Omorganisationer i vården ger högre risk för felanmälan

En anmälan av en läkare omfattar flera steg. För det första ska någon uppleva att ett fel har begåtts, och vad som ska anses vara en felaktighet är inte alldeles lätt att bedöma. För det and­ra ska någon fatta beslut om en anmälan. Det kan vara läkaren själv, en patient eller en anhörig som sätter i gång anmälningsprocessen eller en anställd eller chef på avdelningen.
De yttre arbetsförhållandena skulle kunna påverka både hur många fel som begås i vården och hur många av dem som sedan anmäls. Om arbetsorganisationen i sig är en orsak till många konflikter, kan läkarna få svårigheter att fungera väl, vilket i sin tur kan öka frekvensen av negativa händelser, tillbud och risker. När rutiner och strukturer bryts ner kan det göra att missnöje från patienters sida hanteras sämre, vilket leder till fler anmälningar. Information om var och hur patienter och anställda kan anmäla avvikelser i form av misstag eller dåligt bemötande ökar också frekvensen av anmälningar.

Antalet anmälningar har ökat
I hela riket anmäldes år 2010 sammanlagt 40 000 fall till Patientnämnden, Patientförsäkringen, Ansvarsnämnden och enligt lex Maria [1]. Patientnämnderna rapporterade 2010 drygt 25 000 ärenden. Dessa anmälningar har ökat med omkring 6 procent per år sedan 2008. I Stockholms län har de skriftliga ärendena till Patientnämnden ökat med 80 procent under de senaste fem åren, och av dessa har 19 procent lett till någon form av förbättringsåtgärd [1; sidan 3]. Patientförsäkringen har cirka 10 000 ärenden per år, varav hälften leder till någon form av ersättning till patienten efter en oberoende granskning [2].
Till Ansvarsnämnden anmäldes år 2010 4 500 ärenden, av vilka 338 ledde till erinran eller varning [3].
Socialstyrelsen mottog år 2008 1 600 lex Maria-anmälningar, och antalet anmälningar har ökat med 50 procent sedan 2005. Socialstyrelsen påpekar dock att ökningen inte behöver betyda att svensk hälso- och sjukvård har blivit sämre [4]: »Det kan snarare vara tvärtom. Många anmälningar tyder på en kvalificerad säkerhetskultur där benägenheten att vilja förbättra patientsäkerheten är stark, medan få anmälningar kan vara ett uttryck för att det i själva verket finns ett mörkertal.«
Mörkertalet avseende vårdskador kan vara så stort som 100 000 fall per år [5].
Det finns således en tydlig tendens till en ökning av antalet anmälningar i hälso- och sjukvården. Men en anmälan är inte detsamma som att ett misstag har begåtts. Och avsaknad av anmälan betyder inte att misstag inte har begåtts.

Misstag påverkar läkaren
Det finns en del vetenskaplig litteratur om hur misstag påverkar läkaren, och det är helt klart att ett misstag utgör en riskfaktor för psykisk ohälsa hos läkare. Fenomenet har studerats mera hos amerikanska läkare än hos svenska [6–8]; för en översikt se tidigare Medicinsk kommentar i Läkartidningen [9].
Man har funnit att två tredjedelar av våra amerikanska kollegor oroar sig för att begå nya fel. I en internationell översikt från 2009 [10] kom man fram till att misstag i vården är ett viktigt problem i läkarnas arbetsmiljö och att mycket talar för att ledarskap och organisatoriska åtgärder skulle kunna lindra problemet. Det finns få vetenskapliga studier av arbetsorganisatoriska faktorers inverkan på anmälningsrisk. Arnetz [11] har i en översikt pekat på denna typ av samband. Det finns dock behov av nya studier, eftersom den svenska sjukvården förändras mycket snabbt.
Vi har inte funnit några studier av hur anmälningar i sig påverkar läkarnas arbetsmiljö, oberoende av allvarlighetsgrad eller om det är anmälningar läkaren känner sig säker på att bli friad från eller inte. Om misstag utan efterföljande anmälan, alternativt utan att någon annan känner till vad som skett, innebär en likartad psykisk belastning som ett anmält misstag är inte studerat. Att även dolda felbehandlingar ger grämelser och ångest visar inte minst Michail Bulgakovs målande beskrivning av sina erfarenheter av läkaryrket [12].
En av vår grupp nyligen genomförd enkätundersökning av svenska läkare ger oss tillfälle att belysa en annan aspekt av detta område. I studien undersöktes nämligen om antalet gånger som läkare blivit anmälda – oavsett till vilken instans eller med vilket utfall – har samband med organisatoriska faktorer som omorganisationer och styrformer. En hypotes är att stabilitet och kontinuitet i verksamheten gynnar vårdens kvalitet och därigenom bidrar till färre anmälningar.

