Incidensen av urinvägsinfektion hos svenska barn är under de första sex levnadsåren 6,6 procent för flickor och 1,8 procent för pojkar [1]. Urinvägsinfektion hos barn kan i längden leda till bestående njurparenkymskador, vilket kan vara en av orsakerna till att man väljer att profylaktiskt antibiotikabehandla en patient. Vid vesikoureteral reflux är det vanligt med långtids antibiotikaprofylax för att förhindra uppkomst av febril återfallsinfektion i urinvägarna [2]. Återfallsinfektion är vanligare hos flickor, medan njurparenkymskada oftare förekommer hos pojkar och vid dilaterad reflux grad III–IV [3]. Cirka 20 procent av barn med pyelonefrit får återfallsinfektion, oavsett förekomst av vesikoureteral reflux [4]. Värdet av antibiotikaprofylax mot urinvägsinfektion har ifrågasatts bland annat i en Cochraneanalys [5].
Vid en barnurologisk klinik används olika typer av urinavledning för att säkerställa urinavflödet under längre eller kortare tid, till exempel i samband med kirurgi i urinvägarna, på grund av neuromuskulär blåstömningsrubbning eller på grund av missbildningar som kan påverka urinavflödet. Urinvägskateter är en riskfaktor för nosokomial urinvägsinfektion på grund av bakteriekolonisation på katetermaterialet och utvecklingen av biofilm [6].
Få studier har undersökt nyttan av antibiotikaprofylax vid samtidig användning av kateter hos barn, och nyttan är omdiskuterad. En studie som undersökt nyttan av postoperativ profylax visar lägre incidens av febril urinvägsinfektion postoperativt efter hypospadiplastik vid behandling med peroralt cefalosporin från dagen efter operation fram till två dagar efter kateterdragning. [7]. En studie av långtids antibiotikaprofylax vid ren intermittent kateterisering visar dock att sådan behandling kan öka risken för insjuknande i en ny urinvägsinfektion jämfört med om man avstår från antibiotikaprofylax [8].
Målet med denna studie var att undersöka förekomst av katetrar, bakterieförekomst i urin och frekvensen av antibiotikaresistens i dessa stammar hos barn som vårdats vid en barnurologisk klinik.

Material och metod
Från mikrobiologiska laboratoriet erhölls svar på urinodlingar under tiden 1 januari 2006 till 31 december 2007 från barn som vårdats vid barnurologiska avdelningen på Akademiska sjukhuset, Uppsala. Barn som hade någon form av urologisk ­diagnos, oavsett förekomst av urinvägskateter, samt barn som vid odlingstillfället hade urinvägskateter inkluderades i studien. Urvalet gjordes genom en retrospektiv journalgranskning.
Isolat som räknades in i studien var bakterier eller svampar som framodlades och besvarades som renkultur eller, vid förekomst av flera isolat, de med flest kolonier/ml (CFU/ml). Till gruppen primärpatogener räknas E coli och S saprophyticus. Till sekundärpatogener räknas Enterobacter spp, Enterococcus spp, Klebsiella spp, P mirabilis, P aeruginosa, Citrobacter spp och S aureus. Till gruppen tveksamt patogena räknas grupp B-streptokocker, Acinetobacter spp och koagulasnegativa stafylokocker .
Bakterieresistens mot antibiotika registrerades enligt laboratoriets bedömning utifrån SIR-systemet, där S står för känslig, I för intermediärt känslig och R för resistent. Då antibiotika når höga koncentrationer i urin kan även intermediärt känsliga bakterier antas vara känsliga mot respektive antibiotikum. Dessa har därför räknats in bland känsliga i resultaten. Urinavledning definierades som något av följande:
• kvarliggande kateter à demeure (KAD) i urinblåsan
• ren intermittent kateterisering
• kateter mellan njurbäckenet och urinblåsan eller
utetärkateter (J-stent)
• urinavledning via ett tunntarmssegment (enligt
Mitrofanoff)
• nefropyelostomikateter
• suprapubiskateter.

