Sverige har en lång tradition av att tidigt förebygga och upptäcka hälsoproblem hos barn. Redan på 1700-talet gav Rosén von Rosenstein [1] hälsoråd till föräldrar i almanackorna. I början av 1900-talet blev Morits Blumenthal [2] inspirerad av de franska »Goutte de lait«, som var en verksamhet som framför allt syftade till att främja amning och ge råd om uppfödning av spädbarn och hygien. De svenska Mjölkdroppen-­föreningarna blev föregångare till dagens barnavårdscentraler, som riksdagen beslöt att införa år 1938.
I begynnelsen omfattade verksamheten främst spädbarn. På 1960-talet kom barnhälsovården att omfatta hälsoövervakning av alla förskolebarn. Med hälsoövervakning avses en återkommande kartläggning av barnets situation i familjen och dess miljö, utvecklingsanamnes och status samt observation och utvecklingsbedömning. Den svenska barnhälsovården är upp­skattad och når så gott som 100 procent av alla förskolebarn [3]. Barnhälsovården syftar till att främja barns hälsa och utveckling genom hälsoövervakning, hälsovägledning, vaccination och föräldrastöd och är således en viktig aktör i folkhälsoarbetet [4]. Utgångspunkten är generella insatser som når alla för att minska sociala skillnader i hälsa [5].
År 1979 gjordes en barnhälsovårdsutredning [6] då primärvårdsidén »från vaggan till graven« introducerades, och ett flertal distriktssköterskor fick överta såväl barnhälsovård som hemsjukvård. Detta innebar att barnhälsovården på sina håll marginaliserades, eftersom distriktssköterskorna hade få barn i sina distrikt. Därför gjordes en ny utredning 1991 [7] som ledde till kvalitetsskriften »Att skydda skyddsnätet« [8], där det betonades att man inte ska ha ett för stort eller för litet barnunderlag i sin tjänst. Samtidigt gav Socialstyrelsen ut allmänna råd om »Hälsoundersökningar inom barnhälsovården« [9]. Dessa råd har legat som underlag fram till år 2008. Därefter har det inte funnits något offentligt dokument som reglerat barnhälsovårdens verksamhet.

Nya riktlinjer för barnhälsovårdsarbetet behövs
Det föds runt 115 000 barn per år, och det är lätt att tro att alla barn i Sverige erbjuds likvärdig barnhälsovård enligt ett gemensamt program. Målet för hälso- och sjukvården är god hälsa och vård på lika villkor, och det övergripande målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga förutsättningar för detta [10, 11]. Vi har också lagar och konventioner som ska garantera att vi får en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård. En jämlik hälsovård innebär en dimensionering så att alla barn får en optimal hälsovård utifrån sina förutsättningar och behov [11, 12].
År 1999 genomfördes en state-of-the-art-konferens anordnad av Medicinska forskningsrådet. I det dokument som producerades framhölls att de första två levnadsåren skulle stå i centrum för barnhälsovården, att barnfamiljerna skulle vara aktivt deltagande och att icke-evidensbaserade inslag skulle ses som provisoriska [13]. I samband med detta arbete gjordes en kartläggning av hur barnhälsovården bedrevs i landet [14]. Slutsatsen av detta arbete var att det endast förekom små variationer i de olika regionerna.
Fram till år 2008 reglerade allmänna råd från Socialstyrelsen barnhälsovårdsprogrammet [9]. Anledningen till upphävandet av dessa råd meddelades vara att skriftens innehåll var föråldrat [15]. I dag har Socialstyrelsen inte några riktlinjer för hur barnhälsovårdsarbetet ska bedrivas. Emellertid har Socialdepartementet i ett regleringsbrev gett So­cialstyrelsen i uppdrag att tillse att vägledningar, rekommendationer och kunskapsöversikter för barnhälsovård finns utarbetade, tillgängliga och uppdaterade [16].
Innan Socialstyrelsen hade fått detta regleringsbrev hade professionen vid landstingens centrala barnhälsovårdsenheter, främst sjuksköterskor, läkare och psykologer, initierat ett arbete med att ta fram riktlinjer. Arbetet inleddes med en ny kartläggning år 2010, vilken ligger till grund för denna studie och för det fortsatta arbetet med att ta fram ny vägledning och riktlinjer för barnhälsovården.

