Hälso- och sjukvården har genomgått stora medicintekniska, organisatoriska och ekonomiska förändringar under de senaste decennierna, vilket resulterat i fundamentala förändringar i arbetsförhållandena för läkare och övrig sjukvårdspersonal. Flera rapporter beskriver minskad autonomi, inflytande, delaktighet, medarbetarkraft och minskad egen kontroll hos medarbetarna [1-3]. Dessutom har andra yrkes­kategorier alltmer utmanat läkarna om de ledande positionerna inom sjukvårdssektorn, positioner som traditionellt sett tidigare alltid besuttits av läkare [3, 4].
Ledarskap tycks vara en arbetsmiljöfaktor som verkligen har betydelse för medarbetares hälsa och trivsel liksom sannolikt för kvalitet och produktivitet [5, 6]. Det finns därför stora incitament, inte minst ekonomiska, att utveckla och förbättra chefers och läkares ledarskap. Det är en anledning till att arbetsgivare årligen investerar avsevärda summor på ledarskapsutbildningar. Mot den bakgrunden är det anmärkningsvärt att endast ett fåtal vetenskapliga studier kan visa vilka effekter ledarskapsinterventioner egentligen har på anställda och organisationer.

Läkare är nyckelpersoner
Läkare är nyckelpersoner i hälso- och sjukvården, för utvecklingen av organisationen, för en väl fungerande arbetsmiljö, för god vårdkvalitet och inte minst ur perspektivet på patientsäkerhet. Även om endast ett fåtal av läkarna har en formell chefsroll, hamnar alla genom sitt behandlingsansvar hela tiden i situationer där de förväntas ta ledningen.
På grund av den snabba kunskapstillväxten inom medicin tvingas läkare till ökad grad av specialisering. En effekt av detta är att läkare behöver söka kunskap hos andra för att kunna bedöma helheten. Läkarna har blivit alltmer beroende av att arbeta i team med andra läkare och personal med annan kompetens om t ex sociala och psykologiska frågor. Trots detta formas läkare fortfarande i hög utsträckning till en roll där de förväntar av sig själva att klara alla svåra situationer på egen hand [7].
Läkarutbildningen är ännu i dag tydligt inriktad på att lära blivande läkare nästan uteslutande rent medicinska kunskaper och en mycket begränsad del av utbildningen ägnas åt beteendevetenskap, psykologi och kunskaper om ledarskap och organisation. Enligt färska undersökningar sjunker intresset för chefskap från läkarstudenter till AT-läkare och är ännu lägre bland ST-läkare. En orsak kan vara att utbildningen inte givit tillräckliga färdigheter i ledarskap [8].

Komplex uppgift att vara ledare i vården
Att vara ledare i en krympande ekonomi är utmanande i sig. Att vara ledare inom hälso- och sjukvården är dessutom mer komplext än att vara ledare i det privata näringslivet. Det har bl a att göra med de ibland motstridiga förväntningarna, dvs olika utgångspunkter och perspektiv som finns hos de tre huvudaktörerna i sjukvården: politiker, chefer och professionella [9]. Patienterna har rätt till god vård samtidigt som personalen måste skyddas från en alltför hög arbetsbelastning. Politikers övergripande prioriteringar ska omsättas i praktiken av chefer på olika nivåer, som behöver se till helheten för personalen och patienterna. Därutöver tillkommer att de olika professionernas yrkespolitiska intressen är en unik företeelse för hälso- och sjukvården.
En ytterligare komplicerande faktor är att patienten aktivt deltar och påverkar genom att hindra eller underlätta. I företag är huvudprincipen enkel: Kunden har rätt. I vård och omsorg handlar det om en ömsesidig dynamisk process, och personalen och »kunden« är inte alltid överens om vad som är rätt. Man kan till och med tvingas agera mot patientens vilja. Ibland kan man inte hjälpa. Många arbetsuppgifter har moraliska konsekvenser och väcker existentiella frågor om makt, liv, död, skuld och ansvar. Personalen får leva med känslor av otillräcklighet och ångest. Dessutom är målen och vårdkvaliteten ofta mycket svåra att mäta.

