Antalet kvinnor som snusar i Sverige har ökat kraftigt de senaste två decennierna. År 1989 snusade 44 000 kvinnor i Sverige, medan motsvarande siffra år 2007 var 250 000 (SCB). Den största ökningen finns hos unga kvinnor. Mellan år 1997 och 2004 ökade andelen dagligsnusare i åldersgruppen 16–24 år nästan åttafaldigt (Figur 1) [1]. Det fortgår en debatt om snusets hälsovådliga effekter. Det råder enighet om att snusets sammanlagda hälsovådliga effekter är mindre än rökningens, vilket sannolikt är en av anledningarna till att snus­användningen har ökat och rökningen har minskat de senaste decennierna. Andra anledningar kan vara rökförbud på offentliga platser och massiv lansering av snus från tobaksindustrin. Nya snusprodukter har lanserats, som snus smaksatt med t ex mentol eller vanilj och färgat snus, och snusdosorna har fått en mer modern design. I dag dominerar portionssnuset över lössnuset, och produkterna har anpassats till att at­tra­hera nya målgrupper, såsom unga kvinnor.
Rökning under graviditet har i Sverige minskat från 31 procent 1983 till 7 procent 2008 [2]. Samtidigt har antalet kvinnor som snusar i barnafödande ålder ökat kraftigt. Men är snus under graviditet ett riskfritt alternativ till rökning?

Tobak och graviditet
Rökning under graviditet ökar risken för prematurbörd, intrauterin tillväxthämning, placentaavlossning och intrauterin fosterdöd [3]. Det är oklart vilken eller vilka substanser i cigarettrök som orsakar dessa graviditetskomplikationer. Cigarettrök innehåller nikotin men också kolmonoxid och tusentals andra ämnen som har potential att vara skadliga under graviditet. Snus ger motsvarande eller högre mängder nikotin i blodbanan än cigarettrökning [4, 5].
Nikotin passerar över till fostret, och de fetala koncentrationerna har rapporterats vara 15 procent högre än de maternella [6]. Nikotin påverkar serumnivåer av stresshormoner men också av andra hormoner, såsom vasopressin, endorfiner, tillväxthormon och adrenokortikotropt hormon (ACTH) [6, 7]. Majoriteten av djurexperimentella studier rapporterar att nikotin reducerar blodflödet i arteria uterina och därmed blodflödet till placenta [6]. Förändrade blodflöden i både arteria uterina och umbilikalartären har påvisats hos människa efter exponering för nikotin [8].

Studier av snus och graviditet
Kunskapsunderlaget om snusets skadeverkningar under graviditet har varit begränsat. 2003 publicerades ett arbete som var baserat på data från Medicinska födelseregistret (MFR), men arbetet baserades på endast 800 gravida snusare [9]. Sammanfattningsvis visades ökade risker för prematurbörd och preeklampsi hos snusare jämfört med hos icke-tobaksanvändare.
I MFR finns snusanvändning under graviditet registrerad sedan 1999, och i ovanstående arbete an­vändes data från åren 1999–2000. Data i MFR baseras på uppgifter som lämnas av den blivande mamman då hon skriver in sig till mödravården, vilket oftast sker i graviditetsvecka 10–12 [10]. Uppgifter om huruvida hon snusar, röker måttligt (1–9 cigaretter dagligen) eller mycket (minst 10 cigaretter dagligen) registreras. Vi har använt data från MFR under en längre period (1999–2006), vilket gjorde att vi kunde studera eventuella risker med snus­användning under graviditet med större exakthet och även mer ovanliga utfall än vad som var möjligt i den förra studien. Vi studerade samtidigt riskerna med rökning. Svenskt snus innehåller nikotin men saknar övriga ämnen i tobaksrök som kan kopplas till graviditetskomplikationer [11]. Att studera risker med snus och rökning samtidigt kan hjälpa oss att skilja mellan effekter av nikotin och effekter andra ingredienser i cigarettrök. Data från vårt arbete sammanfattas nedan, och det mesta av materialet är publicerat i internationella tidskrifter under 2010 [12-14].
I våra analyser inkluderades endast mammor, födda i Norden, med enkelbörder. Populationen innehöll 612 712 graviditeter, och uppgift om tobaksanvändning från tidig graviditet fanns registrerad för 93,4 procent av populationen, varav 11,7 procent använde tobak: 7 648 kvinnor (1,3 procent) snusade, 41 619 (7,3 procent) rökte måttligt, 17 082 (3,0 procent) rökte mycket och 485 (0,08 procent) använde både snus och cigaretter. Vi jämförde risker för graviditetskomplikationer hos dem som snusat, rökt måttligt eller rökt mycket under tidig graviditeten med risker för dem som inte använt tobak.
De risker vi presenterade är justerade för skillnader i mödrarnas ålder, BMI, civilstånd (sambo/ej sambo), paritet, utbildningsnivå samt förekomst av essentiell hypertoni och/eller diabetes. Vi använde statistikprogrammet SAS för att beräkna oddskvoter. Då vissa kvinnor födde flera barn under studieperioden använde vi statistikproceduren Proc Genmod för att ta hänsyn till eventuella effekter av ett beroende mellan graviditeter hos samma kvinna.

