Internet tillhör miljoner människors vardag och har revolutionerat vårt kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Internet är därmed en stor resurs för samhället och även för sjukvården. Rätt använt kan Internet förväntas bidra till att underlätta patienternas tillgång till god vård och behandling samt till större patientdelaktighet.
Möjligheterna ska dock inte göra oss blinda för riskerna. När en virtuell och en klinisk värld sammanlänkas kan gränserna som parterna är vana vid suddas ut; då kan det bli svårare för patient och vårdgivare att veta vilka regler som gäller. Genom denna nya kommunikationsform uppstår begrepp som »internethics« och »netikett« som uttryck för att ett regelverk om praxis och etik i mediabruset behöver formuleras.
I denna artikel vill vi framför allt lyfta fram följande frågor till diskussion: Kommer sociala medier på Internet att förändra relationen mellan patient och vårdgivare, och i så fall hur? Detta är i sig ingen etisk fråga utan en faktafråga. Men det finns också en etisk följdfråga: Vilka principer bör gälla för relationen patient–vårdgivare i Internets virtuella värld? Bör samma principer och regler gälla som vid möten i den verkliga världen eller finns det skäl att ha nya eller särskilda principer för den virtuella världen?

Vad är sociala medier?
Sociala medier betecknar aktiviteter som kombinerar teknologi, social interaktion och användargenererat innehåll, exempelvis Facebook, bloggar och YouTube [1]. Sociala medier kan sägas vara en form av online-baserad kommunikation, där rollerna som läsare och författare växlar och gör det möjligt för vem som helst att publicera, kommentera, dela innehåll och att bilda kommuniteter kring gemensamma intressen. Det interaktiva momentet är en grundprincip för begreppet sociala medier, men även etiska frågeställningar avseende envägskommunikation på nätet, som t ex Google-information, kommer att beröras här.
Teknikens spridning, omfattning, snabbhet och lätthanterlighet är av en ovanlig och kanske aldrig skådad dimension. I slutändan är det dock vi som använder tekniken som har ansvar för hur den används. Om det uppstår problem kan de knappast ligga i själva tekniken, i verktyget. Det är vi, användarna av tekniken, som i så fall skapar problemen. Frågan är hur de ska lösas.
Är den interaktiva kommunikationen på nätet att betrakta som en ny metod för hälso- och sjukvården, och ska den i så fall bedömas enligt 2 h § Hälso- och sjukvårdslagen som kräver att metoden bedömts från individ- och samhällsetiska aspekter?

Internets påverkan på relationen vårdgivare–patient
Hur kommer sociala medier på Internet att förändra relationen mellan patient och vårdgivare? Det finns gott om belägg för att sociala medier redan har påverkat denna relation. För att il­lust­rera detta presenterar vi i det följande en del internationellt publicerade data och ger ett axplock av kliniska händelser från sjukvårdens vardag som rapporterats till Karolins­ka universitetssjukhusets etiksamordnare, där medarbetare ifrågasatt förfaringssättet.
I de artiklar som publicerats i engelskspråkiga medicinska tidskrifter handlar det ofta om studenters [2], yngre medarbetares [3, 4] eller patienters användning av sociala medier. Facebook intar en ledande plats, och det som diskuteras gäller mest vilken typ av information som sprids [5]. Frågor som artiklarna berört är t ex förekomsten av patientbeskrivningar där identiteten inte är skyddad, nedlåtande värderingar om läkare eller andra medarbetare, uppgifter om missbruk eller publicering av stötande bilder.
Ofta berörs frågor om hur man kan skydda sig mot falsk ryktesspridning, t ex mobbning, via dessa medier. Svenska studier på det medicinska området saknas hittills, men generellt efterfrågas såväl fler undersökningar som riktlinjer för den medicinska professionen. Det råder enighet om att studenter som kommer i kontakt med patienter redan vid inledningen av sin utbildning måste få tydliga regler om hur man handskas med sociala medier på ett ansvarsfullt och professionellt sätt. Exempel finns från USA, där studenter mist sin utbildningsplats på grund av opassande innehåll på sina personliga bloggar eller nätsidor.
Många frågor ställs om hur man kan skydda sig mot otillbörlig publicering på nätet. En första rekommendation för personal inom alla vårdyrken är att begränsa tillgängligheten till den information man själv lägger ut på t ex Facebook, men det är mycket vanligt att ingen begränsning i tillgängligheten lagts in som spärr på de personliga Facebook­sidorna. Dessutom kan det ibland vara bra att lägga upp en särskild sida med personlig information med ett korrekt CV, som kan nås av alla, och på det sättet motverka felaktigheter eller negativa kommentarer från t ex patienter.

