Takotsubosyndrom, också känt som apikal ballonering av vänster kammare eller brustet hjärta-syndrom, är en unik hjärtsjukdom som kännetecknas av en cirkulär abnormitet i vänster (men även höger) kammares väggrörlighet. Detta resulterar i att kammaren får ett karakteristiskt ballongliknande utseende under systole [1-4]. Den klassiska formen är den midapikala, men takotsubosyndrom kan förekomma i andra former: som apikalt, midventrikulärt, basalt eller fokalt [5, 6]. Takotsubo är japanska och betyder bläckfiskfälla: tako = bläckfisk och tsubo = urna med utvidgad bottendel och smal hals. Redskapet används för att fånga bläckfisk.
Kliniskt företer patienten ett tillstånd som liknar ett akut koronart syndrom [2, 4, 7-9]. Takotsubosyndrom förekommer hos ca 2 procent av patienterna med en klinisk bild av akut koronart syndrom [2, 4, 10]. Tillståndet drabbar företrädesvis postmenopausala kvinnor [4, 10]. Insjuknandet föregås ofta av emotionell (26 procent) eller fysisk stress (37 procent). Hos omkring en tredjedel hittar man ingen utlösande faktor [10]. Somatiska sjukdomar som kan utlösa takotsubosyndrom är akuta lungsjukdomar, som akut exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), septiska infektioner, akuta neurologiska åkommor, som stroke, subaraknoi­dal­blödning och epilepsi samt akuta endokrina sjukdomar som feokromocytom. Även kirurgiska ingrepp kan utlösa syndromet [4, 10, 11].
Trots risken för allvarliga komplikationer under det akuta skedet har takotsubosyndromet en gynnsam prognos med fullständig återhämtning av vänsterkammaren inom dagar till veckor, men det kan också vara en markör för ökad icke-kardiell dödlighet [11]. Frånvaro av obstruktiv kranskärlssjukdom är ett diagnostiskt kriterium för takotsubosyndrom, enligt nyligen modifierade rekommendationer från Mayokliniken och nya riktlinjer föreslagna av Kawai et al [2, 3].
I denna rapport presenterar vi två fall med typisk bild och klinisk utveckling som talar för takotsubosyndrom, men där det också förelåg samtidig obstruktiv koronarsjukdom.

Fall 1
En 68-årig man inkom akut med tilltagande dyspné i samband med ett skov av KOL. Han medicinerades med Amiloferm, Spiriva, 18 µg, Symbicort Turbuhaler 2 × 2, Ventoline Diskus 0,2 mg/dos vid behov och Doxyferm 100 mg × 1 sedan två dagar tillbaka. Han hade tidigare behandlats för lungcancer med strålning och hade också drabbats av upprepade lunginflammationer. Han var rökare och behandlades för högt blodtryck. Han hade inte vårdats för någon liknande sjukdom tidigare och har ingen anamnes på liknande symtom eller sjukdom i släkten.
EKG i akutskedet påvisade sinustakykardi med utbredda ST-segmentförhöjningar över bröstavledningarna V1–V6 (Figur 1 A). Akut koronarangiografi visade normal vänster koronarartär och 55 procents stenos i höger kranskärl enligt datorbaserad tolkning (Figur 2 A och B). Kontrastinjektion i vänster kammare visade akinesi i mellersta delen både anteriort och inferiort med hyperkinesi i de apikala och basala delarna, vilket gav vänsterkammaren ett karakteristiskt, ballongliknande utseende under systole (Figur 2 C och D). Denna karakteristiska ballonering av vänster kammare kunde också påvisas vid ekokardiografisk undersökning. Hjärtskademarkören troponin I var måttligt förhöjd (7,1 µg/l), varför tako­tsubosyndrom misstänktes.
Patienten behandlades med antibiotika och annan standardbehandling för KOL. Behandling med kardioselektiv betablockad, ACE-hämmare och acetylsalicylsyra påbörjades. Patienten förbättrades och kunde skrivas ut i relativt gott tillstånd efter fem dygn. Ekokardiografi en månad efter utskrivning visade fullständig normalisering av vänster­kammar­funktionen, vilket bekräftade diagnosen takotsubosyndrom. Patienten mådde ganska bra i ett år efter det aktuella insjuknandet. Därefter insjuknade han med högersidig svaghet och blev inlagd på neurologisk klinik. Utredning visade hjärnmetastaser sekundära till lungcancer. Han avled tre månader senare.

