Operation för sjukdom i tyreoidea är den vanligaste endokrinkirurgiska åtgärden. I Sverige utförs ungefär 1 500 ingrepp per år. Komplikationer är ovanliga. Permanent stämbandspares på grund av skada på nervus laryngeus recurrens och permanent hypokalcemi sekundärt till påverkan på bisköldkörtlarna förekommer i 0,9 procent respektive 5,7 procent [1].

Horners syndrom
Horners syndrom beskrevs första gången 1869 av den schweiziske oftalmologen Johann Friedrich Horner [2]. Det kännetecknas av ptos, mios, enoftalmus, anhidros och förlust av ciliospinala reflexen. Ytterst beror syndromet på en störning av den sympatiska funktion som reglerar ovanstående. Orsaken kan vara en central skada eller en perifer skada ovan, vid eller under ganglion stellatum [3]. Ganglion stellatum är ett sympatiskt ganglion som bildas av ganglion cervicale inferior och det förs­ta torakala gangliet. Det är beläget på halsen i C7-nivå framför processus tranversus precis under arteria subclavia.

Horners syndrom och tyreoideakirurgi
I litteraturen finns ett 30-tal fall av Horners syndrom efter tyreoideakirurgi beskrivna [4, 5]. Föreslagna skademekanismer är hematom i operationsområdet, ischemisk nervskada eller sträckning av den sympatiska gränssträngen. En direkt skada på ganglion stellatum har förefallit osannolik, eftersom dissektionen vid tyreoideakirurgi sker på långt avstånd från denna anatomiska struktur. Den spontana läkningsfrekvensen har varit ungefär 25 procent.
Vi beskriver tre fall av Horners syndrom efter tyreoideakir­urgi.

Fallbeskrivningar
Fall 1. Vår första patient var en 33-årig kvinna med trycksymtom på grund av en stor, benign kolloidstruma, och hon genomgick total tyreoidektomi. Efter operationen uppvisade hon klassiska tecken till ensidigt Horners syndrom med mios, ptos och enoftalmus. Vid kontroll hos ögonläkare efter 1 månad konstaterades att symtomen börjat gå i regress; 1 år efter operationen hade symtomen i princip läkt ut helt.

Fall 2. Även vår andra patient, en 45-årig kvinna, hade trycksymtom på grund av en stor, benign kolloidstruma, och även hon genomgick total tyreoid­ektomi. Dagen efter operationen skrevs patienten hem utan några noterade tecken till komplikationer. Andra postoperativa dagen sökte hon akut och uppvisade ensidiga symtom med ptos, mios, enoftalmus, anhidros och förlust av ciliospinala reflexen. Datortomografi visade svullnad i operationsområdet men inget större hematom och ingen pågående blödning. Intrakraniellt sågs inga patologiska förändringar. Patienten har följts under 1,5 år, och symtomen har bara delvis gått i regress. Hon kan arbeta men har problem med torra ögon och ibland huvudvärk.

Fall 3. Den tredje patienten var en 36-årig kvinna med en ledde­struerande reumatoid artrit där cytologisk utredning av en högersidig tyreoidearesistens ingav misstanke om papillarcancer. Då hon opererades bedömde operatören att det med stor sannolikhet förelåg en cancer, varför total tyreoid­ektomi utfördes. Ingen dissektion av regionala laterala lymfkörtlar utfördes. Efter operationen uppvisade hon de typiska tecknen på ensidigt Horners syndrom. Patologisk undersökning visade en 41 × 32 mm stor papillär tyreoideacancer. Symtomen började vika efter 4 veckor, och vid ett återbesök efter ytterligare 1 vecka hade de i det närmaste helt försvunnit med endast minimal kvarstående ptos.

Diskussion
Horners syndrom efter tyreoideakirurgi är mycket ovanligt. I litteraturen finns totalt 30 fallbeskrivningar. Endast i 7 av dessa fall beskrivs total spontan regress.
Sedan 2004 registreras de flesta svenska tyreoideaoperationer i det skandinaviska registret för tyreoidea- och paratyreoideakirurgi (Scandinavian quality register for thyroid and parathyroid surgery incorporating adrenal surgery). I registret fanns tidigare inga registrerade fall med komplikationen Horners syndrom.
I två av de aktuella fallen var operationsindikationen stor benign kolloidstruma, medan det i det tredje fallet var en oklar tumör som utgjorde indikationen. Hos två av patienterna har symtomen gått nästan helt i regress, medan den tredje patienten fortfarande har påtagliga symtom.
En föreslagen förklaring till Horners syndrom efter tyreoideakirurgi är blödning. En av patienterna genomgick DT, som inte kunde bekräfta något större hematom. Om blödning var genesen, borde symtomen ha gått i regress när hematomet resorberats. Det kan ta tid, men efter 1 år borde det vara helt borta.
En annan möjlig mekanism är att draget från sårhakarna tänjer karotisskidan med efterföljande skada på sympatiska gränssträngen. Vid en av de aktuella klinikerna användes en självhållande hake och Langenbecks sårhakar för lateralt drag. Dessa hakar har använts både före och efter de beskrivna fallen av Horners syndrom.
Sedan ett par år har nervstimulering börjat användas alltmer vid tyreoideakirurgi. Under operationen har patienten en speciell trakealtub med inbyggda elektroder i stämbandsplanet. Med hjälp av svag ström (1–2 mV) kan man peroperativt stimulera nervus laryngeus recurrens för att bekräfta dess läge och aktuella funktion. En EMG-kurva erhålls. Man stimulerar även nervus vagus som en kontroll. För att kunna stimulera vagusnerven görs en dissektion mellan arteria carotis och vena jugularis interna för att komma åt den. Misstanken att denna dissektion kan utgöra en riskfaktor för utveckling av Horners syndrom är inte tidigare beskriven. I alla tre fallen användes nervstimulering inkluderande dissektion för att frilägga nervus vagus.
Den tredje patienten hade känd reumatoid artrit och genomgick postoperativt röntgen av halsryggen, som gav vid handen att »Avståndet mellan främre bågen av atlas och främre begränsningen av axis har ett ökat avstånd på 6 mm. Detta avstånd varierar mellan 3–6 mm vid framåt- resp bakåtböjning. Således kan enatlanto-odentoid subluxation föreligga. Klivus kan inte ses«.
I det sista fallet skulle alltså en möjlig förklaring till post­operativt Horners syndrom efter tyreoideakirurgi vara subluxation i nackkotpelaren till följd av den extension i nacken patienten rutinmässigt utsattes för under operationen. Detta talar för att man vid halskirurgi bör vara mycket försiktig med nacken hos patienter med reumatoid artrit eller andra kända förändringar i halsryggraden.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.