Måttligt starkt stöd för mind­fulness­baserade terapier

Mindfulness (medveten närvaro) har blivit mycket uppmärksammat under senare år, framför allt genom behandlingsmetoderna mindfulnessbaserad stressreduktion (MBSR) och mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBCT).

Stressreduktion respektive kognitiv beteendeterapi
MBSR är inspirerad av buddhistisk meditation och livsfilosofi och har utvecklats av Jon Kabat-Zinn och kollegor vid University of Massachusetts Medical Center [1].
Mindfulness kan beskrivas som den förmåga som utvecklas genom att – avsiktligt, uppmärksamt och utan att värdera – observera saker och ting som de är i stunden. När individen slutar grubbla över det förflutna eller oroa sig för framtiden öppnar hon sig för ny kunskap och information som hon tidigare gått miste om.
MBSR är ett strukturerat 8–10 veckors grupprogram. I programmet ingår träning av olika meditationstekniker såsom sittande meditation, kroppsskanning och rörelsemeditation i form av enkla yogarörelser. Programmet innehåller även diskussion kring stress och hemövningar.
I MBCT, som har utvecklats för att förhindra återfall vid recidiverande depression, infogas även moment av kognitiv beteendeterapi (KBT) som ska förstärka individens förmåga att förhålla sig på ett nytt och medvetet sätt till sina tankar [2]. En skillnad mellan mindfulnessbaserade interventioner och KBT är att i KBT arbetar man med omformulering av tankar, medan man vid mindfulnessbaserade interventioner strävar efter att förstärka individens förmåga att förhålla sig på ett nytt och medvetet sätt till sina tankar och känslor.
Mindfulnessbaserade interventioner har beskrivits som lovande i behandlingen av många tillstånd, såsom långvarig smärta, cancer, fibromyalgi, depression och stress. Antalet interventionsstudier är dock begränsat vid respektive tillstånd, vilket kan ställas i relation till den genomslagskraft metoden har fått.

Metod och resultat
Den aktuella genomgången har avgränsats till behandling med MBSR eller MBCT vid stress, depression och ångest, och artikeln är en sammanfattning av en systematisk översikt som genomförts vid Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder i Örebro (CAMTÖ) .
För metodbeskrivning, se Fakta 1. För utfall av sökningen och granskade artiklar, se Figur 1. Resultaten redovisas uppdelade på de aktuella tillstånden stress, depression och ångest.

Stress
Samtliga inkluderade studier rörde MBSR vid behandling av stress hos i övrigt friska personer. De flesta undersökningar hade genomförts i en akademisk miljö i USA. Endast en europeisk [3] och en asiatisk [4] studie påträffades. Den sammanlagda studiepopulationen var 740 personer, där kvinnor dominerade. Samtliga studier rekryterade sina deltagare genom annonsering. Generaliserbarheten var således begränsad.
Skattningsinstrumenten var heterogena. Sammanlagt användes uppemot 35 mer eller mindre validerade skattningsskalor, vilket försvårade jämförelser mellan studierna. Övergripande effektmått var skattningar gjorda av individerna själva, där individernas förväntningar på behandlingsmetoden spelade en viktig roll. Bedömningen försvårades ytterligare av att det inte förelåg någon blindning, förutom i tre studier där utvärderaren var blindad [3-5].
Inga studier med högt bevisvärde kunde påvisas. Studier med både medelhögt [3, 5-7] och lågt [4, 8-17] bevisvärde beskrev emellertid en statistiskt signifikant effekt av MBSR med minskning av stress, utmattning, grubblerier och övergripande psykologiska symtom samt ökning av medveten närvaro, känsla av kontroll och andlighet i jämförelse med en inaktiv kontroll. I studier där MBSR jämfördes med aktiv kontroll i form av annan meditationsform (eight point program) [7, 13] eller avslappning [6, 16] kunde man emellertid inte påvisa några större skillnader, förutom i Jains studie [6], där effektmåtten på avledande tankar och grubblerier var signifikant bättre vid MBSR än vid avslappning och väntelista. Även studier med förkortade interventionsprogram och hemövningar visade positiva effekter till fördel för MBSR jämfört med inaktiv kontroll.
Alla studier utvärderade effekten före och efter interventionen, och man fann en kvarstående effekt upp till fyra månader efter avslutad intervention. Studier med längre uppföljningstid saknas. Många av studierna försökte hitta medierande faktorer till förbättringen vid MBSR. Ökad kunskap i mindfulnesstekniker [3] och minskning av grubblerier [6] är faktorer som diskuteras. Däremot går studierna isär beträffande vikten av följsamhet till behandling och hemuppgifter för uppnående av effekt [3, 7].
Slutsats. För gruppen friska individer föreligger ett måttligt vetenskapligt underlag för gynnsam effekt av MBSR vid stress. Ytterligare studier krävs för att bedöma långtidseffekten och tidsåtgången i MBSR-programmet samt för att kunna göra jämförelser med andra behandlingsmetoder.

