Tidig identifiering och stratifiering av patienter som vårdas inom akutsjukvårdskedjan är viktiga moment för medicinsk säkerhet och kvalitet [1-4]. Syftet är att ge hög säkerhetsnivå i akutsjukvårdskedjan och reducera ledtiderna till diagnostik, beslut och åtgärd på akutmottagningen.
På de flesta akutmottagningar används numera någon typ av triagemetod. I Sverige går allt fler akutmottagningar och ambulansorganisationer över till validerade beslutsstöd, som också innehåller rekommendationer om både åtgärder och provtagning [1-4], vilket de flesta triagesystem inte innehåller [5-8]. Tidigare studier har visat att undersökning av vitalparametrar är viktig för att predicera mortaliteten [8-9], och olika blodanalyser har visat sig vara användbara i stratifieringen av patienterna [10-13]. Svagheten ur ett akutsjukvårdsperspektiv är att de flesta studier är gjorda på selekterade patienter eller diagnosgrupper som sepsis [14] och trauma [15] och att provtagning skett i olika faser av akutprocessen, vilket minskar möjligheten att använda denna information på ett oselekterat patientmaterial. Serumlaktat (S-laktat) har föreslagits ingå som ett rutinblodprov på akutmottagningen [16].
Vid akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska universitetssjukhuset används METTS (medical emergency triage and treatment system). I detta kliniska beslutsstöd ingår tre olika blodprovsset beroende på prioritet/akuticitet, och en algoritm ger stöd för omprioritering beroende på utfallet i laboratorieanalyser [1-4].
Det primära syftet med denna studie var att undersöka hur den första bedömningen enligt beslutsstödet METTS samvarierar med S-laktatnivån vid ankomst och i vilken utsträckning patienter omprioriteras med anledning av högt S-laktat.

Material och metod
I studien inkluderades 180 konsekutiva patienter som vårdades på akut- och olycksfallsmottagningen och som vid ankomst hade S-laktat >5,0 mmol/l. Från samma tidsperiod inkluderades konsekutivt 180 patienter till en kontrollgrupp, matchad för ålder och med normalt S-laktat (<1,8 mmol/l). Vid akutmottagningen vårdas ca 49 000 patienter årligen, och samtliga genomgår en första undersökning, provtagning och åtgärd enlig METTS beslutsstöd [1-4]. I METTS-protokollet hanteras provsvarsresultatet också enligt en särskild algoritm (Fakta 1) som kan prioritera upp patienten till näst högs­ta prioritet där kontinuerlig monitorering är obligatorisk och läkarbedömning ska ske utan fördröjning. METTS-protokollet har validerats avseende sin sensitivitet att predicera mortalitet, resursbehov och interindividuell variabilitet [2, 4]. Vid första undersökning enligt METTS tas prov på patienter som erhållit röd, orange eller gul prioritet. Hos patienter med grön prioritet sker provtagning endast i de fall där algoritmen som avser sökorsaken rekommenderar provtagning. Som basanalys i METTS används venös blodgasmätning, där S-laktat ingår. Vi föredrar venös blodgasmätning eftersom den är enkel och tillförlitlig. Analysen gjordes på blod samlat i heparinrör och analyserades i vårt patientnära laboratorium (Radiometer-ABL 825; Radiometer Copenhagen, Denmark). Proceduren kring första undersökning enligt METTS finns tidigare beskriven [1-2]. Alla statistiska analyser genomfördes med SPSS version 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA), och Students t-test och variansanalys användes för analyser mellan grupperna.Resultat Basala data I gruppen med högt S-laktat var andelen män signifikant (P < 0,02) högre (62 procent) än andelen kvinnor, medan könsfördelningen i gruppen normalt S-laktat var lika. Vårdtiden var signifikant längre inom gruppen högt S-laktat (Tabell I). Ingen