Patienter med inflammatoriska systemsjukdomar löper ökad risk att drabbas av kardiovaskulära sjukdomar. Vid reumatoid artrit har ett stort antal studier påvisat ökad dödlighet [1] och sjuklighet [2-6] i hjärt–kärlsjukdomar med standardiserade mortalitetskvoter på upp till 2,4. Detta gäller framför allt ischemisk hjärtsjukdom. Rapporter om risk för cerebrovaskulär sjukdom vid reumatoid artrit har varit mer motsägelsefulla [7, 8]. Flera studier har demonstrerat en accelererad aterosklerosutveckling vid reumatoid artrit jämfört med kontroller [9-11].
Patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE) drabbas också av tidig ateroskleros [12, 13], och den relativa risken för kardiovaskulär sjukdom förefaller vara ännu högre än vid reumatoid artrit med rapporterade standardiserade mortalitetskvoter mellan 2,4 och 3,6 [14, 15]. Vid SLE gäller den ökade risken både ischemisk hjärtsjukdom och ischemisk cerebrovaskulär sjukdom [16-18]. Riskökningen för patienter med SLE är särskilt uttalad hos premenopausala kvinnor [17, 19] – en grupp som annars har låg risk för kardiovaskulär sjukdom.
Vid ankyloserande spondylit och psoriasisartrit är det vetenskapliga underlaget mera begränsat, men också för dessa sjukdomar har studier publicerats som visar på ökad hjärt–kärldödlighet [20-22].

Grad av inflammatorisk aktivitet har betydande roll
Orsaken till den ökade förekomsten av hjärt–kärlsjukdom bland patienter med reumatologiska sjukdomar är inte klarlagd. De traditionella kardiovaskulära riskfaktorerna har i flertalet studier inte varit så framträdande att de kan förklara riskökningen – varken vid reumatoid artrit [2, 3, 23, 24] eller vid SLE [16, 25-27]. Dock förekommer hypertoni och rökning, vilket i sig är riskfaktorer för utveckling av både reumatoid art­rit och SLE [28, 29], oftare vid båda dessa sjukdomar än hos kontroller.
Flera studier har nu visat att den inflammatoriska aktiviteten vid reumatoid artrit spelar en betydande roll och kan betraktas som en sjukdomsassocierad kardiovaskulär riskfaktor. Detta gäller både sjukdomsaktivitet mätt som akuta fasreaktanter [23, 30, 31] och svårighetsgrad mätt som systemiskt engagemang med extraartikulära manifestationer [24, 32]. Dessutom verkar sjukdomsaktiviteten potentiera effekten av de traditionella riskfaktorerna vid reumatoid artrit [33]. Visst stöd finns också för att effektiv antireumatisk behandling som sänker inflammatorisk aktivitet kan minska riskerna [34-37].
Patienter med kroniska sjukdomar tenderar att bli sämre omhändertagna inom sjukvården när det gäller andra sjukdomar och tillstånd än grundsjukdomen [38]. Paradoxalt nog kan detta innebära att hos patienter med reumatologiska sjukdomar, som egentligen behöver ökad observans för utveckling av hjärt–kärlsjukdomar, blir primärpreventionen eftersatt.

Riktlinjer för primärprevention
Mot denna bakgrund har en nationell studiegrupp inom Svensk reumatologisk förening träffats regelbundet och utbytt erfarenheter från klinik och forskning om kardiovaskulär samsjuklighet vid reumatisk sjukdom. Vi har sett det som en av våra viktigaste uppgifter att sprida kunskap om den ökade kardiovaskulära risk som föreligger vid de flesta reumatiska sjukdomar och att arbeta preventivt för att minska denna sjuklighet.
Ett stort problem är att det ännu inte finns några publicerade interventionsstudier som studerat behandlingseffekten på kardiovaskulära händelser vid kroniska inflammatoriska sjukdomar. Det går därför inte att med evidens hävda att behandling lönar sig. Trots detta anser vi att problemet är så stort att man med stöd av studier i normalbefolkningen och deskriptiva studier hos reumatiskt sjuka patienter bör uppmana till särskilda insatser såsom riktad screening.
En arbetsgrupp har fått i uppdrag av styrelsen för Svensk reumatologisk förening att utarbeta ett förslag till riktlinjer för primärprevention för patienter med reumatiska sjukdomar. När det gäller sekundärprevention finns redan tydliga allmänna riktlinjer att applicera på individen oavsett eventuell kronisk bakgrundssjukdom.
Resultatet från arbetsgruppen föreligger nu i sin första form (Figur 1) och återfinns i sin helhet, inklusive bakgrundsdokumentation, på webbplatsen för Svensk reumatologisk förening [39]. Riktlinjerna har granskats av professorskollegiet vid Svensk reumatologisk förening och av Svenska cardiologföreningen och Svensk förening för allmänmedicin.
Riktlinjerna har även presenterats och diskuterats vid symposier på medicinska riksstämman 2007 och 2008, och de förankrades slutligen vid Svensk reumatologisk förenings vårmöte 2009. En reviderad version med mindre förändringar stadfästes vid vårmötet 2010.

Riktlinjerna är anpassade till SCORE för skattning av risk
För att underlätta samarbete med primärvården har vi valt att anpassa riktlinjerna till SCORE, eftersom SCORE är den metod som rekommenderas i europeiska riktlinjer och som ligger till grund för Läkemedelsverkets och Socialstyrelsens rekommendationer. Riskdiagrammen är framtagna av European Society of Cardiology, och ett diagram modifierat för svenska förhållanden, SCORE-Sverige, rekommenderas för användning i Sverige [40 (diagrammet finns tillgängligt i denna artikels webb-version <score.pdf>)].
Enligt SCORE beräknas 10-årsrisk för kardiovaskulär död utifrån ålder, kön, totalkolesterol, systoliskt blodtryck och rökning. Detta procenttal kan sedan användas i en algoritm [41] inför beslut om lämplig intervention och målnivåer för interventionen. Hög risk för hjärt–kärlsjukdom har definierats som ≥5 procents risk för död i kardiovaskulär sjukdom inom 10 år. I algoritmen tas också hänsyn till förekomst av diabetes mellitus, målorganskada (t ex vänsterkammarhypertrofi, proteinuri eller hypertensiva ögonbottenförändringar) och andra riskfaktorer.
Det bör understrykas att vår rekommendation att använda SCORE för riskskattning inte bygger på studier specifikt inriktade på patienter med reumatisk sjukdom, utan på extrapolering från befolkningen i allmänhet. Vid användning av detta beslutsstöd är det rimligt att man tar hänsyn till den evidens för särskilt ökad risk som finns för grupper av patienter med reumatisk sjukdom.
De aktuella riktlinjerna föreslår att patienter med aktiv reumatoid artrit och persisterande SR-/CRP-stegring och/eller extraartikulär sjukdom samt patienter med SLE bör betraktas som om de hade målorganskada vid användning av SCORE och algoritmen. Arbetsgruppen har för detta syfte gjort en modifierad algoritm (Figur 2).
Screening för kardiovaskulära riskfaktorer bör ske även hos individer med lågaktiv reumatoid artrit eller andra reumatologiska diagnoser. Vi föreslår att man då följer SCORE och Läkemedelsverkets flödesschema utan förstärkning av nivåer för intervention.
SCORE och den rekommenderade algoritmen för intervention ska betraktas som hjälpmedel vid riskskattning. Beslut om åtgärder för den enskilde patienten måste alltid individanpassas. Flera svenska webbaserade hjälpmedel baserade på SCORE finns, och de kan användas även för riskberäkning och rådgivning [42, 43].

Primärprevention kräver samarbete med primärvården
Reumatologer har erfarenhet av de reumatologiska diagnoserna och av att bedöma systemisk inflammation, men erfarenhet av kardiovaskulär primärprevention finns framför allt i primärvården. Som reumatologer bör vi initiera screening för påverkbara riskfaktorer hos våra patienter. För fortsatt uppföljning och eventuell intervention varierar dock förutsättningarna vid olika reumatologenheter, och praktiska rutiner för detta arbete måste utformas i nära samarbete med primärvården.
På oss reumatologer ligger också ansvaret att sprida kunskap om den ökade risken för hjärt–kärlsjukdom hos våra patienter, oavsett om vi själva eller primärvården följer upp de kardiovaskulära riskfaktorerna.

Sjukdomsassocierade riskfaktorer ska kartläggas
Mycket talar för att de allra viktigaste riskfaktorerna för hjärt–kärlsjukdom hos patienter med kronisk reumatisk sjukdom är starkt associerade med sjukdomarna per se. Förutom höggradig systemisk inflammation har vi valt att uppmärksamma och beakta trombosrisken vid fosfolipidantikroppar [44] och att vara vaksamma på biverkningar vid behandling med NSAID inklusive selektiva COX-2-hämmare [45]. Ett arbete med att sammanställa dokument kring kardiovaskulära effekter av behandling med vanligt förekommande farmaka inom reumatologin pågår.
Vi avser därefter att fördjupa oss i de sjukdomsassocierade kardiovaskulära riskfaktorerna. En omfattande internationell forskning pågår för att bättre kartlägga dessa.

Europeiska riktlinjer skiljer sig något från de svenska
Under tiden för vårt arbete har en arbetsgrupp på europeisk nivå pub­licerat riktlinjer för kardiovaskulär prevention vid reumatoid artrit och till viss del även för ankyloserande spondylit och psoriasisartrit [46]. Dessa rekommendationer skiljer sig inte principiellt från dem vi utformat i arbetsgruppen. Den europeiska arbetsgruppen har dock valt att vid riskberäkning utifrån SCORE (i den ursprungliga europeiska versionen) multiplicera risken med 1,5 vid svår reumatoid artrit. Sättet att avgränsa gruppen patienter med reumatoid artrit som löper ökad risk skiljer sig också något från de svenska riktlinjerna.
Det bedrivs således ett omfattande arbete på såväl nationell som internationell nivå för att omsätta forskningsrönen inom detta område i handfasta riktlinjer, som kan stödja professionen och leda till förbättrat utfall för patienterna.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Johanna Gustafsson och Marika Kvarnström (reumatologkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna), Ola Nived och
Gunnar Sturfeldt (reumatologkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund) samt John Svensson (medicinkliniken/ reumatologenheten, Sundsvalls sjukhus) har bidragit i framställning av riktlinjerna och denna artikel.


Figur 1. Riktlinjer för primärprevention av kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatorisk reumatisk sjukdom. (För riktlinjerna i sin helhet inklusive bakgrundsdokumentation, se <http://www.svenskreumatologi.se>.)



Figur 2. Modifierad algoritm för primärprevention utifrån beräknad kardiovaskulär risk hos patienter med reumatisk sjukdom [39, 41].



Score-diagrammet från Läkartidningen. 2004;101:1798-801.