Medicinska bloggar
I en studie publicerad 2008 [3] med syfte att undersöka förekomsten av och innehållet i bloggar som läkare eller sjuksköterskor driver gjordes en sökning på Google med termen »medical blogs«. Syftet var bl a att få en uppfattning om hur ofta enskilda patienter kommenteras. Forskarna observerade bloggaktiviteten under cirka ett års tid och identifierade 271 sådana bloggar. Patienter kommenterades i 114 bloggar (42 procent). I 45 bloggar (17 procent) fanns det tillräcklig information för att patienten skulle kunna identifiera sin vårdgivare eller sig själv. Tre bloggar hade bilder där patienten kunde identifieras. Språket var ofta vardagligt och inte professionellt.
Sammanfattningsvis konstateras att bloggar som drivs av läkare och sjuksköterskor är vanligt förekommande och att de erbjuder värdefulla möjligheter för kommunikation och utbyte. Samtidigt utgör de en risk för att konfidentiell information kommer ut, och tonen och innehållet lever inte alltid upp till professionernas standard.

Kliniska vardagsexempel
Här ges några korta beskrivningar av händelser som uppmärksammats inom Karolinska universitetssjukhusets verksamhet det senaste året.

Exempel 1: Personalen på en avdelning beskriver på Facebook utförligt och detaljerat vad som händer på jobbet i den kliniska vardagen. Ibland kommenteras händelserna på ett sätt som kan uppfattas som kränkande. Inga patienters eller närståendes namn nämns, men personerna skulle ändå i många fall kunna identifieras genom beskrivningen.

Kommentar: Är det rimligt att vårdpersonal i sociala medier ger utförliga beskrivningar och spontana kommentarer om vad man gör och vilka man träffar på sin arbetsplats? Kan det finnas risk för att konfidentialiteten för patienten sätts ur spel? Å andra sidan: Gäller inte yttrandefrihet för alla i Sverige – även för vårdpersonal? Var går gränsen?

Exempel 2: En patient har berättat om omständigheter som väcker personalens nyfikenhet. För att ta reda på om det som patienten sagt är sant föreslår någon i personalen att man gör en sökning på Internet med patientens namn utan att patienten vet om det (man googlar patienten).

Kommentar: Begreppet PTG, »patient targeted googling«, är en ny företeelse, där läkare eller sköterskor söker information om sina patienter på nätet, alltså bortom den normala journalrelaterade informationen. I en artikel [6] behandlas de etiska frågor som kan ställas, t ex a) i vilket syfte man gör en sådan sökning, b) om det ger information av positivt eller negativt värde för behandlingen, c) om man bör man be om patientens tillstånd, trots att Google-information är allmänt tillgänglig. Är det mer okej att leta efter information om någon på Internet än att snoka på annat sätt?
Dessa frågor handlar om ett nytt sätt att se på etik och etikett i umgänget mellan patient och vårdgivare och bör beröras i alla vårdutbildningar.
Även om frågorna delvis skiljer sig åt mellan exemplen har de det gemensamt att de ställer frågan om gränserna för skyddet av patientens rätt till sekretess och konfidentialitet. Fallen illustrerar vidare en trend, som också finns belagd i flera studier, att den mentala tröskeln för att delge och uppsöka information som patienten kan uppleva som intim och känslig verkar sjunka i och med användningen av sociala medier.
I korthet: Vi verkar bli mindre integritetskänsliga i skyddet bakom datorn än i det direkta mötet med andra.

Exempel 3: Anhöriga till sjuka barn skriver nedlåtande om personalen i sociala medier och publicerar bilder som de har tagit i smyg när personalen arbetar. Personalen känner sig påpassad och otrygg och slår larm om att detta kan leda till sämre vård för barnen och försämrad kommunikation med anhöriga. Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket kräver att arbetsgivaren åtgärdar detta med hänsyn till patientsäkerhet och arbetsmiljö.

Kommentar: Det är inte bara patienternas integritet som i större utsträckning riskerar att hotas i sociala medier utan också personalens. Etiska frågor som uppkommer i och med detta fall är exempelvis om man alls bör försöka förhindra att patienter och närstående använder sig av sociala medier på detta sätt, och i så fall hur? Vem har i så fall ett sådant ansvar?
Sammanfattningsvis kan konstateras att sociala medier har påverkat relationen mellan patient och vårdgivare genom att potentiellt känslig information hanteras mindre varsamt och med större möjlighet att spridas till allt fler. I och med den ökande användningen av sociala medier bland unga, inklusive unga läkare [4], finns ingen anledning att tro att denna trend kommer att avta.

