För 10 år sedan genomfördes i WHO:s regi en omfattande genomgång av litteraturen om allergisk rinit och dess betydelse för astma. Arbetsgruppen, som gick under namnet ARIA ­(Allergic rhinitis and its impact on asthma), granskade allt som publicerats fram till och med 1999 [1]. Resultatet blev ett evidensbaserat state-of-the-art-dokument grundat på de principer som WHO tidigare slagit fast [2].
Några år senare kom en uppdaterad version kallad ARIA 2008 i tidskriften Allergy [3]. Med utgångspunkt från detta dokument har sedan ett flertal länder valt att ge ut nationella översättningar anpassade till lokala förhållanden [4-9].

Behandlingsschemat kan användas i primärvården
Någon svensk version har dock inte funnits. Ett samarbete mellan allergologer, öron-, näs- och halsläkare, barnläkare och lung­läkare har lett fram till förslag på en behandlingsalgoritm anpassad efter svenska förhållanden (Figur 1). Här betonar vi det nära förhållandet mellan rinit och astma. Nytt för svenska förhållanden är också att vi framhåller att en icke-allergisk komponent kan påverka symtomen vid allergisk rinit.
Som förstahandsterapi förordar vi lokala steroider och talar om dels möjligheten att använda korta perorala steroidkurer för att kupera symtomtoppar, dels den välgörande effekten av nasala koksaltsköljningar vid besvär.
Vårt behandlingsschema kan med fördel användas i primärvården, och merparten av de läkemedel som rekommenderas finns som receptfria alternativ. Det är därför inte sällan vi möter patienter med rinit som med större eller mindre framgång redan prövat ett eller flera av dessa preparat. Även i de fall behandling med receptfria läkemedel varit lokalt framgångsrik, får vi inte försumma att utvärdera eventuell förekomst av samtidig astma. Detta sker lämpligen med hjälp av frågorna i Figur 2.

Intermittent eller persisterande allergisk rinit
Allergisk rinit är ett globalt hälsoproblem som drabbar 10–25 procent av världens befolkning, med försämrad livskvalitet och betydande samhällsekonomiska kostnader som följd. Totalkostnaden för rinit i Sverige har nyligen beräknats till 26 miljarder kronor per år [10].
Allergisk rinit definieras som en sjukdom med symtom från näsan, utlösta av en IgE-medierad inflammation i näsans slemhinnor efter kontakt med allergen. Enligt ARIA bör man ur behandlingssynpunkt skilja mellan intermittent och persisterande rinit. Vi har i en tidigare artikel i Läkartidningen diskuterat fördelarna med att dela in sjukdomen baserat på symtomens varaktighet [11].
I ARIA definieras intermittent rinit som en kontinuerlig besvärsperiod understigande 4 veckor. Detta gör att många patienter med multipel pollenallergi inte uppfyller kraven för tillhörighet till gruppen intermittent rinit. Mot bakgrund av förhållandena i Sverige är det därför ofta rekommendabelt att hålla fast vid den väletablerade termen säsongsbunden allergisk rinit. Denna term återspeglar sjukdomssymtomens i tiden begränsade, men återkommande natur.
Persisterande sjukdom kan i praktiken anses föreligga hos sensibiliserade individer, vilka riskerar att exponeras för allergen under hela eller större delen av året. Den gamla termen perenn allergisk rinit för beteckning av detta tillstånd tillför inget.
För vidare terapeutisk vägledning rekommenderar ARIA att såväl intermittent som persisterande rinit i sin tur indelas i lindrig, måttlig och svår.
I valet mellan dessa tilläggstermer bör man lägga tyngdpunkten på i vilken utsträckning rinitsymtomen påverkar patientens normala livsföring. Lindriga symtom är enligt ARIA besvär som inte påverkar sömn och normala dagliga aktiviteter som skolgång, arbete, fritid och idrott. Måttliga till svåra symtom anses föreligga när patienten i obehandlat tillstånd upplever inskränkningar på ett eller flera av dessa områden.

Samtidig förekomst av astma måste utvärderas
En av huvudpunkterna i ARIA framhåller vikten av att alltid utvärdera eventuell samtidig förekomst av astma vid ställningstagande till behandling av allergisk rinit. Som ett hjälpmedel vid denna utvärdering har ARIA tagit fram fyra enkla frågor. Dessa återges i svensk version i Figur 2. Dokumentet redogör också för ett stort antal studier som understryker sambandet mellan astma och allergisk rinit [12-17]. Vidare kommenteras ett par studier som tydligt visar hur behandling av allergisk rinit med nasala steroider förbättrar en samtidigt förekommande astma [18, 19].