Fall 2
En 71-årig kvinna sökte akut med 12 timmars duration av bröstsmärta och dyspné. Hon var rökare sedan många år och behandlades för högt blodtryck med betablockad och för an­gina pectoris av klass 2 enligt Canadian Cardiovascular Socity med acetylsalicylsyra och sublingualt nitroglycerin. Hon hade inte vårdats för liknande sjukdom tidigare och har ingen anamnes på liknande symtom eller sjukdom i släkten. Ett par dagar före det akuta insjuknandet fördes maken till sjukhus på grund av stroke. EKG visade initialt ST-segmentförhöjningar över bröstavledningarna med efterföljande T-vågsinversion i extremitets- och bröstavledningar samt förlängd QTc-tid (652 ms). Vid insjuknandet fanns en lätt stegring av myokardskademarkören troponin I (0,84 µg/l, 0,70 µg/l, 0,30 µg/l) och markerad förhöjning av hjärtsviktsmarkören NT-pro-BNP (6 150 ng/l). Patienten hade kliniska tecken på hjärtsvikt och utvecklade förmaksflimmer efter ett dygns observation.
Behandling inleddes med diuretika, ACE-hämmare och ökad dos betablockerare. Koronarangiografi ett dygn efter inläggning visade ateromatösa förändringar i vänster koronar­artär med en gränssignifikant stenos i vänster huvudstam (LMS), uppmätt till 47 procent, samt måttliga förändringar i den proximala delen av främre nedåtstigande ko­ro­narartären (LAD). Höger kranskärl var normalt (Figur 3 A och B). Väns­terkammarangiografi visade markerad hypokinesi i de anteriora, anterolaterala, apikala och inferiora delarna av vänster kammare samt hyperkinesi i de basala delarna, resulterande i en påtaglig ballonering av den apikala hälften av vänster kammare under systole (Figur 3 C och D).
Ytterligare utvärdering av LMS och proximala LAD med int­rakoronar tryckmätning och bestämning av »fractional flow reserve« (FFR) under adenosinprovokation samt intravaskulärt ultraljud utfördes. FFR distalt om LMS och LAD var 0,89, vilket hemodynamiskt motsvarar en icke-signifikant stenosering. Undersökning med intravaskulärt ultraljd visade påtagliga ateromatösa förändringar i LMS med en sannolikt signifikant stenos, där minsta diametern var 2,6 mm, minsta arean 4,7 mm2 och areastenosen 75 procent. Det förelåg inga tecken till akut koronar patologi såsom plackruptur, fyllnadsdefekter eller trombos i LMS eller i proximala LAD (Figur 4 A och B). Ekokardiografisk undersökning verifierade ballonering av den apikala hälften av vänsterkammaren.
Takotsubosyndrom misstänktes och akut koronart syndrom bedömdes som osannolikt. Med anledning av vänster huvudstams förändring och diskrepansen mellan undersökningen med intravaskulärt ultraljud och FFR-värdet diskuterades patienten på vår hjärtkonferens. Det beslöts att den medikamentella behandlingen skulle fortsätta och att noggrann uppföljning samt vidare utredning med både magnetkameraundersökning av hjärtat och hjärtskintigrafi skulle utföras. Patienten förbättrades med medicinsk behandling och skrevs ut tolv dagar efter ankomsten. Ekokardiografi tre veckor efter utskrivningen visade komplett normalisering av vänsterkammarfunktionen, vilket bekräftade diagnosen takotsubosyndrom.

