Njurarna är av central betydelse för att upprätthålla vätske- och elektrolytbalans i kroppen. Varje år behöver ca 1 000 nya patienter i Sverige behandling med dialys eller njurtransplantation på grund av svår njursvikt. För närvarande undergår ca 8 000 personer någon av dessa behandlingar [1]. Det är en mycket viktig uppgift för sjukvården att försöka förebygga njurskada och diagnostisera olika grader av njursvikt, vilket innebär att man behöver finna patienterna innan de har utvecklat grav njurskada.
Det bästa måttet på njurfunktion anses vara mätning av den glomerulära filtrationshastigheten (GFR), en undersökning som används inom alla medicinska specialiteter. Eftersom GFR inte kan mätas direkt används olika njurfunktionsmarkörer för att uppskatta GFR. Analyser för att mäta eller uppskatta njurfunktionen, i första hand kreatinin, tillhör de vanligaste inom svensk sjukvård. GFR skattas genom att mäta antingen plasmakoncentrationen eller utsöndringen i urin av endogena eller exogena substanser. Exogena markörer anses vara mer exakta då man har kontroll på exakt hur mycket av substansen som tillförts, till skillnad från endogena (som kreatinin eller cystatin C), där t ex kroppsmassa, medicinering och diet påverkar. Inulin anses vara den ideala substansen för att mäta GFR och är referensmetod (gold standard). Metoden är dock dyr och krävande för patienterna, vilket gör att den inte används inom rutinsjukvård. I Sverige används för närvarande tillförsel av johexol eller krom-EDTA (51Cr-EDTA). Dessa exo­gent tillförda substanser för GFR-bestämning ger ett mycket bra mått på njurfunktionen. Problemet är att undersökningarna både tar lång tid (4–24 timmar) och är relativt dyra.
Kreatinin har använts som njurfunktionsmarkör sedan 1930-talet, medan cystatin C började användas för 5–10 år sedan [2]. Dessa analyser rapporteras i regel som plasmakoncentrationer, vilket innebär att svarsmottagaren fått skatta GFR utifrån de absoluta plasmakoncentrationerna eller utifrån olika beräkningsformler. De mest kända kreatininbaserade formlerna är Cockcroft–Gault och MDRD [3, 4]. De senaste åren har även CKD-EPI tillkommit [5]. Njurfunktionsbestämningar baserade på denna typ av ekvationer benämns skattad eller estimerad GFR (eGFR).
Efter införandet av cystatin C som en ny njurfunktionsmarkör har SBU bedömt att det finns anledning att i en projektgrupp systematiskt utvärdera det vetenskapliga underlaget för de laboratoriemetoder och beräkningsformler som används för skattning av njurfunktion [6]. Särskilt fokus ligger på att utvärdera kreatinin och cystatin C som njurfunktionsmarkörer. Eftersom det i dag saknas information om användning av njurfunktionsmarkörer i Sverige har även en praxisundersökning gjorts inom ramen för SBU-projektet.

Material och metod
En enkät med 20 frågor sändes till representanter för samtliga laboratorier för klinisk kemi vid svenska sjukhus (n = 22) och i förekommande fall privata laboratorier (n = 2). Enkäten inkluderade frågor om hur många analyser av kreatinin, cystatin C, endogen kreatininclearance och johexolclearance som utfördes under åren 2006–2009. Svar på enkäten erhölls från samtliga enheter. Information om antalet 51Cr-EDTA-analyser inhämtades från Strålskyddsmyndigheten.
Syftet med undersökningen var att belysa vilka njurfunktionsanalyser som används i Sverige och i vilken omfattning samt hur man rapporterade svaren på analyserna till beställarna. Enkäten finns i sin helhet på SBU:s webbplats ‹www.sbu.se/njurfunktionsenkat›. Resultaten från undersökningen sammanställdes per landsting eller region (det senare avser Gotland, Skåne, Halland och Västra Götaland). I sammanställningen ingår inte analyser som har utförts patientnära och inte har registrerats i landstingens laboratoriedatasy­stem. Andelen kreatininanalyser som utförs med denna typ av analysinstrument är förhållandevis låg i förhållande till det totala antalet kreatininanalyser. Det innebär att en del kreati­nin­ana­lyser utförda på blodgasinstrument inte är inkluderade. I dessa fall ingår kreatinin ofta som en del i ett större paket av analyser, och det är ofta osäkert i vilken grad man har använt sig av resultatet för att skatta njurfunktionen. Vi har därför valt att inte ta med dessa analyser i denna sammanställning.

