Den som utforskar effekter av psykoterapi ställs inför många validitetsproblem. Är det relevant att sammanställa individer i psykiatriska diagnostiska entiteter [1]? Följer terapeuten den angivna metoden? Vilken betydelse för utfallet har relationen mellan terapeut och patient? Än mer komplicerade blir utvärderingar av terapi med mor och spädbarn, som ju står på mycket olika mognadsnivå. Här är effektmätning från flera perspektiv, så kallad triangulering, oundgänglig [2]. Om denna utförs genomtänkt bör randomiserade kontrollerade studier i kombination med systematiska fallstudier göra det möjligt att jämföra olika behandlingsmetoder [3]. Vi redovisar här en sådan nyligen utförd studie av psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling.
Vi vet i dag mycket om spädbarnets kognitiva [4] och emotionella [5] förmågor, liksom att spädbarnets upplevelser är av vikt för personlighetsutvecklingen. Orsakssamband är självklart svåra att fastställa, men postpartumdepression brukar framhävas som en riskfaktor för barnets utveckling [6-8]. Symtomen kan vara beteendehämning [9], vredesutbrott och sömnstörningar [10] samt försämrad mor–barnanknytning [11, 12]. Olika terapier finns [13-15], till exempel Fraibergs mor–spädbarnsterapi [15], som hjälper mamman att se hur hennes egna barndomsupplevelser påverkar relationen till babyn. Andra metoder inriktar sig mer på att stödja samspelet mellan mor och barn [16]. Kliniska erfarenheter är omfattande och positiva, men få systematiska utfallsstudier har gjorts [17-21]. Metaanalyser [22, 23] har påvisat vissa terapieffekter för mammans psykiska tillstånd samt för samspelets kvalitet.
En ny terapimetod (mother–infant psychoanalytic treatment, MIP: på svenska psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling) lanserades för drygt ett decennium sedan [24]. Analytikern söker fånga babyns uppmärksamhet med enkla ord som beskriver de känslor som antas ligga bakom barnets skrik, sömnstörningar, amningsproblem, anknytningssvårigheter, sänkt stämningsläge etc. Interventionerna påverkar både barnet och modern. Om babyn till exempel verkar vara arg på mamman kan analytikerns uppmärksamhet och kommunikation påverka barnet att upphöra med ett otydligt gnällande för att i stället ryta till. Modern förstår babyn bättre när barnet uttrycker sig tydligare och när hon lyssnar på analytikerns »dialog« med babyn. Sammantaget hjälper detta mor och barn att återupprätta en kontakt som gått i baklås.
Denna behandling har använts som metod vid Psykoanalytiska föreningens spädbarnsmottagning i Stockholm i ett flertal år, och de kliniska erfarenheterna är goda. Vi ville utvärdera behandlingens effekter genom en randomiserad kontrollerad studie. Jämförelsegruppen utgjordes av mor–barnpar som fortsatte sedvanlig behandling vid BVC. Urvalet var mammor som upplevde svårigheter med amning, sömn och humör hos barnet, egen depression och ångest samt svårighet att knyta an till barnet. Hypotesen var att psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling generellt skulle ha bättre effekt än BVC-behandling. Studien genomfördes i Stockholm 2005–2009 och presenterades 2010 [25]. Den finns registrerad på under namnet »MIPPS-01«.

Material och metod
Efter godkännande av Centrala etikprövningsnämnden rekryterades 80 mammor med barn under ett och ett halvt år från olika BVC i Stockholm, BB och amningscentrum vid Karolinska sjukhuset sam genom annonser på föräldrasajter på Internet. Vid förstagångsintervjun bedömdes mor–barnrelationen, och en videoinspelning gjordes för samspelsbedömningar av externa bedömare. Efter mammornas godkännande randomiserades de till psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling eller enbart BVC-behandling. Behandlingen inleddes efter att barnen undersökts av barnläkare och mammorna fyllt i fyra frågeformulär. Psykoanalysgruppen fortsatte parallellt sina BVC-besök. Analysbehandlingarna utfördes av någon av sju analytiker knutna till spädbarnsmottagningen. Handledningsmöten hölls veckovis för att säkerställa behandlingens kvalitet och metodtrohet (adherence). Forskarna styrde varken den psykoanalytiska mor–spädbarnsbehandlingens eller BVC-behandlingens utförande, längd eller frekvens.