Nasala steroider förstahandsalternativ vid allergisk rinit
ARIA utvärderar ett stort antal olika behandlingsalternativ för rinit. Några av dessa förtjänar att här kommenteras. Nasala steroider föreslås som förstahandsalternativ vid behandling av måttligt till svår allergisk rinit, och dess positiva effekter vid samtidiga ögonsymtom poängteras [20, 21]. Vid behandling av barn framhålls att de moderna nasala steroiderna absorberas i mindre omfattning än de äldre samt att minsta effektiva dos bör användas.
Icke-sederande antihistaminer utgör enligt dokumentet ett viktigt behandlingsalternativ för alla patientkategorier [22-24]. Antileukotrienen montelukast är en astmamedicin med viss effekt på rinit, vilket gör den till ett terapeutiskt alternativ vid samtidig astma [25-27].
En kort kur med perorala steroider kan ges vid symtomgenombrott under pågående säsong, t ex i form av 20–40 mg prednisolon per dygn (lägre dos hos barn) i 3 till 4 dagar med en nedtrappning styrd av symtomatologin över 1 (till 2) veckor. Däremot är depåpreparat inte att rekommendera, men om de trots allt används ska de aldrig ges profylaktiskt vid inledning av förväntad allergisäsong.
Allergenspecifik immunterapi (ASIT) bör alltid övervägas om patienten har besvär under mer än två på varandra följande säsonger trots adekvat läkemedelsbehandling. Vid påtagliga kognitiva besvär som trötthet och koncentrationssvårigheter kan dock ASIT påbörjas i ett tidigare skede. I flera studier redovisas att sublingual immunterapi, som i Sverige än så länge endast finns mot gräs, är både säker och effektiv [28-30], men behovet av ytterligare kliniska prövningar betonas.
Den vetenskapliga debatten kring att minska risken för försämring i form av åtgärder avsedda att begränsa allergenexponering, främst vad avser kvalster och pälsdjur, redovisas och kommenteras. Slutsatsen blir här att studier som visar på dessa åtgärders effektivitet fortfarande saknas.

Viktigt upptäcka icke-allergiska inslag
Avslutningsvis kommenteras i ARIA ett antal nya förslag till mekanismer involverade i uppkomst och utveckling av allergisk rinit. Ökad kunskap om den medfödda (innata) delen av vårt immunförsvar och dess interaktion med det förvärvade (adaptiva) systemet är en starkt bidragande orsak till att vi i den svenska behandlingsalgoritmen valt att lyfta fram betydelsen av icke-allergiska komponenter vid allergisk rinit. En kombination av allergiska och icke-allergiska besvär är vanlig, särskilt bland medelålders och äldre patienter, men föreligger också vid allergisk rinit under graviditet.
Kliniskt användbara testmetoder för mätning av hyperreaktivitet i näsan saknas. Av denna anledning vilar diagnostiken av icke-allergiska komponenter i huvudsak på en noggrann anamnesupptagning för att identifiera triggerfaktorer och irritanter. Strukturella förändringar bör liksom pågående infektion alltid beaktas. Därvid krävs noggrann rinoskopi efter avsvällning.
Vid misstanke om kronisk infektion eller smärtor i ansiktet kan datortomografi av bihålorna rekommenderas. Härvid kan orsaker som snett nässeptum och förstorade konkor uteslutas.
Vid anamnesupptagningen bör även läkemedelsorsakade komponenter uteslutas. Vanligast är nog s k rhinitis medicamentosa orsakad av långvarig och hög användning av adrenerga nässprayer, men även betablockerare, ACE-hämmare, neuroleptika (tricykliska preparat) och vissa typer av ögondroppar samt hormonsubstitution bör beaktas.
Som utredare får man inte glömma att hormonella störningar (vanligast hypotyreos), systemsjukdomar (SLE [systemisk lupus erythematosus], Sjögrens syndrom, polykondrit m fl) och tumörer kan bidra till rinitsymtom, speciellt när en allergisk rinit som tidigare svarat på behandling plötsligt ter sig okontrollerbar. Viktigt är också att uppmärksamma eventuella miljö- och yrkesrelaterade komponenter.
Slutligen bör man vara medveten om att allergisk rinit hos många patienter med åren gradvis glider över i idiopatisk rinit. Det senare är ett tillstånd utan någon i dag väletablerad förklaringsmodell, där besvären kan domineras av nästäppa eller sekretion.

Lokala steroider effektivt vid icke-allergisk rinit
Behandlingen av icke-allergisk rinit bör inriktas mot att eliminera utlösande agens i den mån sådana kan identifierats. Man bör vara liberal med att rekommendera nasala koksaltsköljningar, något som vanligen skänker symtomlindring oavsett rinitens genes. I övrigt får lokala steroider i form av nässpray anses vara den mest effektiva behandlingsformen, speciellt vad gäller nästäppa. Steroiddroppar är ett utmärkt alternativ, speciellt vid trånga förhållanden som vid uttalad polypos. Kortare kurer av perorala steroider kan även här ges för att kupera symtomtoppar. Fenylpropanolamin eller ipratropium kan vara av värde när sekretion utgör det dominerande symtomet. Remiss till specialbehandling och för ställningstagande till kirurgi kan bli aktuellt för utvalda fall.

Ursprungliga rekommendationerna gäller ännu
Sammanfattningsvis kan man konstatera att de ursprungliga rekommendationerna från ARIA 1999 fortfarande är giltiga [3], men att vi i samband med uppdateringen till ARIA 2008 fått en behandlingsalgoritm som är bättre anpassad till svenska förhållanden och traditioner.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Lars Olaf Cardell har deltagit i internationella referensgruppsmöten med ALK.


Figur 1. Behandlingsalgoritm anpassad efter svenska förhållanden som har tagits fram med utgångspunkt i det internationella riktlinjedokumentet ARIA 2008 (Allergic rhinitis and its impact on asthma) (ASIT?=?allergenspecifik immunteapi). Om figuren är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!



Figur 2. Som hjälpmedel för att utvärdera eventuell samtidig förekomst av astma vid allergisk rinit har ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) tagit fram fyra enkla frågor, som här återges i svensk version. Om figuren är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!