Metod
Studiegrupp
En enkät skickades till 3 000 läkare under år 2010, vilket innebär att närmare 10 procent av Sveriges läkarkår fick enkäten. Ett obundet slumpurval gjordes ur Sveriges läkarförbunds medlemsregister. Enkäten skickades per post; den kunde besvaras valfritt på papper eller genom inloggning på en webbsida. Vi informerade om att deltagandet var frivilligt och hur ansvariga kunde kontaktas etc. För att säkerställa anonymitet för de svarande var utskicket helt skilt från insamling och analys av de ifyllda enkäterna.
Enkätstudien har godkänts i etisk prövning.
Datainsamlingen sträckte sig från maj till oktober 2010 med två generella påminnelser och en riktad påminnelse med ett nytt utskick av enkäten. Vi fick in 1 534 svar. Ett förklarat bortfall fanns för 109 individer (pensionär, inte verksam i Sverige etc), vilket gav nettosvarsfrekvensen 53,1 procent. Genom att forskarna hade tillgång till namn och personnummer på dem som inte besvarat enkäten (men inte på dem som besvarat enkäten) kunde bortfallet avseende kön, åldersgrupp, medicinsk specialitet och geografiskt område följas upp med hjälp av Socialstyrelsens förteckning över läkare [13].
Analysen visade att en något större andel kvinnliga än manliga läkare besvarade enkäten; svarsprocenten var 56,6 för kvinnor jämfört med 49,8 för män. Analysen visade också att internmedicinare hade ett större bortfall än andra specialiteter. Avseende åldersfördelning och den geografiska fördelningen var överenstämmelsen god med endast ett par procentenheters skillnad mellan dem som besvarat enkäten och dem som ingick i bortfallet.

Variabler
Den 18 sidor tjocka enkäten innehåller 87 frågor på områdena bakgrund, ramar för arbetet, arbetsmiljö, hälsa och välbefinnande samt arbetstider och sömn. Många av enkätfrågorna är helt nya och har formulerats mot bakgrund av både intervjuer med läkare och dokumentstudier som inriktats på lärande och styrformer i sjukvården. Sveriges läkarförbunds arbetslivsgrupp (ALG) har bidragit i arbetet att testa och förbättra dessa enkätfrågor.
I föreliggande bearbetningar utgör följande fråga vår utgångspunkt: »Har du under de senaste fem åren blivit anmäld i ditt arbete?« (med svarsalternativen »nej«, »en gång«, »två till tre gånger« och »mer än tre gånger«).
Som förklaringsvariabler har vi först valt sådana demografiska variabler som i tidigare undersökningar visat sig ha betydelse, nämligen kön (kvinna = 1, man = 2), antal år som läkare (i stället för ålder, som givetvis är starkt korrelerad med antal år som läkare), medicinskt ledningsansvar (»nej«, »ansvar på enhetsnivå«, »ansvar på kliniknivå eller vårdcentral« och »ansvar på högre nivå«), forskningserfarenhet (»grundutbildning«, »forskarutbildning«, »doktorsgrad«, »docentkompetens« och »profes­sors­kompetens«) och timmar per vecka i direkt patientarbete inklusive telefontid.
För det andra valde vi att testa de variabler som har med styrformerna på arbetsplatsen att göra. De 12 frågor som behandlade dessa handlade dels om styrformer på makronivå som beställar-/utförarsystem, vårdgarantier och vårdval, dels mer lokala styrformer som användning av avvikelserapporteringssystem, läkargruppens inflytande på verksamhetsnära frågor samt beaktande av seniora läkares kunskap och erfarenheter. Svarsalternativen var »ja, i hög grad«, »ja, i viss mån« och »nej«.
Slutligen använde vi en fråga om organisationsförändringar: »Hur många gånger har du under de senaste tre åren varit med om organisationsförändringar som påverkat dina arbetsvillkor eller arbetsuppgifter?« (med svarsalternativen »nej, ingen gång«, »ja, en gång«, »ja, två till tre gånger« och »ja, flera gånger«. Vi har genomgående valt att använda endast sådana svar som handlar om förekomsten av olika företeelser och alltså helt undvikit värderingar av dessa.