Uppföljningsintervjuer skedde efter 6 månader. Exakt samma instrument användes som vid förstagångsintervjuerna. Vid uppföljningen intervjuades också respektive analytiker. Intervjuerna med analytikern respektive mamman användes för bedömning av analytikernas metodtrohet enligt en lista på 9 kriterier om vardera 1–4 poäng, 36 poäng innebar maximal trohet.
Urval och bortfall. 214 mammor kontaktade intervjuaren (BS) via telefon eller mejl. Vid en telefonintervju beskrevs projektet för mammorna. Många avstod då från att delta, oftast därför att de tyckte att bekymren redan försvunnit. 90 mor–barnpar kom till personlig intervju. Tio av dessa tyckte vid intervjuns slut att besvären var otillräckliga för att motivera en eventuell psykoanalytisk behandling. Till slut kunde helt planenligt 40 mor–barnpar randomiseras till psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling och 40 par till BVC-behandling. Cirka 60 procent av dem rekryterades från Internet. För de statistiska intent-to-treat-analyserna användes 38 psykoanalysfall och 37 BVC-fall. Bortfallet bestod i 1 psykoanalysfall och 3 BVC-fall, där mamman avbröt direkt efter första intervjun utan att lämna data, samt 1 psykoanalysfall, där behandlingen inte avslutats vid projekttidens slut. Den statistiska analysen inkluderade på så sätt bortfall så långt som möjligt för att ge en rättvisande bild av varje behandlingsmetods potential [26].

Instrument. Mammorna fyllde i frågeformulär för depre­s­sion (EPDS; Edinburgh postnatal depression scale [27]), stress (SPSQ; Swedish parental stress questionnaire [28]) och psykiatriska symtom (SCL-90; Symptom check list-90 [29]) samt för barnets funktion (ASQ:SE; Ages and stages quest­ionnaire: social-emotional [30]). ASQ:SE användes för första gången i en svensk version som godkänts av dess amerikanska konstruktör. Intervjuaren bedömde mor–barnrelationens kvalitet enligt PIR-GAS (Parent-infant relationship global assessment scale [31]). Reliabilitetskontroll skedde mot en utomstående erfaren spädbarnspsykologs bedömningar. Två oberoende bedömare bedömde videoinspelat samspel utifrån skattningsskalan EAS (Emotional availability scale [32]).
Innan behandlingen startade delades mammorna och barnen upp i olika grupperingar, så kallade idealtyper [33], genom en kvalitativ klustring av intervjuarens intryck av försökspersonerna. Två tredjedelar av mödrarna grupperades som »delaktiga mammor«. De uppfattade att de utövade ett inflytande på relationsproblem och symtom, och de ville delta aktivt i psykoterapin för att förstå detta. En tredjedel grupperades som »övergivna mammor«. De kände sig framför allt lämnade i en svår situation och ville att terapeuten skulle ge stöd och konkreta råd kring barnet. Däremot framhöll de inte att de ville delta i en terapiprocess som undersökte mor–barnrelationens dynamik. Av barnen grupperades hälften som »påverkade barn«. De grät mycket, såg inte mamman i ­ögonen, slängde sig från bröstet, sov dåligt, hade svårt att knyta an till mamman och så vidare. I motsats härtill tycktes »opåverkade barn« vara relativt symptomfria.
Samtliga instrument testades för intern konsistens respektive interbedömarreliabilitet. För frågeformulären låg Cronbachs α mellan 0,79 och 0,96, en god konsistens. För PIR-GAS och EAS låg intraklasskoefficienterna (ICC) mellan 0,68 och 0,90, vilket indikerade en god reliabilitet. De olika typerna av mammor och barn testades för »inter-coder agreement«. κ låg mellan 0,80 och 0,89.

