Åskknallshuvudvärk

Åskknallshuvudvärk definieras som en akut och svår huvudvärk som når maximal intensitet inom mindre än en minut [1]. Ursprungligen rapporterades åskknallshuvudvärk som »sentinel headache«, med vilket menas akut huvudvärk på grund av ett icke-rupturerat intrakraniellt aneurysm [2]. Den klassiska orsaken till åskknallshuvudvärk är subaraknoidalblödning som alltid måste uteslutas. Åskknallshuvudvärk har också många andra orsaker, till exempel karotis-/vertebralisdissektion, venös sinustrombos, feokromocytom, spontan intrakraniell hypotension och reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (Fakta 1). Avsikten med artikeln är att diskutera och uppmärksamma var och en av de föreslagna orsakerna till åskknallshuvudvärk och den kliniska handläggningen.

Subaraknoidalblödning
Åskknallshuvudvärk är det klassiska debutsymtomet vid aneurysmbetingad subaraknoidalblödning. Subaraknoidalblödning debuterar hos 50 procent av patienterna med åskknallshuvudvärk som enda symtom [3]. Arteriellt aneurysm är den vanligaste orsaken till subaraknoidalblödning [4]. Majoriteten av fallen av subaraknoidalblödning diagnostiseras enkelt med kraniell datortomografi (DT), som visar färskt blod i subaraknoidalrummet [5]. Om resultatet av DT är negativt för blödning måste likvorundersökning utföras för att utesluta »DT-negativ« subaraknoidalblödning [4, 6]. Patienter med påvisad subaraknoidalblödning måste genomgå angiografi för att utesluta ett brustet aneurysm.
Kortikal subaraknoidalblödning, där blodet är lokaliserat till de cerebrala konvexiteterna, är inte orsakad av aneurysm [7]. Kortikal subaraknoidalblödning är associerad med åskknallshuvudvärk. Utredningen är densamma som vid misstanke om subaraknoidalblödning. Om kortikal subaraknoidalblödning konstateras, behövs utredning för att fastställa den primära orsaken, såsom vaskulit, kavernom, abscess, reversibelt ­cerebralt vasokonstriktionssyndrom, reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom och venös sinustrombos. Magnetresonanstomografi (MRT), MR-angiografi/DT-angiografi eller konventionell angiografi är ofta nödvändigt i dessa situationer [8].

Icke-rupturerat arteriellt aneurysm
10–43 procent av patienterna med aneurysmbetingad sub­araknoidalblödning rapporterar åskknallshuvudvärk inom dagar upp till veckor före rupturblödning [9]. Denna huvudvärk kallas på engelska sentinel headache, vilket kan försvenskas till sentinelhuvudvärk, och tros representera en varningsblödning från ett aneurysm eller en strukturell förändring i aneurysmets vägg som inträffar före den definitiva rupturen. Huvudvärken kan inte särskiljas från den huvudvärk som förekommer vid en subaraknoidalblödning. Utredningen är densamma som vid misstanke om subaraknoidalblödning. Om sentinelhuvudvärk konstateras eller om det kvarstår stark klinisk misstanke om subaraknoidalblödning trots frånvaro av onormala fynd i undersökningar förordas angiografi för att utesluta ett icke-rupturerat aneurysm [4, 10]. Om ett icke-rupturerat aneurysm upptäcks vid utredning av åskknallshuvudvärk tas ställning till behandling av aneurysmet. Sentinelhuvudvärk kan lätt förbises, omkring 25–50 procent av patienter som söker för subaraknoidalblödning blir initialt feldiagnostiserade [5]. Anledningen är att karakteristisk åskknallshuvudvärk inte känns igen, en övertro på datortomografins känslighet att upptäcka blod i subaraknoidalrummet och feltolkning av likvorfynd [4, 5, 10] (Fall 1).

Cerebral infarkt och intracerebralt hematom
Både cerebral infarkt och intracerebralt hematom kan debutera med åskknallshuvudvärk. Det är vanligare med huvudvärk vid intracerebralt hematom än vid cerebral infarkt [3]. Det finns enstaka fallrapporter med cerebral infarkt som har debuterat med åskknallshuvudvärk som enda symtom [11-13]. Akut DT hjärna utan kontrast utesluter snabbt intracerebralt hematom men inte cerebral infarkt. Likvoranalys utförs men har liten plats i diagnostiken av cerebral infarkt. Diffusionsviktad magnetresonanstomografi har däremot mycket hög känslighet för cerebral infarkt (Fall 2).

