Cellräkning i likvor har en central roll i diagnostiken av akuta hjärnsjukdomar såsom subaraknoidalblödning och akut meningit/encefalit. Analysen utförs i dag manuellt med räknekammare och mikroskopi, vilket är resurskrävande och kräver stor erfarenhet. Instrument för automatiserad cellräkning har hittills haft för låg känslighet för att användas för klinisk dia­gnostik av likvorprov. Sedan några år finns det på marknaden några instrument (Siemens Advia 2120i och Sysmex XE-5000) som anges ha tillräckligt hög känslighet för automatiserad cellräkning av likvor. Sysmex-instrumentet tillåter analys av leukocyter i likvor [1], men användbarheten begränsas av att svaret för erytrocyter ges som 1 000-tal celler per µl.
Vi har utvärderat Advia 2120i-instrumentet för användning i klinisk diagnostik. Under en tvåmånadersperiod utfördes både manuell och automatiserad cellräkning på alla likvorprov som kom in till kliniskt neurokemiska laboratoriet, Sahlgrenska sjukhuset, Mölndal, för cellräkning och andra analyser för diagnostik av hjärnsjukdomar. För studien av­identifierades proven för att säkerställa fullständig anonymitet. Totalt inkluderades lumballikvorprov från 104 patienter (48 män och 56 kvinnor i åldrarna 7–87 år) och ventrikellikvorprov från 27 patienter (19 män och 8 kvinnor i åldrarna 1–80 år). Manuell cellräkning utfördes av två oberoende erfarna biomedicinska analytiker. Den automatiserade cellräkningen utfördes på Advia 2120i enligt tillverkarens instruktioner (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, USA).
För såväl manuell som automatiserad cellräkning sågs höga korrelationer mellan dubbelprov både för erytrocyter och för leukocyter. Vid automatiserad cellräkning kördes två interna driftkontroller med olika celltal. Dessa hade under en period av 6 veckor (70 analyser) en variationskoefficient (CV) på 10–12 procent. Det fanns en hög korrelation mellan manuell och automatiserad räkning av erytrocyter i likvor (Figur 1), även för likvorprov med lågt (<250 celler/µl) erytrocytantal. För prov med mindre än 5 erytrocyter per µl likvor var korrelationen lägre. Denna nivå används därför som referensgräns. Vid jämförelse av manuell och automatiserad cellräkning av ventrikellikvorprov sågs en hög korrelation för antalet erytro­cyter (Figur 1), även i likvorprov med låg erytrocytnivå. Sambandet mellan manuell och automatiserad cellräkning var lägre för leukocyter (Figur 1), beroende på att i prov med högt antal erytrocyter tolkas en andel erytrocyter i cytogrammet felaktigt som lymfocyter eller neutrofila vid automatiserad cellräkning. Vi fann att gränsen för när denna artefakt ligger på cirka 250–500 erytrocyter per µl likvor. För likvorprov med ett erytrocytantal under denna nivå var korrelationen god (Figur 1). Samma fenomen sågs vid analys av mononukleära celler (monocyter och lymfocyter). För likvorprov med erytrocyttal över denna nivå rekommenderar vi därför komplettering med manuell räkning av leukocyter. För prov med mindre än 3 leukocyter per µl likvor var korrelationen lägre. Denna nivå används därför som referensgräns. Likvoranalyser intar en central plats i diagnostiken av flera kroniska sjukdomar i centrala nervsystemet, till exempel multipel skleros [2, 3] och Alzheimers sjukdom [4]. Vid akuta sjukdomar har cellräkning i likvor en viktig roll i diagnostiken av både intrakraniell blödning, i första hand subaraknoidalblödning, och inflammatoriska och infektiösa sjukdomar, exempelvis akut meningit och Borrelia-encefalit [4-6]. Omvänt är ett normalt celltal i likvor viktigt för att utesluta inflammatoriska och infektiösa sjukdomar vid utredning av kroniska neurodegenerativa sjukdomar [7]. I dag utförs cellräkning i likvor