Statistiska överväganden
De demografiska variablerna har inkluderats i samtliga multivariata analyser. När det gäller lärandevariablerna och styrformerna har vi testat var och en av dem i relation till förekomsten av anmälningar. Endast de som visat sig ha signifikant samband med den beroende variabeln har varit med i det avslutande multivariata steget. Kravet har också varit att det univariata sambandet mellan lärandevariabel/styrformsvariabel/omorganisation och utfallet skulle vara kontinuerligt. Samtliga variabler som uppvisat signifikant univariat samband med den beroende variabeln och som sedan inkluderats i den multivariata analysen har uppfyllt detta kriterium.
Frågan om såväl »diskussioner och beslut i läkargruppen har betydelse för hur verksamheten organiseras« som »seniora läkares kunskap och erfarenheter beaktas i planeringen av verksamheten« visade sig ha betydelse. Eftersom dessa va­riabler var starkt korrelerade, har vi valt att inkludera endast den ena, nämligen »seniora läkares kunskap beaktas«, i slutanalysen. De styrformsvariabler som kom att ingå var »vårdgarantier styr prioriteringar«, och »seniora läkares kunskap beaktas«.
Slutligen hade »antalet omorganisationer« också univariat samband med anmälan för felhandlingar och ingår därför i den multivariata slutanalysen.
Samtliga förklarande variabler är ordinala men uppvisar ändå kontinuerliga samband med den beroende variabeln. Den beroende variabeln är också ordinal. Den bästa lösningen i denna situation är den multipla logistiska ordinala regressionen. Denna analys ger för var och en av de förklarande va­riablerna en oddskvot, som för varje skalsteg på den förklarande variabeln svarar mot ökning/minskning av sannolikheten att den ordinala beroendevariabeln rör sig ett steg – efter det att hänsyn tagits till alla de andra förklarande va­­riab­lerna i analysen. Deltagare som försummat att svara på någon av de frågor som ingick i den multivariata analysen har betraktats som internt bortfall och är alltså inte inkluderade i slutanalysen.