Diskussion
Takotsubosyndrom är ett relativt nytt sjukdomsbegrepp. Syndromet drabbar vänster men också höger kammare. Det manifesterar sig som en unik, cirkulär, abnorm vänsterkammarrörelse som resulterar i en karakteristisk ballonering av vänsterkammare under systole [1-4]. Vänsterkammardysfunktionen kan vara lokaliserad till de midapikala, apikala, mellersta eller basala delarna av kammaren [5, 6]. Kliniskt liknar syndromet akut koro­nart syndrom och drabbar främst kvinnor efter klimakteriet [2, 4, 7-10]. Ungefär i två tredjedelar av fallen föregås insjuknandet av emotionell eller fysisk stress [10].
Under den akuta fasen kan tillståndet kompliceras av livshotande komplikationer som hjärtsvikt, lungödem, kardiogen chock, allvarliga arytmier, tromboembolism, hjärtruptur och till och med död [4, 10, 12-14]. Om patienten överlever det akuta stadiet är prognosen god, med fullständig återhämtning inom dagar till veckor för de allra flesta, men takotsubosyndrom kan också vara en markör för ökad icke-kardiell dödlighet [11]. Song et al har visat att underliggande icke-kardiella sjukdomar har större betydelse för den långsiktiga prognosen än själva takotsubosyndromet [6]. Burgdorf et al har visat hög cancerprevalens hos patienter med takotsubosyndrom [15], vilket stämmer med att den första patienten dog av hjärnmetastaser sekundära till lungcancer 15 månader efter insjuknandet i takotsubosyndromet.

Bild av hjärtinfarkt med ST-förhöjning hos våra patienter
Våra två patienter uppvisade en klinisk bild som vid hjärtinfarkt med ST-förhöjning. De hade stenoser i kranskärlen, som i sig inte kunde förklara den observerade vänsterkammardysfunktionen med karakteristisk ballonering under systole. Graden av EKG-förändringar och vänsterkammardysfunktion stod inte i rimlig proportion till den lätta förhöjningen av myokardskademarkören. Dessa kliniska manifestationer och tillfrisknandet är typiska för takotsubosyndrom. Den utlösande faktorn var ett akut skov av KOL med sannolikt ökad användning av beta-2-receptorstimulerare i det första fallet och emotionell stress i det andra.
Den viktigaste delen i behandlingen av takotsubosyndrom är att ställa rätt diagnos för att undvika åtgärder som kan vara riskfyllda, t ex fibrinolysbehandling när patienten insjuknar med bröstsmärta och ST-förhöjningar på EKG. En bild av kardiogen chock vid takotsubosyndrom kan bero på utflödeshinder i vänster kammare, som kan förvärras av administration av inotropa läkemedel. Övrig behandling är empirisk, och stödterapi ges vid behov. Det finns inget underlag för någon specifik terapi, såsom acetylsalicylsyra eller betablockerare, vare sig akut eller långsiktigt.