Etiska frågor
Vad bör då göras? Under vilka principer bör relationen pati­ent–vårdgivare i Internets virtuella värld lyda? Bör det vara under samma principer och regler som möten som sker i den verkliga världen, eller finns det skäl att ha nya eller särskilda principer för den virtuella världen?
Man kan hävda att den moderna medicinska etiken redan härbärgerar verktyg för att hantera de etiska problem som uppstår i och med sociala medier. Inga nya grundläggande etiska teorier eller principer behövs. Redan i professionsetiken finns god vägledning för ställningstaganden i de etiska frågorna.
Mycket av de etiska regelverken för vårdprofessionerna vilar på det faktum att det finns en grundläggande ojämlikhet i relationen mellan patient och vårdgivare, där den ena alltid är mer utsatt och i beroendeställning och den andra alltid har mer makt. Denna grundförutsättning gör att nära relationer mellan patient och vårdgivare kan leda till att fokus medvetet eller omedvetet flyttas från patientens bästa.
Vårdprofessionerna, särskilt läkarna, har alltsedan antikens dagar (Hippokrates) påpekat det riskfyllda och olämpliga i att blanda ihop läkarens (vårdgivarens) professionella och privata värld. Professioner som av samhället tilldelats viss makt måste omges av ett regelverk som medger ett starkt förtroende hos allmänheten. För att behålla detta förtroende förväntas professionerna själva utöva tillsyn över sina medlemmar så att medlemmar som agerar på ett sätt som äventyrar detta förtroende ska kunna tilldelas disciplinpåföljder eller uteslutas [7].

Professionalism – definitioner
Det kan vara svårt att avgöra vilka handlingar som kan kallas för oprofessionella, och det pågår en kontinuerlig revision av etiska riktlinjer inom vårdprofessionerna. Ett exempel på detta är det gemensamma dokument som europeiska och amerikanska läkare har givit ut [8] och som innehåller tre principer och tio åtaganden. De tre grundprinciperna gäller patientens bästa, patientens autonomi och rättvisepersektivet. De tio förpliktelserna berör i korthet professionell kompetens, uppriktighet vid all behandling, även när misstag sker, lämplig distans i relationen patient–läkare, garanterad sekretess och integritet samt ansvar för att utveckla och förbättra den medicinska vården. Patientens behov ska alltid prioriteras framför andra intressen.
Ett liknande dokument för vägledning inom sjuksköterskeprofessionen finns utgivet av National Council of State Boards of Nursing och berör i än högre grad balansen mellan närhet och distans i patient–vårdarrelationen [9].

Diskussion – två viktiga synpunkter
Två väsentliga synpunkter har framkommit från de refererade dokumenten och de kliniska exemplen. Det ena är att makt­asymmetrin mellan vårdpersonal och patient gör att patienten inte kan ställas inför samma krav på sakligt och professionellt uppträdande som representanterna för professionen. Därför kan inte de regler som gäller för professionen avseende spridande av information också gälla patienterna.
För att uttrycka det nästan övertydligt: Det faktum att patienter använder sociala medier för att sprida skvaller eller synpunkter om vårdpersonal (jämför exempel 3) kan inte ursäkta att vårdpersonal gör detsamma. Ska då vårdpersonal behöva tåla allt? Det bästa sättet att slippa detta är genom ett professionellt och medkännande bemötande av patienterna. Det är svårt att se hur man med hjälp av regleringar eller sanktioner skulle kunna hindra patienter och närstående från att avreagera sig på nätet. Där­emot kan man ha riktlinjer för vårdpersonalens agerande i sociala medier.
Den andra synpunkten är att de riktlinjer som uttrycks vad gäller patientens konfidentialitet och sekretess inte medger några undantag för sociala medier. Om man inte får vidarebefordra information om patienter utan deras samtycke generellt får man inte heller göra det via sociala medier. Om man inte bör eftersöka information om patienter utan deras samtycke generellt gäller det också sociala medier. Den mentala tröskeln kan vara lägre, på grund av den lätthet med vilket det kan göras över Internet. Det kan emellertid inte heller vara en relevant skillnad.
Som synes är problemen som uppstår vid användning av sociala medier inte principiellt nya. Det handlar fortfarande om respekt för patientens integritet och självbestämmande. Sociala medier har dock ändrat omfattningen av och omständigheterna kring problemen. Eftersom information meddelas och färdas så lätt och till så många genom sociala medier bör de användas med särskild eftertänksamhet.

Konklusion
Vi efterlyser därför tydliga riktlinjer för vårdprofessionernas användning av sociala medier. Dessa riktlinjer bör avspegla de traditionella etiska värdena om skydd mot onödig skada och respekt för patientens integritet och självbestämmande. Sveriges kommuner och landsting har formulerat en checklista för användningen av sociala medier inom och utom tjänsten [1]. I de studier vi har tagit del av konstateras den stora bristen på vägledning för lärare, seniora handledare och studenter gällande möjligheterna att förebygga missbruk och felanvändning av sociala medier. Utbildningsansvariga bör aktivt identifiera sådana brister eftersom deras uppgift och ansvar är att försäkra sig om att nyexaminerade läkare (och annan vårdpersonal) håller professionens ideal på hög nivå och är ett föredöme för andra.

*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.