Depression
Inga randomiserade, kontrollerade studier rörande MBSR och egentlig depression identifierades, däremot sju artiklar rörande MBCT och egentlig depression [18-24], där samma studiepopulation ingick i två artiklar [18, 19]. Rekrytering av patienter till studierna hade skett via sjukvården och via annonsering. Sammanlagt deltog 539 patienter i studierna, och kvinnor dominerade: 72–76 procent.
Två av depressionsstudierna undersökte patienter återställda från en recidiverande depression och utan pågående antidepressiv medicinering [18, 20]. Patienterna randomiserades till MBCT och sedvanlig behandling eller till väntelista och sedvanlig behandling. Man fann i bägge studierna att för patienter med tre eller fler tidigare depressionsepisoder nästan halverades återfallsfrekvensen i interventionsgruppen jämfört med den i kontrollgruppen under en uppföljningsperiod på 52 veckor. MBCT föreföll vara mest effektiv vid återfall som inte kunde kopplas till negativa livshändelser [20]. Att man inte sett någon effekt hos patienter med endast två tidigare egentliga depressionsepisoder kan bero på ett allför litet statistiskt underlag i denna grupp, men det har också diskuterats om det kan röra sig om två olika baspopulationer. Om en sådan skillnad föreligger skulle det överensstämma med hypotesen om ökad autonom negativ kognition vid återkommande depressioner.
Det finns en studie där man jämför med aktiv kontroll [22]. Kuyken jämförde MBCT med traditionell antidepressiv medicinering. Patienterna följdes upp under 15 månader. Det förelåg ingen skillnad mellan de två interventionerna avseende återfall eller svårighetsgrad vid återfall. Däremot rapporterade MBCT-gruppen signifikant mindre residualsymtom av depression, lägre komorbiditet och signifikant bättre livskvalitet mätt med World Health Organization Quality of Life-BREF för psykologiska och fysiologiska symtom. 75 procent av patienterna i MBCT-gruppen slutade med antidepressiv medicinering under de första sex månaderna, medan de övriga 25 procenten fortfarande fick antidepressiv behandling vid studiens slut. Kuyken gjorde även en hälsoekonomisk analys utifrån både ett hälsoperspektiv och ett socialt perspektiv [22]. Resultatet visade ingen signifikant skillnad i ekonomiskt hänseende mellan grupperna.
Slutligen replikerade Bondolfi [24] Teasdales och Mas studier [18, 20]. Studien inkluderade patienter med tre eller fler depressionsepisoder och bedöms ha ett högt bevisvärde. Den kunde inte påvisa någon skillnad i återfallsfrekvens mellan MBCT i kombination med sedvanlig behandling och enbart sedvanlig behandling, däremot fanns en signifikant skillnad i tiden till återfall. För MBCT och sedvanlig behandling var medianen för tid till återfall 204 dagar (variationsvidd 35–330) jämfört med 69 dagar (variationsvidd 15–191) i kontrollgruppen. Bondolfi konstaterade att det var framför allt kontrollgruppen som hade lägre recidivfrekvens än vad tidigare studier visat. Studierna som har utvärderat återfallsfrekvensen bedöms ha medelhögt till högt bevisvärde. Övriga studier berör snarare medierande faktorer [19, 21, 23]. De studierna har även bedömts ha lägre bevisvärde.
Slutsats. För gruppen patienter med tre eller fler tidigare egentliga depressionsepisoder föreligger ett måttligt vetenskapligt underlag för att MBCT minskar återfallsfrekvensen. Det vetenskapliga underlaget begränsas emellertid av den nyligen publicerade studien av Bondolfi [24], som inte kunde påvisa någon skillnad i återfallsfrekvens mellan MBCT och kontrollbehandling men väl i tid till återfall. Ytterligare studier krävs emellertid som värderar MBCT:s specifika effekt i jämförelse med såväl inaktiv kontroll som andra icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingar. Det behövs även ytterligare studier avseende långtidseffekter av MBCT.

Ångest
En systematisk översikt från Cochranesamarbetet över meditation som terapi vid ångesttillstånd påträffades [25]. Denna översikt inkluderade endast en studie som rörde mindfulness. Studien jämförde avslappning/mindfulnessmeditation med kundaliniyoga, en form speciellt designad för behandling vid tvångssyndrom [26]. Studien hade ett stort bortfall, och den sammanfattande slutsatsen i Cochraneöversikten var att några slutsatser om effekten av meditationsterapier vid ångesttillstånd inte kan dras på grund av det sparsamma vetenskapliga underlaget.
Förutom ovan nämnda studie har ytterligare en studie iden­tifierats som jämfört kognitiv beteendegruppterapi (KBGT) med MBSR vid generaliserad social fobi [27]. Vid analys både av intention to treat (ITT) och per protokoll noteras att de flesta primära effektmått var signifikant förbättrade vid KBGT jämfört med vid MBSR. Avsaknaden av placebobehandling eller väntelistekontroll försvårar bedömningen av om MBSR också har en egen men mindre påtaglig effekt än KBGT.
Slutsats. Då antalet studier kring MBSR och ångesttillstånd är litet, den aktuella studiepopulationen är liten och då jämförelse med placebo, ingen behandling eller väntelistekontroll saknas kan någon utvärdering av effekten av MBSR vid ångesttillstånd inte göras.