Lågutbildade, ensamstående, tonårsmammor …
I vår population var tobaksanvändning under tidig graviditet vanlig bland lågutbildade mammor. I gruppen mammor som endast slutfört grundskolan använde 39,1 procent tobak: 1,8 procent snusade, 24,2 procent rökte måttligt och 12,8 procent rökte mycket. Tobaksanvändning under graviditet minskade med ökande utbildningsnivå hos blivande mammor. Tobaksanvändning var också vanlig bland blivande tonårsmammor: 37,4 procent använde tobak i tidig graviditet, varav 1,6 procent snusade, 28,9 procent rökte måttligt och 6,7 procent rökte mycket. Ensamstående blivande mammor använde tobak i 35,9 procent av fallen.
Tobaksanvändning var vanligare bland mångföderskor. Bland kvinnor som födde sitt fjärde barn eller hade fött ännu fler använde 24,0 procent tobak. Framför allt var det vanligt att kvinnor rökte mycket (11,1 procent). Tobaksanvändningen varierade också med kvinnornas BMI: kvinnor med ett BMI vid inskrivningen på 20–25 använde mer sällan tobak, och kvinnor med ett BMI över 30 använde mest ofta tobak.
För snus sågs den lägsta användningen i gruppen högutbildade mammor (0,9 procent) och den högsta i gruppen mångföderskor (2,0 procent). Inom Sverige finns även stora regionala skillnader gällande tobaksanvändning under graviditet (Figur 2) [2]. Det kan noteras att snusanvändning är vanligast i de två län där rökning förekommer minst, nämligen Jämtland och Västerbotten.

Snus och prematur förlossning
Prematur förlossning är förlossning före 37 graviditetsveckor. Mycket för tidig förlossning (före graviditetsvecka 32) är en dominerande orsak till neonatal dödlighet och ger ökad sjuklighet hos barnet på både kort och lång sikt [15]. Jämfört med kvinnor som inte använde tobak i början av graviditeten hade snusare ökad risk för prematur förlossning, både för måttligt och för mycket för tidig förlossning [12]. Snusares förhöjda risk för prematur förlossning var på liknande nivå som måttligrökarnas, medan de som rökte mycket hade den högsta risken (Tabell I). Det finns två huvudorsaker till prematur förlossning. Den ena är att kvinnan får spontana värkar eller vattenavgång och att barnet därför föds för tidigt (spontan prematurbörd). Den andra är att den blivande mamman eller fostret inte mår bra, varför man väljer att förlösa i förtid (iatrogen prematurbörd).
Vi fann att både snusning och cigarettrökning är associerade med ökade risker för bägge typerna av prematur förlossning [12]. Våra fynd talar för att nikotinexponering under tidig graviditet ger ökad risk för prematur förlossning och att det möjligen finns ett samband mellan dos av nikotin och utfall.

Snus och intrauterin tillväxthämning
Intrauterin tillväxthämning är ett tillstånd där fostret inte uppnått sin tillväxtpotential. I studier används oftast att barnet föds litet för tiden (small for gestational age, SGA) som ett tecken på tillväxthämning. I Sverige definieras SGA som en födelsevikt som är mer än två standarddeviationer under den genomsnittliga vikten för barn av samma kön och gestationslängd. I Tabell II kan man se att snusare inte har någon statistiskt säkerställd ökad risk för att föda SGA-barn, vilket där­emot rökare har, och risken ökar med antal rökta cigaretter. Det är sedan länge fastslaget att det finns ett orsakssamband mellan rökning under graviditet och dålig fostertillväxt [16].
Våra fynd talar för att det inte är nikotinet som är den ingrediens i tobaksrök som är huvudorsak till tillväxthämning hos barn födda av rökande mammor utan att det är fråga om andra ingredienser, som kolmonoxid och kadmium [17].