Isolat efter tillfällig KAD och vid ren intermittent kateterisering räknades också in. Med antibiotikaprofylax avsågs antibiotika med låg, icke-terapeutisk, profylaktisk dos.
Fishers exakta T-test användes för att mäta skillnaderna mellan andelarna av förekomst inom grupperna. P <0,05 bedömdes vara statistiskt signifikant. Databearbetningen gjordes med Statview för Windows NT, 1999.Resultat Totalt granskades 159 positiva urinodlingar. 63 av dessa exkluderades enligt studiekriterierna; 30 odlingar saknade urologisk diagnos eller urinvägskateter, 32 utgjordes av enbart blandflora och en var en dubbelodling. De återstående 96 odlingarna (49 individer) analyserades i studien.Demografi. Åldersfördelningen bland de 49 barnen var ≤ 1 till 17 år (median 7 år). 51 procent (49/96) av urinodlingarna gällde flickor i åldrarna ≤ 1 till 16 år (median 9 år), återstående 49 procent (47/96) pojkar i åldrana ≤ 1 till 17 år (median 4,5 år). Den största andelen av patienterna hade olika grad av ve­sikoureteral reflux och neuromuskulär blåstömningsrubbning, men även andra missbildningar förekom, till exempel uretravalvel och blåsexstrofi. Majoriteten av odlingsproven (66 procent, 63/96) togs från barn med urinavledning, medan resterande togs från barn med urologiska diagnoser utan kateter (26 procent, 25/96) och från barn med ren intermittent kateterisering eller nyligen borttagen urinavledning (8 procent, 8/96). Rena bakterieisolat förekom i 88 procent (84/96) av odlingarna, rena svampisolat i 9 procent (9/96), medan blandade bakterie- och svampisolat fanns i 3 procent (3/96) av odlingarna. Följande antibiotika förekom som profylax: ­trimetoprim (n = 21), cefadroxil (n = 7), sulfametoxazol-trimetoprim (n = 4), ceftibuten (n = 3), ciprofloxacin (n = 3), nitro­furantoin (n = 1) och flukonazol (n = 1).Bakterier. Sett till samtliga urinodlingar (n = 96) var följande bakterier vanligast förekommande (Figur 1): E coli, 21 procent (n = 20), E faecalis, 14 procent (n = 13), koagulasnegativa stafylokocker, 13 procent (n = 12) och P aeruginosa, 12 procent (n = 11), Candida albicans, 8 procent (8). I urinodlingar från barn med antibiotikaprofylax (n = 42) (Figur 1) var de mest förekommande bakterierna E faecalis, 17 procent (n = 7), E coli, 17 procent (n = 7), E cloacae, 14 procent (n = 6) och koagulasnegativa stafylokocker, 14 procent (n = 6). I urinodlingar från barn utan antibiotikaprofylax (n = 54) var följande bakterier vanligast förekommande (Figur 1): E coli, 24 procent (n = 13), P aeruginosa, 17 procent (n = 9), ko­agulasnegativa stafylokocker, 11 procent (n = 6), Candida al­bi­cans, 11 procent (n = 6) och E faecalis, 9 procent (n = 5). Urinodlingar från barn utan antibiotikaprofylax hade en högre andel E coli och P aeruginosa, medan urinodlingar från barn med profylax hade en högre andel grampositiva sekundärpatogener och E cloacae. Andelen sekundärpatogena bakteriearter var högre hos barngrupperna med J-stent, avledning enligt Mitrofanoff, nefropyelostomi- och suprapubiskateter än hos med barn med KAD respektive barn utan urin­avledning (Figur 2). Antibiotikaresistens. I materialet uppvisade 53 procent (46/87) av bakterierna resistens mot minst ett antibiotikum i laboratoriets resistensbestämning. 46 procent (40/87) hade exponerats för antibiotikaprofylax. Av de exponerade isolaten uppvisade 68 procent resistens jämfört med 40 procent av de icke-exponerade (P <0,0001) (Figur 3 A). Urinavledning var associerad med 74 procent (64/87) av isolaten, och av dessa hade 45 procent exponerats för antibiotikaprofylax. En betydande del av isolaten som exponerats för antibiotikaprofylax (79 procent) uppvisade resistens, vilket kan jämföras med 29 procent för isolaten utan antibiotikapro­fylax (P = 0,0175) ­(Figur 3 B). Någon skillnad i antibiotikaresistens kunde inte påvisas när förekomst av urinavledning jämfördes med naturligt urinflöde (Figur 3 C). Motsvarande jämförelse av antibiotikaresistens för enbart E coli visar samma skillnad som för bakterierna i sin helhet (Figur 3 D, E). Figur 4 visar den schematiska fördelningen över urin­avledning, antibiotikaprofylax och antibiotikaresistens. De nio svampisolaten var alla associerade med urinavledning. I en kontrollkalkyl (där varje individ räknades med en gång) förekom 14 isolat från patienter som behandlats med profylax och 35 som inte haft profylax. Resistens förekom hos 71 procent av de 14 profylaxbehandlade patienterna och hos 34 procent bland patienterna utan profylax. Vid förekomst av urinavledning och profylax växte resistenta bakterier i 80 procent av isolaten. Hos dem med urinavledning men ingen profylax växte resistenta bakterier endast i 22 procent av isolaten.Diskussion Denna studie visar att det är vanligt att barn som vårdas på urologisk avdelning koloniseras och infekteras med sekundärpatogena bakterier i urinen. Antibiotikaprofylax i lågdos selekterar fram resistenta bakterier, men antibiotikaresistens är inte associerad med