Vårdens ledare behöver stöd och handledning
Det är inte svårt att förstå att många ledare känner sig otillräckliga och inkompetenta i denna sammansatta värld. I ekonom- och ingenjörsutbildningar, som är rekryteringsbasen för chefer i det privata näringslivet, ingår management, ekonomi och ledarskap som självklara element. Läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper med ledarroller i vården har under lång tid förväntats skaffa sig denna typ av kunskap på egen hand. Det är först på senare år som ledarskapsutveckling uppmärksammats på läkarutbildningarna, medan det funnits sedan längre tid på sjuksköterskeprogrammen.
Läkare och chefer inom hälso- och sjukvården behöver stöd och handledning för att hantera sina olika ledarroller. Teorier eller modeller för att förstå har inget större värde i detta sammanhang om de inte kan tillämpas i samband med vardagliga dilemman man möter i arbetet som chef/ledare. En nyckelfaktor är att cheferna har integrerat rollen och teorin i sin person så att de kan utöva ledarskapet på ett konstruktivt sätt. Att ta en roll innebär att man kan formulera eller upptäcka en reglerande princip i sitt eget inre, som gör det möjligt att handskas med kraven som uppstår i situationen.
Kompetens i ledarrollen handlar mer om s k förtrogenhetskunskap än om abstrakt teori, dvs ledarskapskompetens utvecklas genom att teori integreras i ledarrollen genom ett lärande baserat på erfarenheter i praktiken.
Ledarskap är en kompetens i sig som behöver utvecklas metodiskt. Det saknas dock i många fall utvärderingar som kan visa vilka former av ledarskapsutveckling som i praktiken fungerar.
I min avhandling utvärderas och jämförs två vanliga tillvägagångssätt för ledarskapsutveckling i den svenska hälso- och sjukvården: intensivkurser i ledarskap och utvecklingsgrupper där ledarskap utvecklas över längre tid under handledning [10].

Metod
Fyra studier genomfördes på ett av Stockholms större sjukhus, Södersjukhuset, med 600 000 invånare i sitt upptagningsområde.
I två studier utvärderades effekter av åtta utvecklingsgrupper som pågick under två år och omfattade 60 läkare på barnkliniken. Data om den psykosociala arbetsmiljön insamlades med hjälp av ett validerat instrument, Quality Work Competence Questionnaire [11], som skickades till alla läkarna (n = 68) åren 1999, 2001 och 2003. Uppföljande data insamlades 2004, och fem fokusgruppsintervjuer genomfördes efter avslut.
I en tredje studie skickades två frågeformulär till 160 läkarstudenter före och efter att de deltagit i en veckas intensivkurs i ledarskap, »Professionell utveckling och ledarskap«.
I en fjärde studie deltog 53 chefer i två olika ledarskapsprogram: en intensivkursvecka i »Utveckling av grupp och ledare« (UGL) och ett program med utvecklingsgrupper, »Chefsstöd«, pågående under 1–2 år. Frågeformuläret »Hjulet«, som utvecklats för att mäta olika aspekter av bemästring (coping) [12], användes för att skatta olika aspekter av deltagarnas uppfattning om sin ledarroll både omedelbart före och sex månader efter avslut av respektive program. Åtta fokus­grupps­intervjuer genomfördes efter programmen för att utforska chefernas erfarenheter av sitt deltagande.