Resultat
Bland de 1 517 deltagare som besvarade frågan om anmälningar de senaste fem åren svarade 1 059 »aldrig« (69,8 procent), 337 »en gång« (22,2 procent), 115 (7,6 procent) »två till tre gånger« och 6 (0,4 procent) »mer än tre gånger«.
Resultaten i den ordinala multipla logistiska regressionen visar att de variabler som ger oberoende signifikanta bidrag till anmälningsrisk är ledningsansvar (som ökar risken), forskarutbildning (som minskar risken), kön (män uppvisar större risk), att »seniora läkares kunskap beaktas« (ju mer seniora läkare påverkar, desto mindre risk) och att »vårdgarantin styr medicinska prioriteringar« samt »antal omorganisationer« (ju flera sådana, desto större risk för anmälan).
Det framgår också av Tabell I att patientarbete många timmar per vecka tenderar att öka risken för anmälan (P=0,075) och att antal år som läkare saknar betydelse för sannolikheten att bli anmäld.
När man ser de olika variablerna i tabellen ska man notera att uppgifterna om antal år som läkare respektive antal timmar direkt patientarbete per vecka skiljer sig från övriga förklarande variabler genom att de har en mycket större variationsvidd. En timmes ökning i patientarbete per vecka svarar mot endast 1 procents riskökning, men då ska man komma ihåg att 10 timmar enligt tabellen teoretiskt svarar mot 10 procents riskökning. Kön i sin tur har endast två alternativ. För de övriga variablerna varierar antalet skalsteg mellan tre och fem.

Diskussion
Resultaten visar att män som grupp löper betydligt högre risk att bli anmälda. Detta är känt sedan tidigare och kan ha många förklaringar. En viktig delförklaring kan ligga i att män arbetar i specialiteter med större anmälningsrisk, t ex ortopedi där mer än 50 procent av enkätdeltagarna blivit anmälda under de senaste fem åren. Motsvarande siffra för psykiatrer är mindre än 20 procent anmälda under samma period. Det finns således stora olikheter med avseende på förekomst av anmälningar mellan specialiteter, vilket kan bidra till könseffekten.
I vårt material hittar vi tydliga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor (med större risk för män) inom två av specialiteterna, psykiatri och allmänmedicin, två specialiteter där det finns en relativt stor andel kvinnor (och som också är relativt stora grupper i vårt material). Detta innebär att olikheter i könsfördelning mellan specialiteterna inte kan förklara hela skillnaden mellan män och kvinnor.

Forskningserfarenhet och kollegialitet kan skydda
Att forskningserfarenhet har en skyddande effekt på anmälningsrisk är rimligt och förväntat. Det stödjer hypotesen att en god vidareutbildning skyddar mot medicinska felhandlingar och därmed också mot anmälningar. Att effekten av att seniora läkare får påverka styrningen av arbetet är positiv i förhållande till anmälningsrisk (dvs minskar risken) verkar också rimligt. Detta återspeglar kanske att medicinska perspektiv väger tungt även i jämförelse med ekonomiska på avdelningar där seniora läkare har tydligt inflytande på prioriteringarna.
Detta ligger i linje med amerikanska studier som visat att kollegialitet var en viktig faktor för att styrformer som riktlinjer och prestandajämförelser skulle ha samband med mind­re antal felhandlingar [14].
Av särskilt intresse med tanke på diskussionen kring vårdgarantierna [15, 16] är resultatet att om vårdgarantier tillåts styra prioriteringarna, ökar risken för anmälningar. Om avdelningen får böta därför att man inte kan hålla vårdgarantitiderna under överbelastningsperioder, kan detta givetvis påverka anmälningsrisken på två olika sätt: dels direkt därför att patienter och anhöriga är medvetna om tidsregeln, dels därför att patienter med allvarliga tillstånd som skulle kräva snabbare behandlingsingripanden som medicinskt borde motivera förtur får vänta, vilket kan medföra onödiga försämringar i tillståndet.
Slutligen, att omorganisationer kan öka risken för anmälningar är inte överraskande. Vid omorganisationer uppstår av och till bristande fokusering eftersom fungerande nätverk bryts, kontinuiteten i vården minskar, personal måste läras om och arbetstiden användas till annat än vård, vilket minskar tiden för patientarbete.