Takotsubosyndrom och kranskärlssjukdom
Den regionala vänsterkammarrörelseabnormiteten vid tako­tsubosyndrom följer inte koronarartärernas försörjningsområden. Merparten av patienter med takotsubosyndrom har inte obstruktiv kranskärlssjukdom [1-4]. Frånvaron av sådan är ett diagnostiskt kriterium för takotsubosyndrom i de nyligen modifierade Mayoklinikkriterierna och i de föreslagna riktlinjerna [2, 3]. Samtidig förekomst av obstruktiv kranskärlssjukdom och takotsubosyndrom har rapporterats [16-21]. En av 19 patienter (5 procent) med takotsubosyndrom utlöst av emotionell stress hade 70-procentig LAD-stenos [16].
Huczek et al rapporterade om en kvinnlig patient med höggradig stenos i höger kranskärl, bekräftad med undersökning med intravaskulärt ultraljud. Denna patient hade samtidigt typiskt midventrikulärt takotsubosyndrom [18]. I en studie rapporterad av Winchester et al hade 19 av 31 patienter (63 procent) med takotsubosyndrom angiografiska tecken på kranskärlssjukdom som involverade fler än en koronarartär hos 7 (23 procent) av patienterna, och 9 patienter (29 procent) hade mer än 50 procents stenos i åtminstone ett kranskärl [19]. Gaibazzi et al rapporterade att 7 av 20 patienter (35 procent) med takotsubosyndrom hade åtminstone mer än 50 procents kranskärlsstenos. Magnetkameraundersökning av hjärtat hos dessa patienter visade avsaknad av sen gadolinium­kontrastuppladdning, vilket talar emot hjärtinfarkt och för takotsubosyndrom [20]. I en japansk studie baserad på 97 patienter fann man koronarstenoser definierade som >70 procent hos 10 patienter (10 procent) [21].
Våra två patienter visade tecken på stenos i kranskärlen som inte kunde förklara den observerade vänsterkammardysfunktionen. I det första fallet kunde stenosen i den hög­ra koronarartären inte förklara ST-förhöjningen över framväggen och balloneringen av mellersta delen av vänster kammare. Den andra patienten hade en angiografisk, gränssignifikant stenos i vänster huvudstam. Denna förträngning utvärderades med FFR-mätning under adenosininfusion och undersökning med intravaskulärt ultraljud. Stenosen i vänster huvudstam bedömdes som gränssignifikant med angiografi, sannolikt signifikant stenos med intravaskulärt ultraljud och icke-signifikant med FFR [22]. Denna stenos kunde inte förklara balloneringen av den apikala hälften av vänster kammare med hyperkinesi i de basala delarna.
En hypotes som man kan diskutera är att en avbruten hjärtinfarkt på grund av spontan reperfusion i en lång LAD som går runt hjärtspetsen skulle ha orsakat takotsubosyndromet. Dock är den tolv timmar långa durationen av bröstsmärta och ST-höjning med endast lätt förhöjning av myokardskademarkören ett starkt argument mot spontan reperfusion. Vidare förelåg inga tecken på akut koronarpatologi, såsom plackruptur eller trombos i LMS eller LAD.

Konklusion
Sammanfattningsvis är sålunda obstruktiv kranskärlssjukdom och takotsubosyndrom inte ömsesidigt exkluderande sjukdomstillstånd. Takotsubosyndrom drabbar i första hand postmenopausala kvinnor, en ålder då kranskärlssjukdom är ganska vanlig. Med stöd av dessa fall och litteraturen föreslår vi att obstruktiv kranskärlssjukdom inte ska utesluta tako­tsubosyndrom. Avsaknad av en identifierbar infarktskyldig lesion i kranskärlen, som skulle kunna förorsaka myokardskada ledande till den observerade vänsterkammardysfunktionen, kan vara ett mer lämpligt diagnostiskt kriterium för takotsubosyndrom. Vidare bör vänsterkammarangiografi utföras när förändringarna vid kranskärlsröntgen och EKG-bilden inte överensstämmer med dem vid akut koronart syndrom.
*
 Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. EKG visar omfattande ST-förhöjningar vid ankomst till sjukhus (A) och T-vågsinversioner anteriort och inferiort fem dagar efter ankomst (B). Normaliserat EKG 17 veckor efter det akuta insjuknandet (C).



Figur 2. Kranskärlsröntgen visar normal vänster koronarartär och 55 procents stenos i höger koronarartär (A, B). Vänsterkammarangiografi (C = diastole, D = systole) visar hypokinesi i mellersta delen av vänster kammare (asterisker) och hyperkinesi i de apikala och basala delarna (pilar) orsakande ballonering av mellersta delen av vänsterkammare.



Figur 3. Kranskärlsröntgen (A, B) visar måttlig (gränssignifikant) stenos i vänster huvudstam (pil) och normal höger koronarartär. Vänsterkammarangiografi (C = diastole, D = systole) visar hypokinesi i den distala hälften av vänster kammare (asterisker) och hyperkinesi i de basala delarna (pilar) orsakande klassisk midapikal ballonering.



Figur 4. Kranskärlsröntgen av vänster kranskärls huvudstam (A) visar 47 procents stenos i vänster huvudstam (pil). Intrakoronart ultraljud av vänster huvudstam (B) visar avancerade ateromatösa förändringar (pil) med en sannolikt signifikant stenos, där minsta diameter var 2,6 mm, minsta area var 4,7 mm2 och med en areastenos på 75 procent. Inga tecken på plackruptur eller trombrester observerades.