Syfte
Syftet med studien har varit att undersöka om barnhälsovårdsprogrammet i Sverige är jämlikt och vilka metoder för hälsoövervakning som erbjuds i det generella basprogrammet.

Metod
Ett webbaserat frågeformulär sändes till alla 36 barnhälsovårdsenheter i Sverige. Sedan kartläggningen år 1999 [14] har antalet enheter förändrats. Vår definition av en barnhälsovårdsenhet är att samordnande sjuksköterska/vård­ut­vecklare på enheten har ansvar för ett definierat geografiskt område.
Frågeformuläret sändes till samordnande sjuksköters­ka/vårdutvecklare, som också ombads att besvara frågorna tillsammans med sin barnhälsovårds­överläkare.
Vissa landsting har 1 enhet: Jämtland, Västerbotten, Uppsala, Sörmland, Östergötland, Jönköping, Kronoberg, Gotland, Blekinge, Halland, Värmland, Örebro, Västmanland och Dalarna. Andra landsting har fler än 1 enhet: Kalmar (2), Gävleborg (2), Västernorrland (2), Skåne (5), Västra Götaland (5) och Stockholm (5, lokaliserade på 2 platser). Norrbotten hade 2 enheter som höll på att omorganiseras till 1 enhet, och de gav ett svar tillsammans.
Frågeformuläret bestod av information om organisatoriska frågor, hälsoövervakningsprogrammet, bedömning av syn, hörsel och språk, föräldrastöd, samverkan och datoriserad barnhälsovårdsjournal. Två påminnelser gjordes via e-post och därefter en via telefon. Detta resulterade i att alla 36 områden, 100 procent, besvarade frågeformuläret.
Data bearbetades i programmet Excel.

Resultat
Barnhälsovårdens kontaktutbud. Basprogrammet anger det utbud av barnhälsovård som erbjuds samtliga barnfamiljer under förskoleåren. Därutöver erbjuds kontakt med riktade undersökningar och stöd utifrån barnets och förälderns behov. Resultatet visar att basprogrammen enbart i vissa delar är lika i Sverige. BVC-sjuksköterskan träffar barnfamiljer i hemmet och på mottagningen ett flertal gånger under barnets första levnadsår. Samtliga landsting i Sverige erbjuder ett hembesök till alla nyfödda barn.
Hembesök till adoptivbarn erbjuds i 89 procent av områdena och till nyinflyttade barnfamiljer i 47 procent. Ett anpassat basprogram för adoptivbarn erbjuds av 67 procent, och riktlinjer för omhändertagande av asyl- och flyktingbarn finns i 61 procent av områdena.
Vårdprogram för barn med fetma och övervikt förekommer i 89 procent och rekommendationer för samtal om alkohol i 94 procent av områdena.
Antalet läkarbesök som ett barn erbjuds varierar från 3 till 5 under barnets första 6 levnadsår (Figur 1). Figur 2 visar vid vilka åldrar barn erbjuds läkarbesök enligt respektive barnhälsovårdsenhets basprogram. Med få undantag följs Socialstyrelsens basprogram för vaccinationer.