Tvärsnittsstudie med ganska stort bortfall – en svaghet
Studiens bortfall var ganska stort. Tyvärr är det numera svårt att få högt deltagande i populationsundersökningar. Svarsfrekvensen i den här undersökningen (53,1 procent) är något mindre än i SCB:s populationsstudier i vilka numera deltagarfrekvensen brukar vara omkring 60 till 65 procent. Bortfallsanalysen visade att internmedicinare var underrepresenterade, vilket kan ha betydelse för tolkningen, eftersom denna grupp är stor och anmälningsrisken stor. Det är dock svårt att säga på vilket sätt tolkningen skulle kunna påverkas.
Undersökningen baseras på ett tvärsnitt, vilket försvårar tolkningen. Det är alltid svårt i tvärsnittsstudier att uttala sig om vad som är orsak och vad som är verkan. Visserligen kan man inte utesluta »omvända samband«, som skulle innebära att t ex hög anmälningsfrekvens i en arbetsgrupp ökar risken för omorganisationer eller bristande seniorinflytande i kollegialiteten. Sådana förklaringar verkar dock mindre sannolika än att omorganisationer och bristande inflytande från äldre kollegor kan skapa grogrund för anmälningar.

Komplexa samband
Förmodligen är sambanden komplexa. Andra studier ger stöd för tolkningen att stabilitet och goda kollegiala nätverk har betydelse för felhandlingar. En studie i USA som är gjord med en mera objektiv undersökning av farmakologiska felordinationer visar att regelverk och formella instruktioner fungerar endast om god kollegialitet har etablerats [17].
Ytterligare en amerikansk studie [11] som är gjord med kvalitativ metodik analyserade brister i säkerhet i primärvården. Resultaten visar hur snabba förändringar, undermåliga informationssystem och en ständig press att öka produktiviteten försvårade läkarnas arbete. För att förbättra säkerheten fram­hålls betydelsen av teamarbete, kollegialitet och anpassat ledarskap.

Signifikant belastning på läkares mentala hälsa
Anmälans riktighet och allvarsgrad kan naturligtvis variera, men varje anmälan tar mycket tid och energi för de instanser som utreder och inte minst för den anmälda läkaren (och givetvis andra anmälda vårdarkategorier). Begreppet »second victim« har införts [18] för att man ska uppmärksamma de mentala hälsokonsekvenser som misstag i sig kan medföra för den vårdgivande personalen (se även Theorell 2008 [9]).
Möjligen kan begreppet vara relevant även för mentala hälsokonsekvenser av anmälningar, oavsett om det skett ett misstag eller inte. Anmälningar i sig kan vara en signifikant belastning på läkarnas mentala hälsa.

Studien kan inte ge svar
I Patientnämndens översikt [19; sidan 13] nämns att de fre­kventa omorganisationerna i vården tycks göra patienterna vilsna och att de därför söker sig till Patientnämnden för att få svar på frågor om rättigheter och regler. Dessa frågor kan då få formen av en anmälan, vilket pekar på en mekanism som kan förklara att omorganisationer har samband med ökad förekomst av anmälningar.
Ytterligare en aspekt på att reglering kan få effekter på förekomsten av anmälningar är att vi finner att om vårdgarantin får styra prioriteringarna, ökar risken för anmälningar.
Resultaten pekar alltså på att omorganisationer och nedvärdering av seniora läkares kunskap i planeringen av arbetet kan ge kostnader i form av ökad mängd anmälningar. Ett resonemang i linje med Socialstyrelsens ovan [4] skulle innebära att stabilitet i verksamheten och att seniora läkares erfarenheter beaktas i planering av verksamheten kan ha samband med sämre säkerhetskultur i vården, och inte nödvändigtvis tyda på en bättre vård. Andra pekar på att anmälningarna till stor del är valida och speglar problem i vårdens kvalitet [2], vilket skulle innebära det motsatta.
Denna studie kan inte ge svar på vad som stämmer bäst.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Studien har finansierats genom forskningsanslag från AFA Försäkring (Dnr 090078) och VINNOVA (Dnr 2007-02128). Sveriges läkarförbund har stött projektet, såväl finansiellt som med information under projektets gång.