RESULTAT
Förstagångsintervju. Data från förstagångsintervjun visar att försökspersonernas medelvärden på frågeformulär och relationsbedömningar låg på kliniska nivåer. Medelvärdet för EPDS var 11,9 (SD = 4,7), vilket motsvarar brytpunkten för postpartumdepression på 11–12 [34]. Medelvärdet för SCL-90 var 0,97 (0,56), vilket tyder på mer än dubbelt så hög andel psykiatriska symtom som för normalpopulationen av jämnåriga kvinnor [35] respektive spädbarnsmammor [36]. De tre rekryteringsgruppernas värden (BVC, Karolinska universitetssjukhuset och Internet) uppvisade inga signifikanta skillnader sinsemellan. Den typiska mamman var en 33-årig förstföderska med postgymnasial utbildning och med anamnes på depres­sion eller ångest. Den typiska babyn var 5 månader gammal och hade förlösts vaginalt, även om kejsarsnitt var överrepresenterat. Sammantaget kan urvalet sägas vara ett socialt lågrisk- och psykiatriskt medelriskurval med ett påtagligt inslag av postpartumdepression (Tabell I). Fördelningen av mamma- och barntyperna skilde sig inte mellan psykoanalys- och BVC-grupperna. Jämfört de »övergivna mammorna« hade de »delaktiga« sämre relation till sina barn (PIR-GAS; t = –2,418, P = 0,018), och de tenderade även att ha lägre känslighet för barnet (EAS; t = –1,890, P = 0,064). Jämfört med de »opåverkade barnen« hade de »påverkade barnen« mer problem (ASQ:SE; t = –3,209; P = 0,002), deras mammor var mer stressade (SPSQ; t = –2,219; P = 0,030), och de hade på skattningsskalan EAS lägre känslighet (t = 3,042; P = 0,003) och strukturering (t = 2,076; P = 0,042). Dessa barns mammarelationer var mindre optimala (PIR-GAS; t = 8,599; P = 0,000). På EAS gav de mindre gensvar till mamman (t = 3,167; P = 0,002) och de involverade henne i mindre utsträckning (t = 3,500; P = 0,001).

Uppföljningsintervju. Alla mammor i studien besökte BVC-sjuksköterska och BVC-läkare enligt sedvanliga rutiner: ett BVC-besök per vecka för de yngsta barnen och ett besök varannan eller var fjärde vecka för de äldre barnen. Möjligheter till extra besök fanns också om mamman ville det. I BVC-gruppen fick dessutom en tredjedel av mor–barnparen extra psykologisk hjälp som initierats av mamman eller BVC-sköterskan; 2–4 kognitivt eller psykodynamiskt orienterade samtal inriktade på mammans problem eller problem i äktenskapet. En BUP-spädbarnspsykoterapi om 3 samtal initierades. Dessa fall räknades in i BVC-gruppen utan korrektioner. I gruppen som randomiserats till psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling gavs analys­sessioner 2–3 gånger per vecka, medianvärde 23 sessioner. Totalpoängen för analytikernas metodtrohet låg mellan 20 och 36, medelvärde 28,7 (SD 4,0), vilket bedömdes som ett gott värde.
Som Tabell II visar gav psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling signifikant bättre resultat än BVC-behandling på depression (EPDS), mor–barnrelationens kvalitet (PIR-GAS) och mammans känslighet för barnets signaler (EAS). En nästan signifikant effekt erhölls på mammans stress (SPSQ). Effektstorlekarna var små till moderata mätt med Cohens d. Mätta med Beckers ∆ [37] var de moderata till stora. Det sista måttet tar hänsyn till eventuella skillnader i instrumentens ingångsvärden och kan därför anses ge en rättvisare bild av effektstorlekarna. Vi undersökte också de två behandlingsformernas differentiella effekter på de olika mamma- och barntyperna. Dyaderna med påverkade barn utvecklades signifikant bättre vad gäller relationens kvalitet (PIR-GAS) och mammans känslighet (EAS) om de fick psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling än om de fick BVC-behandling. Vinkeln α i Figur 1 indikerar skillnaden mellan hur psykoanalytisk behandling och BVC-behandling förändrade känsligheten hos de påverkade barnens mammor. Signifikansen för α kan prövas genom att testa z-värdena för de ostandardiserade riktningskoefficienterna [38] för psykoanalytisk behandling respektive BVC-behandling. Beträffande mammorna förbättrade de »delaktiga mammorna« sin känslighet (EAS) signifikant mer av psykoanalytisk behandling än av BVC-behandling. »Övergivna mammors« känslighet utvecklades däremot något sämre av psykoanalytisk behandling. Skillnaden mot BVC-behandling var dock inte signifikant.