Föräldrastöd. Föräldrastöd på BVC erbjuds både individuellt och i grupp [4]. Den metod som i dag används för generellt föräldrastöd i grupp under barnets första levnadsår utgår från den svenska modell som byggdes upp under 1980-talet [17]. Utöver denna förekommer spädbarnsmassage [18] (72 procent) och International Child Development Programmes (ICDP) [19] (52 procent) i områdena. I cirka en tredjedel av områdena förekommer föräldragrupper även efter det att barnet fyllt 1 år. Riktat föräldrastöd i grupp förekommer i 89 procent av områdena, t ex till unga föräldrar, icke-svensktalande föräldrar och till föräldrar med tvillingar, adopterade barn och prematura barn.
För att tidigt (6 till 8 veckor post partum) identifiera mödrar med depressiva symtom och i syfte att undanröja hinder för ett gott samspel används Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) som screening [20]. I 86 procent av områdena är mer än 50 procent av sjuksköterskorna utbildade i metoden och använder den. Av de sjuksköterskor som erbjuder EPDS erbjuder 32 procent screening till alla mödrar och 68 procent till enbart svensktalande mödrar. De mödrar som har behov av ytterligare stöd erbjuds samtal med BVC-sjuksköterska i 72 procent och med psykolog inom barnhälsovården i 25 procent av områdena.

Synbedömning. I hela landet erbjuds alla barn en synundersökning vid 4 års ålder. Som Tabell I visar är den mest använda metoden HVOT (Hooper visual organization test) [21]. I två områden används LEA-symbols [22] respektive Snellens E [23]. Vid 4 års ålder varierar kriteriet för remiss till ögonspe­cialist från synskärpa 0,65 till 0,8. I en fjärdedel av områdena synprövas barnen även vid 5 års ålder med HVOT, och remisskriteriet varierar där från synskärpa 0,8 till 1,0.

Hörselbedömning. Hörselscreening med otoakustisk emission (OAE) [24] av nyfödda erbjuds i hela Sverige. Utöver OAE erbjuds lokala formulär för föräldrafrågor (50 procent), ­BOEL-test (31 procent) [25] eller annat distraktionstest (12 procent) vid 8 till 10 månaders ålder. I två områden (6 procent) erbjuds ingen generell bedömning efter nyföddhetsperioden, och i 27 procent av områdena ingen bedömning efter 8–10 månaders ålder. Lekaudiometri vid 4 års ålder erbjuds i 67 procent av områdena.

Språkbedömning. Vid 2,5 alternativt 3 års ålder erbjuds alla barn i Sverige en språkbedömning av BVC-sjuksköterskan. Det är två evidensbaserade metoder som används: vid 2,5 år (Miniscalco) [26] respektive vid 3 år (Westerlund) [27]. Som Tabell II visar är det 24 områden, 67 procent, som använder de evidensbaserade screeningmetoderna vid 2,5 alternativt 3 år. Övriga, 33 procent, använder sig av dessa metoder i modifierad form eller av helt andra metoder.

Barnhälsovårdsjournalen. Drygt hälften (53 procent) av områdena använder sig av en datoriserad barnhälsovårdsjournal.

Diskussion
Barnhälsovårdsenheterna har ett välfungerande nätverk sins­emellan, vilket kan vara en anledning till den höga svarsfrekvensen (100 procent) i vår undersökning. Detta innebär att resultatet ger en god bild av hur de svenska barnen och deras föräldrar erbjuds ett hälsoövervakningsprogram. Emellertid är det den enskilda enheten som gjort en generell bedömning av sitt verksamhetsområde. Inom varje område kan det finnas skillnader. När det gäller basprogrammet rapporteras data utifrån varje områdes rekommenderade program. Hur programmen efterföljs efterfrågades inte i enkäten. Områdena är olika stora när det gäller antal barn och barnavårdscentraler. Varje område har i denna undersökning dock fått lika stor vikt.

