunna analysera de läkemedel som är aktuella.
För informationsinsamling och värdering har de olika metoderna ett antal verktyg till sin hjälp (Fakta 1). Vilka verktyg som används för informationsinsamling och värdering kommer också att ha betydelse för utfallet.

Diskussion
Resultaten från läkemedelsgenomgångar kommer att variera utifrån tid, tvärprofessionalitet, litteraturtillgång, patientkännedom, journaltillgång, aktuell korrekt tagen läkemedelslista, symtomskattning, patientens läkemedelsuppfattning, förståelse för differentialdiagnoser, intervjuer, läkemedelsföljsamhet/förtroende etc.
För att råda bot på en sådan variation finns en önskan om att standardisera processerna. Till viss del kan detta låta sig göras, men det får inte ersätta en bred syn på patientens läkemedel genom tvärprofessionellt arbete och klinisk träning. Det får heller inte ersätta dagens flora av läkemedelsgenomgångsmetoder. Exempelvis utför en geriatrisk avdelning läkemedelsavstämning, en onkologisk avdelning fokuserar på doseringskontroller och en barnklinik anpassar beredningsformerna till sin patientpopulation utan att det ena utesluter det andra.
Hur man väljer att genomföra en läkemedelsgenomgång är starkt beroende av klimatet på aktuell arbetsplats och dynamiken i patientmötet. Även valet av kommunikationssätt kommer att ha betydelse: Är informationen muntlig, dokumenteras informationen skriftligt i journalen, rapporteras avvikelser, involveras patienten, hur får patienten ta del av de förändringar som sker och går förändringen att mäta, t ex förändringar i kliniska värden, symtom, livskvalitet, kostnad eller vårdutnyttjande?
Flera verktyg behövs i arbetet med enskild patient för att samla in information om risker och konsekvenser i vårdens läkemedelshantering. En spontanrapportering av avvikelser behöver ofta kompletteras med ett slumpmässigt urval av patienter för trigger-analyser. En person som gör läkemedelsgenomgångar behöver samarbeta med dem som skriver avdelningens läkemedelsriktlinjer för att hjälpa till att minska risken för frekvent uppkomna problem. Likaså behöver fynd i en händelseanalys kommuniceras till dem som gör läkemedelsgenomgångar. Läkemedelsavstämningar kan minska risken för negativa läkemedelshändelser, och biverkningsrapportering gör att vi kan få tydligare information om okända läkemedelsrisker.
Informationen från en läkemedelsgenomgång kan alltså användas för att implementeras i processarbetet och vice versa, och en koppling till patientsäkerhetsterminologin skulle hjälpa till att belysa just de sambanden.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!