Venös sinustrombos
De flesta patienter med venös sinustrombos uppvisar huvudvärk och fokala symtom som är orsakade av blödning och ischemi i hjärnparenkymet [14]. Venös sinustrombos bör misstänkas hos patienter som har en misstänkt eller känd koagulationsrubbning: i puerperiet [15], vid maligna tillstånd och vid dehydrering. DT hjärna och lumbalpunktion är oftast otillräckligt för att fastställa diagnosen venös sinustrombos. DT kan visa venös infarkt, ödem eller hyperdensitet i sinus. Förhöjt öppningstryck vid lumbalpunktion och ospecifika likvorförändringar kan stödja diagnosen [4]. MRT, MR-angiografi/DT-angiografi eller konventionell angiografi fordras för att säkerställa diagnos i de fall DT hjärna är normal och där misstanke om venös sinustrombos kvarstår (Fall 3).

Spontan intrakraniell hypotension (Fall 4)
Spontan intrakraniell hypotension är ett tillstånd med låg likvorvolym/lågt likvortryck som orsakas av likvorläckage från dura mater. Typiskt är att patienten har en diffus, kontinuerlig, ortostatisk huvudvärk. Omkring 15 procent av patienterna med spontan intrakraniell hypotension insjuknar med åskknallshuvudvärk [16, 17]. DT hjärna visar i regel normala förhållanden, och likvorundersökning kan visa lågt likvortryck. Spontan intrakraniell hypotension utreds med MRT av centrala nervsystemet med kontrast och kan visa så kallad pakymeningit, det vill säga kontrastuppladdning av dura mater. MRT kan också visa »sagging brain«, det vill säga nedåtpressning av lillhjärnstonsiller (Fall 4).

Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom
Symtomen på reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom är plötslig åskknallshuvudvärk med eller utan fokala neurologiska bortfall sekundärt till vasokonstriktion av stora och medelstora kärl i circulus Willisii och dess grenar [18, 19]. Syndromet kan vara spontant eller sekundärt till exponering för vasoaktiva substanser eller graviditet/puerperium. Flera attacker av åskknallshuvudvärk, som återkommer varje dag under en tidsperiod av 1–4 veckor, är typiskt. Kortikal sub­araknoidalblödning, intracerebralt hematom, epileptiska anfall och reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom är tidiga komplikationer.
Transitorisk ischemisk attack och cerebral infarkt förekommer senare än hemorragisk stroke [18, 19]. Kliniskt bör reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom övervägas hos patienter som söker med en akut insättande svår huvudvärk, med eller utan neurologiska symtom eller fynd, och utan tecken på aneurysmbetingad subaraknoidalblödning. DT hjärna är i regel normal, liksom likvorundersökning. MRT, MR-angiografi/DT-angiografi eller konventionell angiografi fordras för att säkerställa diagnos i de fall DT hjärna är normal och där misstanke om reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom kvarstår [20]. De karakteristiska fynden är områden med omväxlande arteriell konstriktion och dilatation i både främre och bakre cirkulationen (»string of beads«) (Figur 5).

Karotis-/vertebralisdissektion
Spontan karotis- och vertebralisdissektion är förknippat med åskknallshuvudvärk. Huvudvärk rapporteras hos över 70 procent av alla patienter med dissektion [21]. Huvudvärken är lokaliserad på samma sida som dissektionen. Akut påkommen huvudvärk har beskrivits i 22–60 procent av fallen av dissektion [22]. Vanliga neurologiska symtom och fynd är kranialnervspåverkan, ipsilateralt Horners syndrom, amaurosis fugax och cerebral infarkt inom den berörda artärens kärlområde. DT hjärna och likvorundersökning är vanligen normala hos patienter med dissektion när cerebral infarkt saknas. För att utesluta dissektion krävs MRT eller MR-­angiografi/DT-angiografi. Konventionell angiografi kan ­också bli aktuell (Fall 5).

Akut hypertensiv kris och leukoencefalopatisyndrom
Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom orsakas av vasogent ödem i kortex och vit substans och drabbar främst parietal- och occipitallober. Syndromet har förknippats med bland annat akut svår hypertension. Hypertensiv encefalopati karakteriseras av konfusion och synstörning till följd av hjärnödem som bildas vid plötslig blodtrycksstegring. Hypertensiv encefalopati är en orsak till reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom, men reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom är inte alltid förknippat med hypertension [4]. Svår huvudvärk förekommer hos 22 procent av patienterna med akut hypertensiv kris och hos 53 procent av patienterna med reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom [23].
Akut hypertensiv kris och reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom kan i ovanliga fall debutera med isolerad åskknallshuvudvärk [24, 25]. Det finns en betydande överlappning mellan reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom och reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom [19]. Akut hypertensiv kris och reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom kan lätt förbises hos patienter som insjuknar med åskknallshuvudvärk. Blodtrycksstegringen kan då tolkas som stressutlöst [4]. Akut DT hjärna och likvorundersökning är i regel normala. MRT, MR-angiografi/DT-angiografi eller konventionell angiografi behövs för att säkerställa diagnosen genom att påvisa hjärnödem, cerebral infarkt och eventuell vasokonstriktion [19, 26] (Fall 6).