skillnad i ålder förekom mellan grupperna. Spridningen och distributionen av S-laktat mellan grupperna framgår av Figur 1. Om materialet som helhet distribueras enligt METTS prioritering, som patienten erhöll direkt vid ankoms­ten till akuten, visar det att den högsta prioritetsgruppen var signifikant äldre, hade högre S-laktat och längre vårdtid än patienterna med lägre prioritetsgrad. Mortaliteten var högre vid högre prioritetsnivå. Omprioritering till »orange« skedde i 6 (15 procent) fall av »grön« prioritet och i 37 (29 procent) fall av »gul« prioritet, enligt algoritmen för omprioritering efter laboratoriesvar (Tabell II och Fakta 1). De vanligaste sökorsakerna i gruppen med högt S-laktat och som omprioriterades var anamnes på kramper, aktuellt alkoholmissbruk, förgiftningar och akut buk. Sambandet mellan S-laktat och basöverskottet var signifikant, r = 0,57 (P < 0,001).Vitala funktioner Det fanns ett samband mellan vitalparametrar och S-laktatnivå vid ankomsten. Gruppen med högt S-laktat hade signifikant påverkad respiration, med högre andningsfrekvens och lägre POX-procent (syrgasmättnad i blodet, mätt med pulsoxi­metri), högre hjärtfrekvens och lägre systoliskt och diastoliskt blodtryck. Även medvetandegrad enligt RLS skilde sig signifikant mellan grupperna (Tabell III).Vårdnivåer I gruppen med högt S-laktat var behovet av sluten vård 75 procent (n = 135), varav 60 procent (n = 81) initialt vårdades på monitorerad vårdnivå (IVA, HIA, MAVA). I gruppen med normalt S-laktat skrevs 42 procent (n = 76) av patienterna in för slutenvård, varav 45 procent (n = 34) på medicinsk akutvårdsavdelning. Ingen patient med normalt S-laktat vårdades inom intensivvården.Mortalitet I hela materialet (n =360) avled totalt 40 patienter (11,1 procent): 5 (1,4 procent) på akutmottagningen och 35 (9,7 procent) under den påföljande slutenvården. Mortaliteten skilde sig mellan grupperna. Mortaliteten var signifikant högre i gruppen med högt S-laktat (n = 35, 19,5 procent). I gruppen med normalt S-laktat var mortaliteten 2,8 procent, vilket är normalt beräknat på hela året för patienter som ankommer via akut- och olycksfallsmottagningen (Tabell III). Om patienterna fördelas utifrån METTS-protokollet var mortaliteten i den högsta prioriteten, »röd«, 37 procent (n = 33) medan den i den näst högsta prioriteten, »orange«, var 8,5 procent (n = 5). I »gul« prioritet var mortaliteten 2,4 procent (n = 3) och i den lägsta prioritetsgruppen »grön« var mortaliteten noll (Tabell II).Diskussion I denna studie visades ett tydligt samband mellan S-laktat vid ankomst till akuten, prioritetsnivå i METTS-protokollet och mortalitet i ett konsekutivt patientmaterial. De flesta triage-protokoll, officiella och validerade, inkluderar inte systematisk kontroll av vitalparametrar, utan patienterna primärsorteras med avseende på symtom och tecken, ofta i en reception eller kassa [5-7]. I andra studier där S-laktat studerats har i huvudsak selekterade akutpatienter undersökts [14-15]. Det kan därför vara svårt att dra några generella slutsatser utifrån dessa studier. I vår studie undersökte vi ett relativt stort antal patienter med olika typer av sökorsaker, olika grad av akuticitet och med ett systematiskt protokoll, lika för alla patienter. Vi fann också ett kliniskt relevant samband mellan S-laktat och patientens kliniska tillstånd avseende objektiva variabler. Samtidigt togs S-laktat vid samma tidpunkt som patienten undersöktes och fick sin prioritetsnivå, vilket ytterligare stärker resultatens kliniska relevans. I andra studier har prov för S-laktat tagits i olika faser av akutprocessen, vilket sannolikt påverkar utfallet [19]. Ibland