Resultat
I en studie visades att försämringar i den psykosociala arbetsmiljön för läkarna vändes till förbättringar (Figur 1). De tydligaste förbättringarna visades på områdena ledarskap, feedback och arbetsrelaterad utmattning [13]. I denna naturalistiska studie fanns ingen relevant kontrollgrupp, men en kvalitativ studie gav stöd för att utvecklingsgrupperna hade bidragit till en förbättrad arbetsmiljö och även till att läkarna därefter hade drivit igenom en organisatorisk förbättring [14].
En innehållsanalys av gruppintervjuer med läkarna visade att utvecklingsgrupperna hade fyllt en viktig funktion för återhämtning, känslomässigt stöd från kollegor, reflektion och lärande i yrkesrollen. Läkarna uttryckte även att erfarenheterna från utvecklingsgrupperna hade givit dem nya perspektiv på deras inflytande över beslutsfattande på kliniken och över sitt arbete [14].
Statistisk analys av enkätdata i en tredje studie visade att attitydförändringarna till mer öppenhet i rollen och mer intresse för gruppdynamik var korrelerade till läkarstudenternas inlärningsstil. De studenter som var minst intresserade av kollektiva lärprocesser och de som hade en pragmatisk inriktning var de som förändrade sin attityd mest. Kursen var mest effektiv för dem som behöver den mest i sin professionella utveckling, och den kan vara en bra introduktion till fortsatt lärande i ledarrollen [15].
Resultaten från en fjärde studie visade att de chefer som deltagit i utvecklingsgrupper hade förbättrad strukturering i ledarrollen efter programmet, medan ingen förbättring visades för dem som deltagit i intensivkursen UGL (Figur 2). Utvecklingsgrupperna bidrog till reflektion, analys och strukturering av dagliga dilemman i ledarrollen i den egna organisationens kontext. Cheferna beskrev att de fick hjälp med gränssättning för sig själva i ledarrollen, att de blev tryggare och stärktes i sitt självförtroende.
De chefer som deltagit i UGL lärde sig om sitt eget ledarbeteende, kommunikation, grupprocesser, personlighetsmönster, inverkan av genus och yrkesroller och blev mer självmedvetna. Cheferna beskrev att de vågade vara tydligare och att de kände sig säkrare i ledarrollen efter intensivkursen. Alla chefer hade en mer positiv attityd till ledarrollen efter respektive program (Figur 2). Dock verkar effekterna av en intensivkurs för chefer vara tidsbegränsad [16].

Diskussion och slutsatser
Utvärderingen av de två olika tillvägagångssätten för ledarskapsutveckling som är vanliga i den svenska hälso- och sjukvården visar att både intensivkurser och ledarskapsutvecklingsgrupper som pågår under längre tid kan vara verksamma metoder. Resultaten tyder på att de båda interventionerna stärker olika aspekter av ledarskapet och kompletterar varandra, även om innehåll och metod skiljer sig avsevärt mellan tillvägagångssätten. Enligt resultaten kan handledda utvecklingsgrupper som pågår under längre tid ge chefer struktur och stöd att utvecklas i ledarrollen inom organisationen och underlätta uppbyggandet av en lärande organisation [10]. Tidigare forskning har visat på betydelsen av ledarskapsutveckling i den egna kontexten och på lärande över längre tid integrerat på den egna arbetsplatsen [17].

Ledarskapskurs borde vara obligatorisk i studieplanen
Resultaten tyder på att det är verksamt att erbjuda en upplevelsebaserad intensivkurs i ledarskap till läkarstudenter för att öka deltagarnas öppenhet i rollen, stödja lärande av gruppdynamik och underlätta fortsatt ledarskapsutveckling. Öppenhet för nya erfarenheter korrelerar till kompetensutveckling och ökande färdigheter [18].
Som en följd av våra resultat har vi övervägt att kursen ska vara obligatorisk i studieplanen. Det främsta skälet för ett sådant ställningstagande, menar vi, är att de studenter som kan förväntas vara minst intresserade av att frivilligt välja att delta i denna typ av kurs tycks vara de som lär sig mest [15].
En intensivkurs i ledarskap för chefer stödjer lärande om gruppdynamik, gruppers utveckling och kommunikation, och ökar självmedvetenheten och stärker deltagarna i deras ledarroll. Dock verkar effekten vara tidsbegränsad. En rimlig slutsats utifrån resultaten är att intensivkurser i ledarskap bör följas av någon form av mer processinriktat program, t ex utvecklingsgrupper, för att ge möjlighet för deltagarna att integrera kunskaperna från intensivkursen i det dagliga arbetet och applicera kunskaperna i den egna organisationens kontext samt ge möjlighet till fortsatt ledarskapsutveckling.