urinavledning i sig. E coli är den överlägset vanligaste bakterien vid samhällsförvärvad urinvägsinfektion både hos män och hos kvinnor [9, 10]. Flera tidigare studier har visat att E coli dominerar även på sjukhus [11, 12]. Antibiotika­rekommendationer för empirisk terapi vid urinvägsinfektion baseras därför väsentligen på detta förhållande. Generella antibiotikarekommendationer bör användas med försiktighet inom barnurologisk verksamhet. I en studie över urologiska centra i Europa, Ryssland och Asien visades också stora variationer, bland annat med hög andel sekundärpatogena och antibiotikaresistenta bakterier. Övervakning av bakterier och deras antibiotikaresistens på lokal nivå har därför stor betydelse för att kunna optimera lokala rekommendationer för antibiotikaanvändning [13]. Nyttan av antibiotikaprofylax vid urinavledning hos barn är dåligt undersökt. Endast en studie visar nytta i form av färre fall av febril urinvägsinfektion vid korttidsbehandling med kateter i anslutning till hypospadiplastik hos barn [7]. Trimetoprimsulfametoxzol har visats ineffektivt för att förhindra uppkomst av febril urinvägsinfektion hos vuxna som kateterbehandlas efter njurtransplantation. Samma studie visar en tre gånger minskad risk för urinvägsinfektion när katetern har avlägsnats [14]. Långtids antibiotikaprofylax vid vesikoureteral reflux efter njurtransplantation utan urinavledning har dock visats vara effektiv för att minska uppkomsten av febril urinvägsinfektion [15]. Dessa studier talar för att långtids antibiotikaprofylax vid urinavledning är ineffektiv men att profylax kan ha positiv effekt vid naturligt urinflöde postoperativt. Resultaten från denna retrospektiva studie ska tolkas med försiktighet. Patientantalet är lågt och remissinformationen till det mikrobiologiska laboratoriet var ibland bristfällig. I vissa fall saknades information om varför prov för odling var taget, och från vilket lokal den tagits. Läkemedelsdokumentation och data om följsamhet till antibiotikaförskrivning är osäkra faktorer. Dessa förhållanden kan ha bidragit till att odlingsfynd bedömts som provtagningsföroreningar trots att de var sant positiva. Osäkerheten i dokumentationen kring antibiotikabehandlingen gör att associationen med antibiotikaresistens kan ifrågasättas, eftersom behandlingslängd och dos var för sig kan påverka antibiotikaresistens i olika grad. Många olika preparat har använts, vilket gör att många subgrupper identifierades. Därför tillåts inte några specifika slutsatser om antibiotikaval. I studien fanns många patienter där odling gjorts flera gånger vid olika tillfällen. Kontrollberäkningen, där endast en odling per patient räknades in, gav dock resultat som var samstämmiga med resultaten i hela materialet. För att motivera fortsatt användning av låg- eller högdos antibiotikaprofylax, respektive kort- eller långtids antibiotikaprofylax vid urinavledning bör noggranna kontrollerade randomiserade studier göras med bland annat följande frågeställningar: • Minskar antalet febrila urinvägsinfektioner? • Ökar antalet svårbehandlade infektioner med resistenta bakterier? • Vilket/vilka antibiotika, vilken dosering och behandlingstid lämpar sig bäst för antibiotikaprofylax vid samtidig urinavledning? • Hur ser det kliniska utfallet, till exempel i fråga om njurfunktionen, ut på kort och lång sikt?I dagsläget går det inte att generellt bedöma eller avfärda antibiotikaprofylax som del i behandlingen inom barnurologisk verksamhet.Slutsats Studien visar att sekundärpatogena bakterier i urinen hos barn med urologisk sjukdom är vanligare än primärpatogena bakterier och att lågdos antibiotikaprofylax selekterar fram antibiotikaresistenta bakterier. Antibiotikaresistens är inte associerad med urinavledning per se. Nya studier för att klarlägga effektiviteten avseende dosering, behandlingstidens längd och val av antibiotika som profylax vid urinavledning i barnurologisk verksamhet behövs. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Fördelning av urinvägsisolat.



Figur 2. 96 urinvägsisolat från alla barn uppdelade med avseende på förekomst av urinavledning (kvarliggande kateter à demeure (KAD) i urinblåsan, ren intermittent kateterisering (RIK), kateter mellan njurbäckenet och urinblåsan eller utetärkateter (J-stent), urinavledning via ett tunntarmssegment (enligt Mitrofanoff), ­nefropyelostomikateter (NP) eller suprapubiskateter (SP) och typ av patogen enligt referensmetoden.



Figur 3. Antibiotikaresistens hos A: alla barn oavsett förekomst av urinavledning B: barn med urinavledning C: barn med eller utan urin- av­ledning oavsett förekomst av antibiotikaprofylax D: barn med urinavledning och växt av enbart E coli E: barn med urinavledning och växt av enbart E coli oavsett förekomst av antibiotikaprofylax.



Figur 4. Flödesschema över bakterieisolat (ej svampisolat) som fördelar sig med avseende på förekomst av urinavledning, antibiotikaprofylax och antibiotikaresistens.