Hypofysapoplexi
Hypofysapoplexi som orsak till åskknallshuvudvärk är ovanlig men livshotande och orsakas av spontan blödning/infarkt i hypofysen. Plötslig och svår huvudvärk är vanligt [27, 28]. Status, DT hjärna och likvorundersökning kan vara normala i fall av hypofysapoplexi och åskknallshuvudvärk. MRT hypofys krävs i dessa fall.

Feokromocytom
Ett fåtal fallrapporter har publicerats där åskknallshuvudvärk har varit debutsymtom vid feokromocytom. I regel föreligger högt blodtryck. Feokromocytom kan förekomma tillsammans med åskknallshuvudvärk utan hypertoni [29]. ­Feokromocytom är också associerat med reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom [20].

Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
Foramen Monroi-cysta kan hos vissa patienter debutera med åskknallshuvudvärk [30]. Huvudvärken är svår, kommer plötsligt och kan försvinna lika plötsligt [4, 31]. Symtomen uppstår vid obstruktion av likvorflödet med akut obstruktiv hydrocefalus som följd. DT/MRT hjärna påvisar cystan.

Akut hjärtinfarkt
Akut hjärtinfarkt kan debutera med akut huvudvärk som enda symtom (cardiac cephalalgia). Ett par fall av åskknallshuvudvärk har beskrivits i samband med akut kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt [32, 33]. Hos patienter över 50 år med kardiovaskulära riskfaktorer och som insjuknar med plötslig svår huvudvärk bör hjärtinfarkt övervägas.

Huvudvärk vid hosta, ansträngning eller sexuell aktivitet
Patienter som söker för åskknallshuvudvärk utlöst av hosta, ansträngning eller sexuell aktivitet kan diagnostiseras med primär hosthuvudvärk, primär ansträngningsutlöst huvudvärk eller primär huvudvärk i samband med sexuell aktivitet om utredningen har uteslutit sekundära orsaker till huvudvärken. Diagnoserna kräver att undersökningar utfallit normalt och att sekundära orsaker till huvudvärken såsom ovan beskrivna orsaker till åskknallshuvudvärk kunnat uteslutas [1].

Primär åskknallshuvudvärk
När utredningen av åskknallshuvudvärken är negativ anses patienten ha primär åskknallshuvudvärk. Primär åskknallshuvudvärk är en uteslutningsdiagnos och kan ställas bara när en noggrann utredning har uteslutit sekundära orsaker till huvudvärken [1, 4]. Gällande ICHD-II-kriterier (Interna­tional Classification of Headache Disorders) föreskriver att huvudvärken vid primär åskknallshuvudvärk måste vara svår, komma plötsligt, nå maximal smärtintensitet inom mind­re än 1 minut, vara mellan 1 timme och 10 dagar, inte återkomma regelbundet och inte orsakas av någon sjukdom [1]. Primär åskknallshuvudvärk har i regel en god prognos [4].