Snus och preeklampsi
Preeklampsi utvecklas vid 3–4 procent av alla graviditeter och är ett livshotande tillstånd för både mamma och barn [18]. Det är sedan tidigare känt att rökare har minskad risk att utveckla preeklampsi, och många studier finner ett dos–responssamband [19]. Våra resultat bekräftar detta, medan snusning under graviditet inte påverkade risken att utveckla pre­eklampsi (Tabell II) [14]. I en tidigare studie av snusanvändning under graviditet, där data från MFR 1999–2000 använts, fann man för snusanvändare en ökad risk för pre­eklampsi (oddskvot, OR, 1,58; 95 procent konfidensintervall, CI, 1,09–2,2) [9].
I vår studie blev 17 procent av kvinnorna som snusade förlösta under åren 1999–2000, och dessa kvinnor kan således ingå i bägge studierna. Den större kohorten i vår studie har gjort det möjligt att studera risken för preeklampsi vid snus­användning med högre säkerhet än i den tidigare studien.
Vi studerade också när under graviditeten rökning skyddar mot preeklampsi. I den delstudien användes även information från graviditetsvecka 32, då den blivande mamman tillfrågats om aktuell tobaksanvändning på samma sätt som i tidig graviditet. Då vi studerade risken för preeklampsi i fullgången tid (≥37 graviditetsveckor) fann vi att kvinnor som slutat röka mellan tidig graviditet och vecka 32 inte hade någon skyddseffekt mot denna typ av preeklampsi, medan kvinnor som börjat röka mellan tidig graviditet och vecka 32 hade det [14].
Fynden talar för att det inte är nikotin som är det ämne i tobaksrök som skyddar mot preeklampsi och att det är rökning i slutet och inte i början av graviditeten som ger skyddet.

Snus och antenatal blödning
Antenatal blödning definierades som ablatio placentae, placenta praevia eller annan antenatal blödning. Ablatio placentae är ett tillstånd där placenta lossnar från uterusväggen i förtid. Placenta praevia är en placenta som helt eller delvis täcker inre modermunnen. Båda tillstånden kan innebära stora blödningar och är livshotande för både mamma och foster. I vårt arbete kunde vi bekräfta tidigare fynd: att rökning ökar risken för antenatal blödning (Tabell II). Snusning ökade dock inte signifikant risken för detta tillstånd.
Detta talar för att nikotin sannolikt inte är den ingrediens i tobaksrök som leder till ökad risk för antenatal blödning.

Snus och intrauterin fosterdöd
Intrauterin fosterdöd definierades under studieperioden som förlossning av ett dödfött barn i graviditetsvecka 28 eller senare. Vi fann att snusning under graviditet ökade risken för intrauterin fosterdöd med 60 procent (Tabell III) [13]. Risken tenderade att vara lite högre hos snusare än hos dem som rökte måttligt under graviditeten, men risken var högst hos foster till mammor som rökte mycket. Den ökade risken för intrauterin fosterdöd hos rökare har i tidigare studier till stor del förklarats av associationen mellan rökning och antenatal blödning och tillväxthämning [20]. Vi utförde därför en begränsad analys av risken för intrauterin fosterdöd där vi exkluderade graviditeter med antenatal blödning, SGA-barn och preeklampsi.
Risken för intrauterin fosterdöd kvarstod på samma nivå i denna begränsade analys för snusare, medan risken försvann för kvinnor som rökte måttligt och sjönk för dem som rökte mycket (Tabell III) [13]. I Figur 3 illustreras risken för intrauterin fosterdöd per graviditetsvecka för snusare, rökare och icke-tobaksanvändare i tidig graviditet. Snusare hade mer än dubblerad risk för prematur (<37 graviditetsveckor) intrauterin fosterdöd (OR 2,11; 95 procents CI 1,29–3,43), medan risken för intrauterin fosterdöd i fullgången graviditet inte var signifikant förhöjd (OR 1,28; 95 procents CI 0,76–2,13). Fynden talar för att nikotinexponering är en orsak till intrauterin fosterdöd. Vår begränsade analys talar för att den bakomliggande mekanismen möjligen skiljer sig åt något mellan snusare och rökare.Konklusion Sammanfattningsvis ökar snusanvändning under graviditet risken för prematurbörd och intrauterin fosterdöd. Detta talar för att nikotin är en orsak till dessa graviditetskomplikationer och att snus bör undvikas under graviditet. Snus under graviditet är inte ett riskfritt alternativ till rökning. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. * Studien har fått finansiellt stöd från Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap.


Figur 1. Andel kvinnor (procent) som snusar dagligen uppdelat på ålderskategorier åren 1988–1989, 1996–1997 och 2004–2005. Källa: ULF-undersökningarna, SCB [1].



Figur 2. Andel rökare och snusare under tidig graviditet per län, 2008. Källa: Socialstyrelsen [2].



Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!



Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!



Figur 3. Risk för intrauterin fosterdöd (IUFD) per graviditetsvecka stratifierat för tobaksanvändning under tidig graviditet. Översatt och reproducerad med tillstånd från Epidemiology [13].