riktas kritik mot att man använder venöst blod för analys av blodgas och S-laktat, men flera studier har visat gott samband mellan arteriella och venösa prov avseende S-laktat [18-19].Stöd för S-laktatprovtagning på vida indikationer Vid akut- och olycksfallsmottagningen på Sahlgrenska universitetssjukhuset används sedan 2005 alltid primärt venösa prov för analys av blodgas och S-laktat som basanalys beroende på prioritetsnivån och aktuell algoritm i METTS-protokollet. I denna basanalys ingår också Hb, P-glukos och elektrolytstatus. Våra erfarenheter kan också ge stöd åt Vroonhofs och medförfattares påstående om att S-laktat borde vara en analys som tas på relativt vida indikationer på akutmottagningen [16]. För att inte slumpen ska styra på vem och när prov tas bör ett strukturerat protokoll användas. Venös blodgas med S-laktat är billigt, lättanalyserat, säkert och innehåller mycket information om patientens metabola, respiratoriska och cirkulatoriska tillstånd. Förhöjt S-laktat kan ses vid ett antal ofta förekommande tillstånd där patienten inte samtidigt uppvisar tydliga tecken till organsvikt. Vanligast på akutmottagningen är att patienter med kramper, alkoholförgiftningar, akut buk, sepsis eller lokal ischemi ofta har förhöjt S-laktat. Eftersom det inom akutsjukvården ofta finns behov av snabba analyser och svar lämpar sig blodgas mycket bra för patientnära analyser. Vår studie visade också en viss samvariation mellan S-laktat och basöverskott, vilket kan vara viktig kunskap för de akutmottagningar som inte har direkt tillgång till analys av S-laktat. I denna studie var mortaliteten lägre än i tidigare studier [13] med samma eller lägre S-laktatnivåer. Det kan bero på olika patientpopulationer, selektion av patienter eller olika provtagningstillfällen jämfört med tidigare studier. I vår studie inkluderades alla patienter konsekutivt som uppfyllde kriteriet att S-laktat var taget, vilket ger en viss selektion av patienter med lägre prioritet eftersom METTS inte normalt rekommenderar analys av venös blodgas vid »grön« prioritet. I denna studie fanns högt S-laktat hos ett antal patienter med »grön« respektive »gul« prioritet. Orsaken till högt S-laktat var i flera fall anamnes på kramper, alkoholmissbruk, förgiftningar eller akut buk, det senare ett tillstånd där patienten ofta inte intagit föda eller dryck under längre tid, vilket också kan ge måttligt förhöjt S-laktat. Enligt METTS-protokollet bör man omprioritera patienter med S-laktat >5 mmol/l till »orange« prioritet. Tidigare har man också funnit samband mellan hypoperfusion och höga S-laktatnivåer, och i vår studie fanns det i gruppen med »röd« prioritet kliniska tecken till hypoperfusion med förhöjd hjärtfrekvens och lägre blodtryck.

S-laktat kan ge kompletterande information
Våra data indikerar också att hos patienter som i METTS ger hög prioritet kan S-laktat bidra med kompletterande information om patientens kliniska tillstånd än om bara S-laktat används [20]. Hög sensitivitet i ett beslutsstöd som METTS ska ge en viss »övertriage«, dvs att vissa patienter får för hög prioritet. Även hos dessa patienter kan analys av venös blodgas vara viktig som ett komplement för läkarens bedömning av hur akut sjuk patienten är.

Konklusion
Våra kliniska erfarenheter av att analysera S-laktat redan vid ankomsten till akutmottagningen är i vissa fall ett viktigt komplement till beslutsstödet för att öka sensitiviteten och precisionen i omhändertagandet samt bidra till ökad patientsäkerhet på akutmottagningen.

*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Figur 1. Distributionen i de två undersökta grupperna med högt re­spektive lågt serumlaktat.