Utredning av åskknallshuvudvärk
Det finns inga specifika kliniska tecken som särskiljer sekundär åskknallshuvudvärk från primär åskknallshuvudvärk [45]. Anamnes och status kan peka på sekundära orsaker till huvudvärken. Anamnesen bör inbegripa faktorer som graviditet, läkemedel, högt blodtryck, illegala droger, koagulationsstörning, hereditet, utlösande aktivitet, kardiovaskulära riskfaktorer, bindvävssjukdom, olika allmänsymtom och tidigare huvudvärk. Det är också viktigt att klarlägga huruvida huvudvärken är plötslig påkommen och svår (åskknallslik). I status bör man inrikta sig på att finna fokala neurologiska symtom som kan tyda på sekundär åskknallshuvudvärk.
Den initiala utredningen av åskknallshuvudvärk syftar till att utesluta subaraknoidalblödning. Majoriteten av fallen av subaraknoidalblödning diagnostiseras enkelt med kraniell DT utan kontrast. Undersökningen visar färskt blod i subaraknoidalrummet och har en sensitivitet på nästan 100 procent under de första 12 timmarna [5]. DT-sensitiviteten för subaraknoidalblödning minskar sedan för varje dag. Om resultatet av DT är negativt för färsk blödning måste likvorundersökning utföras för att utesluta »DT-negativ« sub­araknoidalblödning. Man ska helst vänta tolv timmar innan lumbalpunktion utförs [4,6]. Likvorspektrofotometri används för att avslöja xantokromi. I likvorundersökning ingår också rutinmässigt mätning av öppningstryck, celler, glukos och protein.
Meningarna går isär huruvida en patient med åskknallshuvudvärk, normal klinisk undersökning och normal DT/likvor ska utredas ytterligare. Argumenten för att avvakta med ytterligare utredning av åskknallshuvudvärk är att konventionell angiografi medför risker och att MRT är kostsamt [46]. Ståndpunkten att avvakta stöds av flera studier av patienter med åskknallshuvudvärk, normal undersökning och normal DT/likvor. Ingen av deltagarna i studierna drabbades av subaraknoidalblödning eller dog av neurologisk orsak [47-51]. Sammantaget finns stöd för argumenten att avvakta med ytterligare utredning.
Argumenten för att utreda åskknallshuvudvärk ytterligare är att flera potentiellt farliga tillstånd kan debutera med åskknallshuvudvärk, såsom icke-rupturerat arteriellt aneurysm, arteriell dissektion, venös sinustrombos, reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom, akut hypertensiv kris/reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom, akut hjärtinfarkt och övriga enligt ovan. Många av tillstånden är behandlingsbara som till exempel trombocythämning vid arteriell dissektion, antikoagulation vid venös sinustrombos, specifika läkemedel vid hjärtinfarkt och kalciumantagonister vid reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom.
Behandling av dessa tillstånd skulle också kunna förhindra allvarliga komplikationer. Med tillgång till icke-invasiva metoder som MRT och MR-angiografi/DT-angiografi är risken för komplikationer i samband med utredning minimal och kan uppvägas av att potentiellt behandlingsbara sjukdomar diagnostiseras [4, 52, 53]. Sammanfattningsvis finns alltså också stöd för argumenten att utreda ytterligare.
De flesta förespråkar en medelväg och rekommenderar att den kliniska bedömningen från fall till fall får avgöra utredningen av åskknallshuvudvärk [54, 55]. Om anamnesen ger anledning till osäkerhet, eller om det i status och undersökningar framkommer någon avvikelse, är det indicerat med ytterligare utredning.
Ytterligare utredning kan inkludera MRT och MR-angiografi. Genom att använda dessa tekniker kan de flesta farliga orsaker till åskknallshuvudvärk identifieras, såsom cerebral infarkt, venös sinustrombos, aneurysm, dissektion, reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom, akut hypertensiv kris/reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom, spontan intrakraniell hypotension, tumör, hypofysapoplexi, retroklivalt hematom, komplicerad sinuit och Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom. DT-angiografi kan vara ett alternativ till MR-angio­grafi. En nackdel med DT-angiografi är strålexponering och användningen av jodkontrast med risken för överkänslighetsreaktion och försämrad njurfunktion. Kateterburen an­giografi är den etablerade standardmetoden för kärldiagnostik.
Andra ovanliga orsaker till åskknallshuvudvärk såsom akut hjärtinfarkt, jättecellsarterit och feokromocytom diagnostiseras inte. Laboratorieprov inklusive SR, CRP och hjärtenzymer, 12-avlednings-EKG, noggrann blodtrycksmätning/pulskontroll och hjärtundersökning bör därför ingå i akututredningen.

Slutsats
Åskknallshuvudvärk är en plötslig svår huvudvärk som kan vara en godartad primär huvudvärk eller ett tecken på en allvarlig sjukdom. Den initiala undersökningen av åskknallshuvudvärk syftar till att utesluta subaraknoidalblödning. I utredningen av åskknallshuvudvärk ingår DT hjärna, som följs av likvorundersökning om DT är negativ. Om klinisk undersökning, DT hjärna och likvor är normala, är meningarna delade beträffande nödvändigheten och nyttan av ytterligare utredning. Även jättecellsarterit och extrakraniella sjukdomar som akut hjärtinfarkt/feokromocytom bör övervägas. Primär åskknallshuvudvärk är en uteslutningsdiagnos och kan ställas bara när en noggrann utredning har uteslutit sekundära orsaker till huvudvärken. Ytterligare prospektiva studier behövs för att kartlägga incidensen av olika orsaker till åskknallshuvudvärk.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.