DISKUSSION
Störningar i mor–barnrelationen antas drabba cirka 10 procent av mammor [34, 39] och barn [40-42] och bör avhjälpas tidigt då de orsakar lidande och kan ha negativa effekter på lång sikt. Denna studie studerade effekten av en relativt kort psykoanalytisk behandling, där analytikern söker få emotionell kontakt med både barnet och modern. Som jämförelse användes BVC-behandling, det vill säga en stödjande sjuksköterskekontakt, ibland med tillägg av kortare psykologkontakt.
De redovisade effekterna indikerade den psykoanalytiska metodens generella effekter. Det var även angeläget att undersöka differentiella effekter, alltså vilken behandlingsform som hade bäst effekt för vilken typ av mor och barn. Mera insiktsorienterade »delaktiga mammor« förbättrade sin känslighet för barnets signaler signifikant mer av psykoanalytisk behandling. Samtalen tycktes hjälpa dem att »läsa av« och förstå barnet. »Övergivna mammor« tenderade att öka sin känslighet mer av BVC-behandling, dock inte signifikant. Man kan spekulera över om sköterskans stöd och uppmuntran passade dem bättre. Däremot kunde skillnaderna mellan de två mödragrupperna inte förklaras av att de övergivna mammorna initialt skulle ha sämre psykiskt status eller sätt att fungera som mamma. Tvärtom, i början var deras relation till barnet bättre, och de var något mer känsliga för barnens signaler än de delaktiga mammorna. Beträffande barnen bekräftades de »påverkades« sämre utgångsläge av intervjuarens bedömning och av värdena på en rad instrument. För dessa barn utvecklades relationen (PIR-GAS) signifikant bättre, liksom deras mammors känslighet (EAS) om de ingick i psykoanalysgruppen. Analytikernas babyfokus tycktes alltså speciellt hjälpa barn som mådde dåligt, liksom deras mammor. Studien talar för att särskilt påverkade barn och deras mammor bör erbjudas psykoanalytisk behandling. Klinikern behöver också undersöka om mamman ser sig som delaktig i de aktuella problemen. Om svaret blir ja är det lämpligt att erbjuda psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling. Om svaret blir nej bör man kanske välja en mer stödjande behandlingsmetod.
Studiens slutsatser begränsas av urvalets sammansättning: ett storstadsurval av kvinnor med något bättre utbildningsnivå än genomsnittet. En annan begränsning är att jämförelsegruppens behandlingar var mindre väl definierade än den psykoanalytiska mor–spädbarnsbehandlingen. Studien ses därför som en första utvärdering av denna metod. Nästa studie bör jämföra med en mera väl definierad behandlingstyp, till exempel Marte Meo [43] eller psykoterapeutisk mor–spädbarnsbehandling [15], och klarlägga i vilken mån slutsatserna om psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling kan överföras på andra psykodynamiska mor–barnterapier. Vidare bör långtidseffekterna av psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling undersökas. Studien följs nu upp när barnen fyller fyra och ett halvt år och kan psykologtestas, varför utvärderingen av deras mentala hälsa blir mer tillförlitlig. Uppföljningsstudiens data beräknas vara insamlade juni 2012. Studiens sammanfattning kan laddas ner på .
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Forskningsbidrag har erhållits från följande stiftelser:
Eva och Oscar Ahréns stiftelse, Helge Ax:son Johnsons stiftelse, Stiftelsen Clas Groschinskys Minnesfond, Stiftelsens Kempe-­Carlgrenska Fonden, Stiftelsen Solstickan, Stiftelsen Olle ­Engkvist Byggmästare, Signhild Engkvists Stiftelse, Bertil ­Wennborgs ­Stiftelse, Jerring­fonden, Majblomman och International ­Psychoanalytical Association.