Trots att den svenska barnhälsovården ofta beskrivs som generell och likartad visar resultatet av denna undersökning att det finns stora skillnader i såväl utbud och metoder som uppföljning i landet. Detta skiljer sig i dag från den nationella kartläggning som gjordes år 2000 [14], där man konstaterade att det fanns endast små variationer. Precis som tidigare träffar barnen och deras familjer sjuksköterskan på BVC vid ungefär samma åldrar i hela landet. Hembesök till nyfödda barn och deras familjer rekommenderas i samtliga områden.
Resultatet visar att riktlinjer för hembesök till nyinflyttade barn och nyanlända adoptivbarn varierar över landet.
Svenska studier visar att hembesök ger en god möjlighet att identifiera riskbarn och familjer i behov av extra stöd [28]. Det har också visat sig att mödrar som fått hembesök tyckte att de fick prata mer i lugn och ro med BVC-sjuksköterskan, fick en mer jämbördig relation och var mer nöjda med amningsrådgivningen [29]. En nyligen publicerad svensk studie hänvisar till ett flertal utländska undersökningar, som påvisar goda effekter av program med mer frekventa hembesök till riktade grupper [30]. Samma studie visar att antalet hembesök till målgruppen sjunker, trots att BVC-sjuksköterskor anser att hembesök är en av barnhälsovårdens främsta hälsofrämjande metoder.
Kanske är det så att utökat föräldrastöd i hemmet är en arbetsmetod att prioritera i framtiden och att vi snarast behöver insatser för att vända trenden med minskad hembesöksfre­kvens.

År 2008 presenterades ett anpassat basprogram för adoptivbarn i »Rikshandboken för barnhälsovård« [31]. Nu 2 år senare erbjuder 67 procent av områdena detta riktade stöd till adoptivfamiljerna. Detta visar att när professionen själv prio­riterar ett område, kan det gå snabbt att sprida och implementera nya rutiner.

Antalet läkarbesök varierar från 3 till 5 per barn i förskoleåldern. Detta kan bero på flera faktorer. En svensk studie [32] som bedömde utfall av nyupptäckta åtgärdsgrundade hälsoproblem fram till 18 månaders ålder visade att läkarundersökning efter 6 månader hade begränsat värde. Vi ifrågasätter om läkarens roll i barnhälsovården endast är att upptäcka somatiska hälsoproblem. För att kunna både identifiera och stödja barn med svårigheter i sin uppväxtmiljö, utvecklingsavvikelser eller psykosociala problem krävs ett socialpediatriskt förhållningssätt i hela barnhälsovårdsteamet.
Läkarens roll i det hälsofrämjande arbetet är i dag starkt underutnyttjad och bör stärkas. Kan det vara så att folkhälsomålens intentioner [33] är bättre förankrade i områden där man har kvar 5 läkarundersökningar under förskoleåldern? Samtidigt kan man fundera över om det skulle finnas mer tid och möjlighet för hälsovägledning och föräldrastöd vid 1- och 5,5-årsbesöken om inte tid måste avsättas för en somatisk läkarundersökning.

Metoder för föräldrastöd i grupp vilar på den modell som togs fram då föräldrautbildning infördes på 1980-talet. Överensstämmer modellen fortfarande med de behov som dagens barnfamiljer har? Barnhälsovårdens gruppverksamhet har blivit kritiserad för att inte nå pappor i tillräckligt stor utsträckning [34]. Avsaknad av utvärderingar har bidragit till att effekten av verksamheten har ifrågasatts, och mer strukturerade program har föreslagits [35]. I likhet med professionens egen kartläggning av det tidiga föräldrastödet inom mödra- och barnhälsovården [36] anser vi att det finns ett behov av att utvärdera och utveckla det befintliga generella föräldrastödet i grupp, anpassat till dagens föräldrar, inte att ersätta det med föreslagna strukturerade program som tagits fram utifrån familjer med specifika problem.

Arbetet med att tidigt identifiera svensktalande mödrar med depressiva symtom är omfattande i de flesta områden. Trots att EPDS i dag finns översatt och validerad till ett tjugotal språk [31], är det endast 32 procent av områdena som erbjuder scree­ning till andra än svensktalande mödrar. För att barnhälsovården ska leva upp till hälso- och sjukvårdslagens intention »lika vård på lika villkor«, och även omfatta mödrar i behov av tolk, behövs både metodutveckling och ökade resurser samt attitydförändring hos BVC-personal.