Biverkningar och sidoeffekter
Trots att meditation upplevs som säker finns det beskrivet att meditation kan förorsaka depersonalisation och derealisation, och det har diskuterats om det finns en association mellan meditation och psykotiska upplevelser [25]. Majoriteten av meditationsinducerade psykoser har haft underliggande schizofreni eller annan psykos som grund. Krisanaprakornkit nämner en treårsuppföljning gjord av Miller där man inte noterade några negativa effekter bland utövare av mindfulnessmeditation [25]. I ovan utvärderade studier diskuteras inga uppkomna bieffekter.

Diskussion
Målet för den systematiska översikten var att bedöma effekten av MBSR och MBCT vid stress, depression och ångest. Översikten visade ett måttligt vetenskapligt underlag för att MBSR kan minska stress hos en i övrigt frisk population. Det föreligger även ett måttligt vetenskapligt underlag för att MBCT minskar återfallsfrekvensen i depression för patienter som tidigare haft tre eller fler egentliga depressionsepisoder. En utvärdering av effekten av MBSR eller MBCT vid ångestsyndrom har däremot inte kunnat göras på grund av det sparsamma studieunderlaget.
MBSR i form av kortare interventioner vid stress hos i övrigt friska individer har också visat effekt. Detta skulle vara en fördel då tidsåtgången annars kan verka avskräckande och orsaka bortfall i behandlingen. Carmody et al har i sin översikt av litteraturen kring denna frågeställning inte funnit något samband mellan ett kortare program och minskad psykologisk effekt och standardprogrammet, men de rekommenderade ytterligare studier [28].

Begränsningar i vår studie
Vår litteraturgranskning har begränsats till enbart randomiserade, kontrollerade studier för att minska risken för bias. Granskningen har av resursskäl gjorts av en person, vilket gör att interbedömarreliabilitet inte kan undersökas. Resultatet och mer svårbedömda studier har emellertid diskuterats med en kollega. En begränsning har även varit att endast engelskspråkig litteratur har sökts och att endast publicerade artiklar tagits med.

Nyare studier förändrar inte vår slutsats
Under 2010, efter slutförandet av vår studie, har ytterligare två systematiska översikter och metaanalyser kring mindfulnessbaserade terapier vid ångest och depression publicerats [29-30]. Vid genomgång av dessa studier kan vi inte finna att vi missat väsentliga studier som skulle kunna påverka våra slutsatser. I Hofmanns studie inkluderas både kontrollerade och okontrollerade studier vid olika kliniska tillstånd, såsom cancer, fibromyalgi, kronisk smärta och egentlig depression [29]. Man har utvärderat ångest och depression före och efter behandlingen. Översikten drar slutsatsen att mindfulnessbaserade interventioner har en lovande effekt på ångest och depressionsproblematik i en klinisk population. Skillnaden mot vår slutsats, dvs att underlaget är för svagt för bedömning av effekten av mindfulnessbaserade interventioner vid ångest, beror på de striktare inklusionskriterier som tillämpats i vår översikt, där endast randomiserade studier medtogs.
Chiesa har, förutom den översikt och metaanalys av MBSR:s påverkan på stress hos en i övrigt frisk population [31] som ingår i vår studie, publicerat en systematisk översikt och metaanalys av MBCT vid psykiatriska tillstånd [30]. Studier med kontrollgrupp inkluderades. Även här konstaterades effektmåttet återfallsprevention vid tre eller fler återfall vid egentlig depression ha det starkaste vetenskapliga underlaget. I samma metaanalys ingick två studier kring ångesttillstånd, den ena en icke-randomiserad studie och den andra en pilotstudie. De ovan nämnda metaanalyserna hade andra inklu­sionskriterier men överensstämmer i övrigt i allt väsentligt med vår bedömning, varför vi inte funnit skäl att ändra våra slutsatser.

Konklusion
För alla de tre tillstånden stress, depression och ångest krävs emellertid fler välgjorda randomiserade, kontrollerade studi­er med jämförelser med såväl inaktiv kontroll som andra icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingar för att bedöma vilken eventuell plats mindfulnessbaserade interventioner kan ha vid behandling. Det behövs även ytterligare studier avseende långtidseffekter av behandlingarna. Det saknas även studier designade att försöka utröna hur stor del av den terapeutiska effekten som kan hänföras till specifika mindfulnessbaserade komponenter och inte enbart till ospecifika effekter, såsom gruppstöd.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Flödesschema över inklusion och exklusion av studier i sammanställningen.