Utvecklingsgrupper minskar den informella hierarkin
När läkarna erbjöds en arena i utvecklingsgrupperna för att ta upp valfria ämnen dominerade organisatoriska frågor, me­dan mycket lite tid användes för kliniska frågor. Detta tyder på att utvecklingsgrupper kan ge stöd till deltagarna att utveckla sin organisatoriska kompetens.
En hierarki var tydlig inom läkargruppen, och denna påverkade många aspekter av läkarnas roll, sjukvårdsorganisationen och den psykosociala arbetsmiljön. Hierarkier kan vara nödvändiga för att skydda både patienter och anställda genom att skapa en känsla av trygghet och struktur som är avgörande för att de anställda ska kunna fungera tillfredsställande i hälso- och sjukvården. Å andra sidan kan auktoritära hierarkier försvåra en del aspekter av interaktionen med patienter, såsom empati och känslomässig förståelse, och även försvåra lärande och utveckling av s k förtrogenhetskunskap [19, 20].
Utvecklingsgrupperna bidrog till att minska den informella hierarkin, synliggöra genusaspekter i organisationen och understödja läkarnas lärande och utveckling i sin roll som ledare [14].
Baserat på avhandlingens resultat finns det anledning att anta att utvecklingsgrupper skulle kunna vara ett sätt att underlätta utvecklingen av organisationer från traditionellt hier­arkiska till modernare organisationer som är mer anpassade för dagens samhälle [10, 20].

Ekonomiska incitament för ledarskapsutveckling
En andra praktisk implikation av avhandlingen är att erbjuda utvecklingsgrupper som en metod för att förbättra psykoso­cial arbetsmiljö i vården. Läkares arbetsmiljö kan påverka vårdkvaliteten, och ledarskapsbeteende, arbetsmiljö och personalomsättning är alla korrelerade till varandra [5, 11].
Det kan därför finnas ekonomiska incitament för satsningar på denna modell med ledarskapsutvecklingsgrupper. En långsiktig ansats för ledarskapsutveckling i vården kommer dock i konflikt med önskningar om snabba och kortsiktiga resultat, som det kan finnas behov av att påvisa i dagens konkurrensutsatta organisationer.

Bredare organisationsövergripande satsningar behövs
En tredje implikation av avhandlingen är att kombinera de bägge modellerna för ledarskapsutveckling. Intensivkurser i ledarskap bör erbjudas till nuvarande och framtida ledare i sjukvården som ett första steg. Dessa bör sedan följas av utvecklingsgrupper som pågår över längre tid för att fortsatt understödja deltagarnas ledarkompetens i deras dagliga arbete och utveckling av en lärande organisation.
Det är dock viktigt att påminna sig om att isolerade ledarskapsprogram inte är tillräckliga, inte ens i kombination, för att förändra organisationer mot ett modernare paradigm i vilket vårdens ledare utvecklar sin kompetens i teamarbete, sy­stemtänkande och ledarskap.
Ledarskapsprogram bör implementeras i en kontext tillsammans med bredare organisationsövergripande satsningar för kontinuerlig verksamhetsutveckling.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Arbetsmiljöindex försämrades (P?=?0,008) för de 60 läkarna på kliniken från 1999 till 2003 före utvecklingsgruppsinterventionen och förbättrades därefter (P?=?0,037) till 2004 efter utvecklingsgrupperna.





Figur 2. Effekter av interventioner på ledarskapsindex, medelvärden för 53 chefer.