manuellt i ljusmikroskop, vilket kräver stor rutin och vana. Tillräcklig kompetens för metoden kan därmed vara svår att upprätthålla på många mindre laboratorier, och helg- och nattetid även på större ­laboratorier. Dessutom är metoden arbetskrävande och behäftad med potentiella felkällor. Instrumentet för automatiserad cellräkning har online-kommunikation med labora­toriedatasystemet, vilket förhindrar felinskrivningar. Dessutom kan metod­variationen följas via driftskontroller. Vid manuell cellräkning räknas antalet erytrocyter och leukocyter, som delas in i polymorfonukleära celler (neutrofila, eosinofila och basofila granulocyter) samt mononukleära celler (lymfocyter, monocyter och plasmaceller). Vid automatiserad cellräkning ges en uppdelning i erytrocyter, lymfocyter, monocyter och neutrofila celler, vilket ger en mer detaljerad information. För universitetssjukhus med neurokirurgiska kliniker, där celltal och andra parametrar i likvor följs via upprepade prov från en ventrikelkateter, har automatiserad cellräkning också en fördel då ventrikellikvorprov ofta innehåller celler med avvikande morfologi (aktiverade lymfocyter och makrofager) som kan vara svåra att differentiera vid manuell cellräkning. I denna studie fann vi en god samstämmighet mellan autmatiserad cellräkning med Advia 2120i-instrumentet och manuell cellräkning. Den analytiska sensitiviteten för instrumentet var tillräckligt god för analys av cellfattiga likvorprov, och den analytiska variationen låg på en acceptabel nivå, vilket gör att likvorprov kan analyseras som enkelprov i kliniskt neurokemisk rutindiagnostik. Metoden har dock vissa begränsningar. Vid högt (>250–500 per µl) antal erytrocyter i likvor fås en otillräcklig separation av erytrocyter från lymfocyter och neutrofila, varför vi i dessa fall rekommenderar komplettering med manuell cellräkning. Vi rekommenderar även att alla cytogram granskas visuellt för att identifiera atypiskt lokaliserade celler som inger misstanke om maligna celler, då man bör komplettera med likvorcytologi. Automatiserad cellräkning bör utföras inom en timme efter provtagning, då vita blodkroppar, framför allt neutrofila, är instabila i likvor och börjar degraderas [8]. De referensvärden som används vid vårt laboratorium är <5 celler per µl för erytrocyter och <3 celler per µl för lymfocyter, monocyter respektive neutrofila. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1.Korrelationer mellan manuell och automatiserad cellräkning i likvor. Celltal anges som celler/µl likvor. Överst till vänster: Korrelation ­ mellan manuell och automatiserad räk­ning av erytrocyter i lumballikvor (n?=?103; Spearmans r?=?0,97, P?<0,001). Signifikant korrelation (r?=?0,95; P?<0,001) fanns även för likvorprov med lågt (<250 celler/µl) erytrocytantal. Blå punkt med ­an­- givna nivåer ligger utanför skalan i ­figuren. Överst till höger: Korrelation mellan manuell och automatiserad räkning av erytrocyter i ventrikellikvor (n?=?49, Spearmans r?=?0,99; P?<0,001). Signi­fikant korrelation (r?=?1,00; P?<0,001) fanns även för likvorprov med lågt (<250 celler/µl) erytrocytantal. Blå punkter med angivna nivåer ligger utanför skalan i figuren. Nederst till vänster: Korrelation ­mellan manuell och automatiserad räkning av leukocyter i lumballikvor (n?=?104). Blå punkter med angivna nivåer ligger utanför skalan i figuren. Röda rutor markerar likvorprov med erytrocytantal <250 per µl. Nederst till höger: Korrelation mellan manuell och automatiserad räkning av leukocyter i lumballikvorprov med erytrocytantal >250 per µl (n?=?100; Spearmans r?=?0,78; P?<0,001). Grafen är skuren vid en leukocytnivå på 60 per µl för att tydligare visa korrelationen i det låga intervallet.