Den som utforskar effekter av psykoterapi ställs inför många validitetsproblem. Är det relevant att sammanställa individer i psykiatriska diagnostiska entiteter [1]? Följer terapeuten den angivna metoden? Vilken betydelse för utfallet har relationen mellan terapeut och patient? Än mer komplicerade blir utvärderingar av terapi med mor och spädbarn, som ju står på mycket olika mognadsnivå. Här är effektmätning från flera perspektiv, så kallad triangulering, oundgänglig [2]. Om denna utförs genomtänkt bör randomiserade kontrollerade studier i kombination med systematiska fallstudier göra det möjligt att jämföra olika behandlingsmetoder [3]. Vi redovisar här en sådan nyligen utförd studie av psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling. Vi vet i dag mycket om spädbarnets kognitiva [4] och emotionella [5] förmågor, liksom att spädbarnets upplevelser är av vikt för personlighetsutvecklingen. Orsakssamband är självklart svåra att fastställa, men postpartumdepression brukar framhävas som en riskfaktor för barnets utveckling [6-8]. Symtomen kan vara beteendehämning [9], vredesutbrott och sömnstörningar [10] samt försämrad mor–barnanknytning [11, 12]. Olika terapier finns [13-15], till exempel Fraibergs mor–spädbarnsterapi [15], som hjälper mamman att se hur hennes egna barndomsupplevelser påverkar relationen till babyn. Andra metoder inriktar sig mer på att stödja samspelet mellan mor och barn [16]. Kliniska erfarenheter är omfattande och positiva, men få systematiska utfallsstudier har gjorts [17-21]. Metaanalyser [22, 23] har påvisat vissa terapieffekter för mammans psykiska tillstånd samt för samspelets kvalitet. En ny terapimetod (mother–infant psychoanalytic treatment, MIP: på svenska psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling) lanserades för drygt ett decennium sedan [24]. Analytikern söker fånga babyns uppmärksamhet med enkla ord som beskriver de känslor som antas ligga bakom barnets skrik, sömnstörningar, amningsproblem, anknytningssvårigheter, sänkt stämningsläge etc. Interventionerna påverkar både barnet och modern. Om babyn till exempel verkar vara arg på mamman kan analytikerns uppmärksamhet och kommunikation påverka barnet att upphöra med ett otydligt gnällande för att i stället ryta till. Modern förstår babyn bättre när barnet uttrycker sig tydligare och när hon lyssnar på analytikerns »dialog« med babyn. Sammantaget hjälper detta mor och barn att återupprätta en kontakt som gått i baklås. Denna behandling har använts som metod vid Psykoanalytiska föreningens spädbarnsmottagning i Stockholm i ett flertal år, och de kliniska erfarenheterna är goda. Vi ville utvärdera behandlingens effekter genom en randomiserad kontrollerad studie. Jämförelsegruppen utgjordes av mor–barnpar som fortsatte sedvanlig behandling vid BVC. Urvalet var mammor som upplevde svårigheter med amning, sömn och humör hos barnet, egen depression och ångest samt svårighet att knyta an till barnet. Hypotesen var att psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling generellt skulle ha bättre effekt än BVC-behandling. Studien genomfördes i Stockholm 2005–2009 och presenterades 2010 [25]. Den finns registrerad på ‹http://www.clinicaltrials.gov› under namnet »MIPPS-01«. Material och metod Efter godkännande av Centrala etikprövningsnämnden rekryterades 80 mammor med barn under ett och ett halvt år från olika BVC i Stockholm, BB och amningscentrum vid Karolinska sjukhuset sam genom annonser på föräldrasajter på Internet. Vid förstagångsintervjun bedömdes mor–barnrelationen, och en videoinspelning gjordes för samspelsbedömningar av externa bedömare. Efter mammornas godkännande randomiserades de till psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling eller enbart BVC-behandling. Behandlingen inleddes efter att barnen undersökts av barnläkare och mammorna fyllt i fyra frågeformulär. Psykoanalysgruppen fortsatte parallellt sina