Hur barns synskärpa bedöms skiljer sig i avseende på metod, ålder och remisskriterier. Riktlinjer finns utarbetade av professionen och publicerade i rikshandboken [31]. Beror de olika remisskriterierna på ögonklinikernas varierande resurser? Vad gäller hörselscreening är det glädjande att samtliga områden genomför OAE på nyfödda, men därefter skiljer sig scree­ningen i flera avseenden. I två områden erbjuds inte generell hörselundersökning efter nyföddhetsperioden. Vilken betydelse dessa olikheter i syn- och hörselbedömning har och huruvida skillnaderna beror på avsaknad av evidensbaserad kunskap är centrala frågor. Här behövs en kunskapsöversyn.

Vid state-of-the-art-konferensen 1999 [13] poängterades betydelsen av att icke-evidensbaserade metoder ses som provisoriska. Därför är det anmärkningsvärt att de två svenska evidensbaserade metoder som finns för språkscreening vid 2,5 respektive 3 års ålder används i endast 67 procent av områdena. Vi ställer oss frågande till vad som föranleder de övriga 33 procent av områdena att göra förändringar i en evidensbaserad metod.

Trots mångårigt förarbete och god tillgång till modern teknik är det endast drygt hälften av områdena som har en datoriserad barnhälsovårdsjournal. Patientsäkerheten vid användning av pappersjournal kan ifrågasättas, och möjligheten till verksamhetsuppföljning försvåras. Samtidigt finns en omfattande kritik mot de i dag existerande datoriserade barnhälsovårdsjournalerna, som anses ge dålig överblick och sakna kvalitativt goda system för verksamhetsuppföljning. Vårdvalets införande med ökad frekvens av kopiering och överflyttning av journaler mellan vårdgivare har ytterligare visat på behovet av datoriserad barnhälsovårdsjournal där olika system kan kommunicera med varandra.
Vi ställer oss frågande till om »barnets bästa« varit ledstjärna när det gäller journalhantering inom barnhälsovården i vårt land i dag.

För att kunna mäta om en jämlik barnhälsovård [11, 12] erbjuds krävs ett nationellt kvalitetsregister som ger möjlighet att göra öppna jämförelser avseende barns hälsa och den hälsoövervakning som erbjuds och genomförs. I denna undersökning får vi svar på vilken hälsoövervakning som erbjuds i olika geografiska områden, men vi vet inte hur programmen efterföljs. Man kan fundera över om och hur barnhälsovårdens utbud och kvalitet varierar mellan olika vårdcentraler och även mellan olika BVC-sjuksköterskor.

Till skillnad från Kornfälts [14] undersökning år 2000 visar resultatet av denna undersökning att delar av basprogrammet i barnhälsovården är likartade i landet, medan stora delar skiljer sig åt.
Vi är bekymrade över att det i dag inte finns något officiellt dokument som reglerar Sveriges barnhälsovård. I en tid där ekonomiska styrmedel fått ökad betydelse för varje enskild vårdgivare är vi oroliga för att det långsiktiga hälsofrämjande arbetet på BVC ännu mer ska få stå tillbaka till förmån för mer kortsiktiga sjukdomsorienterade åtgärder.
Vi är därför angelägna om att det pågående arbetet, som sker i samarbete mellan Socialstyrelsen och Sveriges barnhälsovårdsenheter, leder till ett nytt vägledningsdokument grundat på evidensbaserad kunskap och beprövad erfarenhet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Antal barnhälsovårdsenheter som erbjuder 3, 4 eller 5 läkarbesök per barn under förskoleåldern.



Figur 2. Antal barnhälsovårdsenheter som i sitt basprogram erbjuder läkarbesök vid 4–8 veckor, 5–6 månader, 10–12 månader, 18 månader och 5–5,5 år.



Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf.