Jodbrist kvarstår som ett hälsoproblem i 47 länder världen över [1]. Trots att de flesta länder har infört allmän jodering av bordssalt [2], rapporterar länder som Australien, Nya Zeeland och flera europeiska länder att jodbrist återkommit [3-8]. Förändringar i födoämnesintaget, lagstiftning som inte täcker det salt som används i hel- och halvfabrikat och minskad saltkonsumtion innebär nya utmaningar för att bibehålla en adekvat jodnutritionsnivå i populationen.
Bland våra skandinaviska grannar föreligger olika strategier för att tillgodose ett tillräckligt jodintag. I Danmark, som tidigare haft lindrig till måttlig jodbrist under lång tid, har jodering av salt i bröd varit obligatorisk sedan år 2001 [9]. Norge har ingen allmän jodering till befolkningen, men krav på att foder till nötkreatur ska joderas. Detta bidrar till höga jodnivåer i mjölk [10]. I Finland är både bordssalt och djurfoder jodberikat [11]. I Sverige finns ett joderingsprogram av bordssalt sedan 75 år.
Joderingsprogram kräver kontinuerlig övervakning för att värdera jodsituationen i en population. Joderingsprogrammet är frivilligt i Sverige, och förändringar har skett i användningsmönstret av salt. Avsikten med Swejod – den första nationella uppföljningsstudien – har varit att undersöka om jod­intaget är tillräckligt i Sverige.

Jod i naturen
Tillgången på jod varierar i olika delar av världen, främst beroende på olika nivåer av jod i grundvattnet [12], olika jordmån och växtlighet, varierande tillgång på föda i form av fisk och skaldjur [13] och skiftande bruk av mjölkprodukter [14]. I många områden med urlakade jordar och långa avstånd till havet är jodbrist fortfarande ett stort hälsoproblem [15].

Konsekvenser av jodbrist
Adekvat intag av jod är nödvändigt för att bilda tyreoideahormon. Lågt jodintag resulterar i utveckling av hypotyreoidism och struma [16]. Försämrad produktion av tyreoideahormoner under graviditeten påverkar barnets tillväxt och dess hjärnutveckling [17-19]. Allvarlig jodbrist resulterar i mental retardation hos den nyfödde som ett resultat av den dåliga tillgången av tyreoideahormoner [20, 21]. Också moderat och lindrig jodbrist har hälsokonsekvenser i form av ökad fre­kvens av struma och hypertyreoidism till följd av hyperfungerande autonoma områden i knölstruma [17, 22, 23]. Jodbrist hos barn i skolåldern försämrar tillväxt och påverkar kognitiv förmåga och motorisk funktion [24, 25].
Under många år har Världshälsoorganisationen (WHO) med kraft verkat för att jodbrist ska elimineras genom undersökning och joderingsprogram [26, 27]. WHO anser att elimination av jodbrist är den fjärde mest kostnadseffektiva åtgärden i kampen för att öka den globala hälsan.

Joderingsnivåns betydelse för tyreoideasjukdomar
När jodnivån ändras över tid påverkar det incidens och prevalens av olika tyreoideasjukdomar. Den enskilt viktigaste påverkan är när grav jodbrist reverseras för att undvika de deletära konsekvenser som den har på hjärnans utveckling. Denna hypotyreos beror på ren substratbrist. När en population lever under förhållanden med måttlig till lindrig jodbrist har tyreoidea kompensationsmekanismer för att upprätthålla hormonproduktionen inom normalområdet. Den överaktivitet som detta är förknippat med leder till tillväxt av sköldkörteln – struma. Inom ramen för den follikulära proliferationen finns förutsättningar för mutationer, som leder till autonoma hyperfungerande områden i skörteln, toxisk knölstruma, vilket är särskilt vanligt bland äldre patienter.
När en befolkning går från måttlig/lindrig jodbrist till normala jodnivåer minskar successivt hyperfunktionen till följd av toxisk knölstruma. I stället flyttas insjuknandet nedåt i ålderspanoramat. Etiologin är nu Graves’ sjukdom, eftersom jodsufficiens medför högre incidens av autoimmun tyreoi­deasjukdom. Den ökade incidensen av Graves’ sjukdom är sannolikt mer temporär över tid, och det är den autoimmuna hypotyreosen som ökar allteftersom jodnivåerna höjs [28]. Högt jodintag kan generera såväl hypotyreos som hyper­tyreos. Jodprofylax är därför inte okomplicerad och kräver noggranna överväganden.
Under åren då jodprofylax funnits i Sverige har en ändrad incidens i tyreoideacancer noterats. De differentierade cancerformerna, papillär och follikulär cancer, har ökat, och medullär tyreoideacancer och anaplastisk cancer har minskat i incidens. Detta är en trend som ses på flera håll i världen och tros ha att göra med joderingsnivån.

Historik i Sverige
I Sverige beskrevs struma första gången av Carl von Linné 1746–1747 [29], och vid slutet av 1800-talet förekom struma hos 20–30 procent av barnen i Gästrikland och Dalarna [30]. Tjugo år senare hade strumaförekomsten ökat till 60–65 procent i dessa områden [31-34]. En nationell undersökning genomfördes 1929. Denna bekräftade endemisk strumaförekomst i Dalarna, Gästrikland, mellersta Norrland och Småland (Figur 1) [14, 35, 36], områden långt ifrån västerhavets saltinnehållande vindar [14] och den huvudsakliga föda som bidrog till jodintag: sill. Via s k sillforor transporterades denna till boende utmed handelsvägarna och de större städerna [37]. Jodbristområdena var kända under namnet »strumabältet«.
Jodering av bordssalt infördes i Sverige 1936. Från början tillsattes 10 mg kaliumjodid (KI) per kilogram salt [38], men 1966 ökades mängden till 50 mg KI/kg salt [39], eftersom struma fortfarande var vanligt i vissa regioner [40-43]. WHO har ansett att Sverige varit sannolikt jodsufficient [5, 15, 44], eftersom befolkningen tillförts i det närmaste livslång saltjodering. Mindre studier inom begränsade områden stödjer detta antagande [41, 45, 46]. I Sverige genomfördes under 1970- och 1980-talen mätningar av jodkoncentration i urin (UIC), vilket indikerade att jodintaget inom dessa områden varierade från lågt till tillräckligt [37, 47-49]. I en relativt nyligen genomförd undersökning i Mölnlycke utanför Göteborg uppmättes också adekvata urinjodkoncentrationer hos barn, tonåringar och vuxna [45].

WHO rekommenderar populationsbaserad jodstatusmätning
WHO rekommenderar regelbunden, populationsbaserad monitorering av jodintaget [50] med UIC-mätning i en skvätt urin i kombination med ultraljudsvolymbestämning av ty­reoidea på barn i 6–12 års ålder [51]. Jodintaget hos barn i skolåldern antas spegla det generella jodintaget i populationen [50], eftersom användning av jodinnehållande kosttillskott hos skolbarn är låg [52]. Provtagning från skolor i en flerstegsmodell är den rekommenderade övervakningsmetoden. Me­dan median-UIC speglar jodintaget för dagen, reflekterar tyreoideavolymen (Tvol) tyreoideafunktionen som ett resultat av jodexponering under längre tid [53]. Den nivå av median-UIC som karakteriserar jodsufficiens anges av WHO till 100–200 µg/l [54].
I äldre studier gjordes värdering av strumaförekomst enbart på basis av palpation av tyreoidea [20]. På senare tid har mätning med ultraljud blivit den etablerade metoden för att värdera tyreoideas storlek [55, 56]. Ultraljud är en icke-invasiv och lätthanterlig metod, speciellt om utrustningen är portabel.
Ett validerat referensmaterial är dock nödvändigt, och detta har sammanställts internationellt flera gånger [57-59]. En tendens till minskad tyreoideavolym har noterats. I det senaste referensmaterialet från 2004 [60] studerades 3 529 skolbarn från områden som ansetts jodsufficienta sedan lång tid i Nord- och Sydamerika, Centraleuropa, östra Medelhavsområdet, Afrika och västra Stilla havs-området. Samma år pub­licerades också normativa tyreoideavolymer på skolbarn i Malmöområdet [61].

Resultat av Swejod – första nationella uppföljningsstudien
Swejodstudien genomfördes under hösten 2006 fram till våren 2007. Av 1 199 svenska skolbarn i åldern 6–12 år från 30 slumpvis utvalda skolor deltog 857 barn (74 procent) i UIC-studien [62] och 796 (66 procent) i Tvol-studien [63]. Median-UIC (Figur 2) var 125 µg/l (min–max 11–757; 95 procents konfidensintervall 120–130 µg/l) med en låg andel av barn med UIC <100 µg/l och >200 µg/l, vilket indikerar ett optimalt jod­intag [62].
Tvol undersöktes med ultraljud i relation till ålder, kön och kroppsyta (BSA; body surface area) [63]. Dessutom jämfördes medelvärdet av Tvol med den internationella standardpopulationen från 2004 [60] (Figur 3). Tvol jämfördes också mellan olika geografiska områden, mellan tätort/glesbygd och mellan områden inom och utanför det tidigare strumabältet (Figur 1).
Medel-Tvol var hos de svenska barnen större än i det internationella referensmaterialet (Figur 3). Då Tvol i olika geografiska delar av landet jämfördes, antogs att barn boende i södra och västra Sverige skulle ha mindre sköldkörtlar än resten av Sverige. Denna skillnad skulle i så fall bero på att dessa regioner ibland utsätts för saltinnehållande stormar [14] eller att befolkningen har ett något högre intag av saltvattenfisk, i likhet med bedömningen i början av 1900-talet på västkusten jämfört med inlandet [35].
Dessa regionala skillnader existerade inte längre. Inte heller förelåg någon skillnad i Tvol mellan tätort eller glesbygd. Jämförde man barn i de skolor som låg i områden där man 1928–1929 [35] hade en konstaterad strumafrekvens på >15 procent (Ankarsrum, Stigtomta, Kumla, Gävle, Gnarp, Stugum och Föllinge) med barn i skolor lokaliserade i områden med en tidigare strumaprevalens på 0–4 procent (Nynäshamn, Mölnlycke, Hjärup, Staffanstorp, Skepplanda, Bohus, Norrtälje, Luleå, Uppsala, Skara och Trångsund) (Figur 1) förelåg ingen skillnad i Tvol. Det tidigare strumabältet har försvunnit.
De större sköldkörtlarna hos de svenska barnen förklaras rimligen inte av jodbrist, eftersom joderingen i Sverige pågått över 70 år. Även om större sköldkörtlar kvarstår länge efter att jodsufficiens uppnåtts i en population [64], torde detta inte vara en förklaring efter så pass lång tid. Storleken av sköldkörteln påverkas också av genetiska faktorer liksom av omgivningsfaktorer. Goitrogener är ämnen som bidrar till struma. Ett klassiskt exempel är kassavaroten, som är vanlig i Afrika, liksom tiocyanater som förekommer i bl a cigarettrök. Selennivån kan också ha betydelse.

Dietärt jodintag
Det svenska saltjoderingsprogrammet har reglerats av lagstiftning sedan 1983, där en frivillig tillsats av KI i nivån 40–70 mg/kg salt förespråkas [65]. I juli 2007 ersattes denna med en europeisk reglering av tillsatser av vitaminer och mineraler i födan [66]. Den europeiska regleringen listar jod som en tillåten födoämnestillsats, men specificerar inte nivån av joderingen.
Intaget av födoämnen skiljer sig inte mycket mellan olika regioner i Sverige [67]. De flesta skolor serverar mat som tillagats i centralkök. Både joderat och icke-joderat salt används av sådana kök [AkzoNobel Salt, Göteborg, och Falksalt, Halmstad, pers medd; 2008].
Det rekommenderade dagliga intaget (RDI) av jod [68] i olika åldersgrupper framgår av Tabell I [67, 69-71]. Den huvudsakliga källan till jod i svensk kost är joderat salt [37]. Hos vuxna ger bordssaltsanvändningen >50 procent av RDI. And­ra dietära jodkällor i Sverige är mjölkprodukter, saltvattenfisk och skaldjur. Den höga jodnivån i mjölkprodukter beror i huvudsak på jodering av kofoder till maximalt 10 mg/kg foder [72]. Tidigare användes jodoforer (en jodlösning för att rengöra kons spenar inför mjölkningen) i den svenska mjölkproduktionen, men detta beräknas inte bidra mycket till det totala jodinnehållet i mjölken, eftersom användningen är begränsad [73] [Lantmännen och Svensk mjölk, pers medd; 2007]. Jod från dricksvattnet förekommer i icke-signifikant mängd [47] [Elisabeth Gramatkovski, Göteborg, pers medd; 2007].
Bara 20 procent av det totala saltintaget kommer från bordssalt [71], och 75 procent av hushållen använder joderat salt [52, 69], vilket kan jämföras med försäljningssiffror från de svenska saltproducenterna, som visar att joderat salt utgör >90 procent av den totala bordssaltsförsäljningen [AkzoNobel Salt, Göteborg, och Falksalt, Halmstad, pers medd; 2008]. Resterande 80 procent av saltintaget kommer från färdiglagade produkter och rätter där saltet inte alltid är joderat [71, 74, 75]. Det finns således en diskrepans mellan konsumtionen av joderat salt och försålda mängder salt.

Riskgrupper för jodbrist
Den aktuella studien indikerar ett adekvat jodintag i den svenska befolkningen, men det garanterar inte att intaget av jod är tillräckligt under graviditet och amning. Under dessa perioder är jodbehovet större hos kvinnan, eftersom hon dels under graviditet har ökad produktion av tyroxin och förändrad clearence för jod i urin, dels under amning utsöndrar jod i bröstmjölken. WHO rekommenderar ett jodintag på 250 µg/dag till gravida och ammande [76]. Detta motsvarar median-UIC hos gravida kvinnor på 150–249 µg/l och ≥100 µg/l hos ammande kvinnor (den lägre UIC-nivån hos ammande kvinnor beror på jodutsöndringen i bröstmjölk) [76].
Data på jodintag från gravida och ammande kvinnor i Sverige är ringa. Två små lokala studier rapporterar median-UIC på 145–178 µg/dag [77] repektive 89 µg/l [78]. Ytterligare undersökningar kring jodintaget hos gravida och ammande kvinnor behövs därför. American Thyroid Association (ATA) har i samarbete med motsvarande organisationer i Europa, Asien och Latinamerika publicerat rekommendationer under graviditet och amning. Man anger, i likhet med WHO, ett rekommenderat jodintag på 150 µg/dag till fertila kvinnor och 250 µg/dag under graviditet och amning [79].

Framtidsperspektiv
Swejodstudien har bekräftat tidigare lokala rapporter [41, 45, 46] om att tyreoidea hos svenska skolbarn inte längre är förstorad och att tidigare strumaområden har försvunnit. Därtill ligger vi inom de gränsvärden av median-UIC som rekommenderas av WHO. Detta tolkas som att det råder jodsufficiens i Sverige. I den nuvarande situationen kan gravida och ammande kvinnor utgöra en riskgrupp för ett för lågt jodintag trots joderingsprogrammet. Veganer kan också utgöra en riskgrupp, eftersom en stor del av jodintaget kommer från mjölk- och köttprodukter på grund av joderingen av kofoder.
Dessa resultat understryker vikten av framtida frekvent monitorering av jodintaget i Sverige, inte minst vad gäller de nya nationella rekommendationerna om att minska saltintaget från den nuvarande nivån på 8–12 g/dag till 5–6 g/dag [80]. Ett nationellt program mot hypertension har initierats av Livsmedelsverket i samarbete med livsmedelsindustrin för att minska saltintaget i populationen till den rekommenderade nivån fram till 2011 [71]. Dessutom måste kunskapen om jod öka inom livsmedelsindustrin, eftersom icke-joderat salt fortfarande används i en del skol- och institutionskök och inom hel- och halvfabrikat. Flera nya alternativ till bordssalt som inte innehåller tillsatt jod har marknadsförts (flingsalt, gourmetsalt, havssalt etc). Dessa nya saltformer blir alltmer populära som ett resultat av lansering i matlagningstidningar och matlagningsprogram i TV och kan konkurrera med joderat salt.
Matvanor är en dynamisk företeelse, och medvetenheten om jodbrist bland yngre invånare i Sverige är i allmänhet låg. Konsumentbeteendet influeras av trender; en är att många är tveksamma till att inmundiga »tillsatser«. Detta utgör ett ytterligare hot mot jodsituationen i Sverige.
Om inte jod tillsätts till allt salt som används vid bordet och om inte en högre utsträckning av salt som används inom livsmedelsindustrin joderas, kommer ett reducerat saltintag innebära ett minskat jodintag till den grad att det hamnar under rekommenderade nivåer.
Viktiga komponenter är också kontinuerlig utbildning för att öka kunskapen om jodens viktiga betydelse för hälsan, ge inblick i svensk jodhistoria och ge information om pågående och planerade joderingsprogram.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Maria Andersson har ansvarat för upplägget av Swejod på basis av WHO:s rekommendationer. Elisabeth Gramatkovski har satt upp, utvecklat och analyserat urinjodkoncentrationen. Marie Hansson har utfört ultraljud på en tredjedel av barnen. Ernst Nyström har ansvarat för Swejodprojektet.


Figur 1. Förekomst av struma i Sverige 1928–1929 [35]. Symboler (cirklar och fyrkanter) visar på de deltagande skolorna i studien (se texten för fyrkanter som pekar på skolor i västra och södra Sverige).



Figur 2. Distribution av urinjodkoncentration i en nationell kohort av 857 skolbarn i åldern 6–12 år i Sverige.



Figur 3. Mediantyreoideavolym korrelerad till ålder hos flickor. Mediantyreoideavolymerna var större hos flickorna i Swejodstudien än de som uppmättes i den internationella referensstudien av Michael Zimmermann 2004 [59]. Grafen ser liknande ut för pojkar och för tyreoideavolym korrelerad till kroppsyta.