BVC-besök. Analysbehandlingarna utfördes av någon av sju analytiker knutna till spädbarnsmottagningen. Handledningsmöten hölls veckovis för att säkerställa behandlingens kvalitet och metodtrohet (adherence). Forskarna styrde varken den psykoanalytiska mor–spädbarnsbehandlingens eller BVC-behandlingens utförande, längd eller frekvens. Uppföljningsintervjuer skedde efter 6 månader. Exakt samma instrument användes som vid förstagångsintervjuerna. Vid uppföljningen intervjuades också respektive analytiker. Intervjuerna med analytikern respektive mamman användes för bedömning av analytikernas metodtrohet enligt en lista på 9 kriterier om vardera 1–4 poäng, 36 poäng innebar maximal trohet. Urval och bortfall. 214 mammor kontaktade intervjuaren (BS) via telefon eller mejl. Vid en telefonintervju beskrevs projektet för mammorna. Många avstod då från att delta, oftast därför att de tyckte att bekymren redan försvunnit. 90 mor–barnpar kom till personlig intervju. Tio av dessa tyckte vid intervjuns slut att besvären var otillräckliga för att motivera en eventuell psykoanalytisk behandling. Till slut kunde helt planenligt 40 mor–barnpar randomiseras till psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling och 40 par till BVC-behandling. Cirka 60 procent av dem rekryterades från Internet. För de statistiska intent-to-treat-analyserna användes 38 psykoanalysfall och 37 BVC-fall. Bortfallet bestod i 1 psykoanalysfall och 3 BVC-fall, där mamman avbröt direkt efter första intervjun utan att lämna data, samt 1 psykoanalysfall, där behandlingen inte avslutats vid projekttidens slut. Den statistiska analysen inkluderade på så sätt bortfall så långt som möjligt för att ge en rättvisande bild av varje behandlingsmetods potential [26]. Instrument. Mammorna fyllde i frågeformulär för depre­s­sion (EPDS; Edinburgh postnatal depression scale [27]), stress (SPSQ; Swedish parental stress questionnaire [28]) och psykiatriska symtom (SCL-90; Symptom check list-90 [29]) samt för barnets funktion (ASQ:SE; Ages and stages quest­ionnaire: social-emotional [30]). ASQ:SE användes för första gången i en svensk version som godkänts av dess amerikanska konstruktör. Intervjuaren bedömde mor–barnrelationens kvalitet enligt PIR-GAS (Parent-infant relationship global assessment scale [31]). Reliabilitetskontroll skedde mot en utomstående erfaren spädbarnspsykologs bedömningar. Två oberoende bedömare bedömde videoinspelat samspel utifrån skattningsskalan EAS (Emotional availability scale [32]). Innan behandlingen startade delades mammorna och barnen upp i olika grupperingar, så kallade idealtyper [33], genom en kvalitativ klustring av intervjuarens intryck av försökspersonerna. Två tredjedelar av mödrarna grupperades som »delaktiga mammor«. De uppfattade att de utövade ett inflytande på relationsproblem och symtom, och de ville delta aktivt i psykoterapin för att förstå detta. En tredjedel grupperades som »övergivna mammor«. De kände sig framför allt lämnade i en svår situation och ville att terapeuten skulle ge stöd och konkreta råd kring barnet. Däremot framhöll de inte att de ville delta i en terapiprocess som undersökte mor–barnrelationens dynamik. Av barnen grupperades hälften som »påverkade barn«. De grät mycket, såg inte mamman i ­ögonen, slängde sig från bröstet, sov dåligt, hade svårt att knyta an till mamman och så vidare. I motsats härtill tycktes »opåverkade barn« vara relativt symptomfria. Samtliga instrument testades för intern konsistens respektive interbedömarreliabilitet. För frågeformulären låg Cronbachs a mellan 0,79 och 0,96, en god konsistens. För PIR-GAS och EAS låg intraklasskoefficienterna (ICC) mellan 0,68 och 0,90, vilket indikerade en god reliabilitet. De olika typerna av mammor och barn testades för »inter-coder agreement«. ? låg mellan 0,80 och 0,89. RESULTAT Förstagångsintervju. Data från förstagångsintervjun visar att försökspersonernas medelvärden på frågeformulär och relationsbedömningar låg på kliniska nivåer. Medelvärdet för EPDS var 11,9 (SD?=?4,7), vilket motsvarar brytpunkten för postpartumdepression på 11–12 [34]. Medelvärdet för SCL-90 var 0,97 (0,56), vilket tyder på mer än dubbelt så hög andel psykiatriska symtom som för normalpopulationen av jämnåriga kvinnor [35] respektive spädbarnsmammor [36]. De tre rekryteringsgruppernas värden (BVC, Karolinska universitetssjukhuset och Internet) uppvisade inga signifikanta skillnader sinsemellan. Den typiska mamman var en 33-årig förstföderska med postgymnasial utbildning och med anamnes på depres­sion eller ångest. Den typiska babyn var 5 månader gammal och hade förlösts vaginalt, även om kejsarsnitt var överrepresenterat. Sammantaget kan urvalet sägas vara ett socialt lågrisk- och psykiatriskt medelriskurval med ett påtagligt inslag av postpartumdepression (Tabell I). Fördelningen av mamma- och barntyperna skilde sig inte mellan psykoanalys- och BVC-grupperna. Jämfört de »övergivna mammorna« hade de »delaktiga« sämre relation till sina barn (PIR-GAS; t?=?–2,418, P?=?0,018), och de tenderade även att ha lägre känslighet för barnet (EAS; t?=?–1,890, P?=?0,064). Jämfört med de »opåverkade barnen« hade de »påverkade barnen« mer problem (ASQ:SE; t?=?–3,209; P?=?0,002), deras mammor var mer stressade (SPSQ; t?=?–2,219; P?=?0,030), och de hade på skattningsskalan EAS lägre känslighet (t?=?3,042; P?=?0,003) och strukturering (t?=?2,076; P?=?0,042). Dessa barns mammarelationer var mindre optimala (PIR-GAS; t?=?8,599; P?=?0,000). På EAS gav de mindre gensvar till mamman (t?=?3,167; P?=?0,002) och de involverade henne i mindre utsträckning (t?=?3,500; P?=?0,001). Uppföljningsintervju. Alla mammor i studien besökte BVC-sjuksköterska och BVC-läkare enligt sedvanliga rutiner: ett BVC-besök per vecka för de yngsta barnen och ett besök varannan eller var fjärde vecka för de äldre barnen. Möjligheter till extra besök fanns också om mamman ville det. I BVC-gruppen fick dessutom en tredjedel av mor–barnparen extra psykologisk hjälp som initierats av mamman eller BVC-sköterskan; 2–4 kognitivt eller psykodynamiskt orienterade samtal inriktade på mammans problem eller problem i äktenskapet. En BUP-spädbarnspsykoterapi om 3 samtal initierades. Dessa fall räknades in i BVC-gruppen utan korrektioner. I gruppen som randomiserats till psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling gavs analys­sessioner 2–3 gånger per vecka, medianvärde 23 sessioner. Totalpoängen för analytikernas metodtrohet låg mellan 20 och 36, medelvärde 28,7 (SD 4,0), vilket bedömdes som ett gott värde. Som Tabell II visar gav psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling signifikant bättre resultat än BVC-behandling på depression (EPDS), mor–barnrelationens kvalitet (PIR-GAS) och mammans känslighet för barnets signaler (EAS). En nästan signifikant effekt erhölls på mammans stress (SPSQ). Effektstorlekarna var små till moderata mätt med Cohens d. Mätta med Beckers ? [37] var de moderata till stora. Det sista måttet tar hänsyn till eventuella skillnader i instrumentens ingångsvärden och kan därför anses ge en rättvisare bild av effektstorlekarna. Vi undersökte också de två behandlingsformernas differentiella effekter på de olika mamma- och barntyperna. Dyaderna med påverkade barn utvecklades signifikant bättre vad gäller relationens kvalitet (PIR-GAS) och mammans känslighet (EAS) om de fick psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling än om de fick BVC-behandling. Vinkeln a i Figur 1 indikerar skillnaden mellan hur psykoanalytisk behandling och BVC-behandling förändrade känsligheten hos de påverkade barnens mammor. Signifikansen för a kan prövas genom att testa z-värdena för de ostandardiserade riktningskoefficienterna [38] för psykoanalytisk behandling respektive BVC-behandling. Beträffande mammorna förbättrade de »delaktiga mammorna« sin känslighet (EAS) signifikant mer av psykoanalytisk behandling än av BVC-behandling. »Övergivna mammors« känslighet utvecklades däremot något sämre av psykoanalytisk behandling. Skillnaden mot BVC-behandling var dock inte signifikant. DISKUSSION Störningar i mor–barnrelationen antas drabba cirka 10 procent av mammor [34, 39] och barn [40-42] och bör avhjälpas tidigt då de orsakar lidande och kan ha negativa effekter på lång sikt. Denna studie studerade effekten av en relativt kort psykoanalytisk behandling, där analytikern söker få emotionell kontakt med både barnet och modern. Som jämförelse användes BVC-behandling, det vill säga en stödjande sjuksköterskekontakt, ibland med tillägg av kortare psykologkontakt. De redovisade effekterna indikerade den psykoanalytiska metodens generella effekter. Det var även angeläget att undersöka differentiella effekter, alltså vilken behandlingsform som hade bäst effekt för vilken typ av mor och barn. Mera insiktsorienterade »delaktiga mammor« förbättrade sin känslighet för barnets signaler signifikant mer av psykoanalytisk behandling. Samtalen tycktes hjälpa dem att »läsa av« och förstå barnet. »Övergivna mammor« tenderade att öka sin känslighet mer av BVC-behandling, dock inte signifikant. Man kan spekulera över om sköterskans stöd och uppmuntran passade dem bättre. Däremot kunde skillnaderna mellan de två mödragrupperna inte förklaras av att de övergivna mammorna initialt skulle ha sämre psykiskt status eller sätt att fungera som mamma. Tvärtom, i början var deras relation till barnet bättre, och de var något mer känsliga för barnens signaler än de delaktiga mammorna. Beträffande barnen bekräftades de »påverkades« sämre utgångsläge av intervjuarens bedömning och av värdena på en rad instrument. För dessa barn utvecklades relationen (PIR-GAS) signifikant bättre, liksom deras mammors känslighet (EAS) om de ingick i psykoanalysgruppen. Analytikernas babyfokus tycktes alltså speciellt hjälpa barn som mådde dåligt, liksom deras mammor. Studien talar för att särskilt påverkade barn och deras mammor bör erbjudas psykoanalytisk behandling. Klinikern behöver också undersöka om mamman ser sig som delaktig i de aktuella problemen. Om svaret blir ja är det lämpligt att erbjuda psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling. Om svaret blir nej bör man kanske välja en mer stödjande behandlingsmetod. Studiens slutsatser begränsas av urvalets sammansättning: ett storstadsurval av kvinnor med något bättre utbildningsnivå än genomsnittet. En annan begränsning är att jämförelsegruppens behandlingar var mindre väl definierade än den psykoanalytiska mor–spädbarnsbehandlingen. Studien ses därför som en första utvärdering av denna metod. Nästa studie bör jämföra med en mera väl definierad behandlingstyp, till exempel Marte Meo [43] eller psykoterapeutisk mor–spädbarnsbehandling [15], och klarlägga i vilken mån slutsatserna om psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling kan överföras på andra psykodynamiska mor–barnterapier. Vidare bör långtidseffekterna av psykoanalytisk mor–spädbarnsbehandling undersökas. Studien följs nu upp när barnen fyller fyra och ett halvt år och kan psykologtestas, varför utvärderingen av deras mentala hälsa blir mer tillförlitlig. Uppföljningsstudiens data beräknas vara insamlade juni 2012. Studiens sammanfattning kan laddas ner på ‹http://diss.kib.ki.se/2010/978-91-7409-830-3/›. n?Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. n?Forskningsbidrag har erhållits från följande stiftelser: Eva och Oscar Ahréns stiftelse, Helge Ax:son Johnsons stiftelse, Stiftelsen Clas Groschinskys Minnesfond, Stiftelsens Kempe-­Carlgrenska Fonden, Stiftelsen Solstickan, Stiftelsen Olle ­Engkvist Byggmästare, Signhild Engkvists Stiftelse, Bertil ­Wennborgs ­Stiftelse, Jerring­fonden, Majblomman och International ­Psychoanalytical Association.



Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!



Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!