Resultat
Totalt utfördes år 2009 ca 5,6 miljoner plasmaanalyser av kreatinin (96 procent) och 196 000 av cystatin C (3,4 procent). GFR-mätningar baserade på johexol (9 976, 0,2 procent), krom-EDTA (5 345, 0,1 procent) och endogen kreatininclearance (12 077, 0,2 procent) utgjorde en mycket liten del av de totala mätningarna (mindre än 0,5 procent) (Figur 1).
De flesta landsting använder nu enzymatiska kreatininmetoder. Fem landsting använde fortfarande någon av de äldre Jaffe-baserade metoderna. Alla landsting utom tre har standardiserat sina kreatininmetoder mot Equalis ‹www.equalis.se›. Halland, Skåne, Södermanland, Västernorrland och Östergötland rapporterar automatiskt kreatininresultaten som eGFR (Uppland enbart till njurmedicinska kliniken). För denna rapportering använde man sig i Skåne av den s k Lund–Malmö-ekvationen [7], medan övriga fem landsting/regioner använde MDRD-ekvationer (tre använde den från år 2005 [3] och två använde den äldre ekvationen [4]). Ett landsting rapporterade även njurfunktion enligt Cockcroft–Gault [8]. Alla landsting utom ett rapporterade automatiskt resultaten för cystatin C som eGFR. Rapporteringen baserades på lokala formler eller formler rekommenderade av analysleverantören. Alla landsting utom ett rapporterade ett relativt eller kroppsytejusterat eGFR i enheten ml/min/1,73 m2.

Trender åren 2007–2009
Tyvärr saknades uppgifter från ett par landsting/regioner för år 2006, och vi valde därför att enbart studera tidsperioden mellan åren 2007 och 2009. Kreatininanalyserna uppvisade här den kraftigaste absoluta ökningen (antal analyser/1 000 invånare), medan cystatin C uppvisade den procentuellt snabbaste ökningen (Tabell I). Antalet kreatininanalyser ökade med ca 5 procent per år. Endogent kreatinin- och krom-
EDTA-clearance uppvisade båda ett minskande antal analyser över tid, medan antalet johexolclearance ökat något.

Skillnader mellan landsting och regioner
Användning av kreatininanalyser varierade ungefär med en faktor två inom Sverige (Figur 2). I Kalmar och Kronobergs landsting utfördes ca 900 analyser per 1 000 invånare, medan man i Skåne och Norrbotten gjorde knappt 400 analyser per 1 000 invånare. Medelvärdet för antalet kreatininanalyser per 1 000 invånare var 625 år 2009. För cystatin C uppvisade Uppsala de högsta siffrorna (197 per 1 000 invånare), medan andra landsting och regioner, t ex Västra Götaland, Västerbotten, Kronoberg och Kalmar, nästan inte alls utförde några cystatin C-analyser (Tabell II).
När det gäller användning av exogena njurfunktionsmarkörer varierar även detta mycket: från 0 per 1 000 invånare i Blekinge till 3,5 per 1 000 invånare i Västra Götaland. Det förefaller som om man har valt den ena eller den andra av analyserna johexol- och krom-EDTA-clearance. Användningen av endogen kreatininclearance är störst i Västerbotten (6,1 per 1 000 invånare), medan de flesta andra landsting och regioner inte använde denna metod.

Diskussion
Användningen av njurfunktionsmarkörer i Sverige är mycket omfattande och motsvarar mer än 0,5 laboratorieprov per år och person.

Kreatinin dominerar och ökar
Plasmakoncentrationen av kreatinin är den helt dominerande markören. Antalet kreatininanalyser fortsätter att öka med ca 5 procent årligen. Detta kan möjligen bero på det ökade fokus som har riktats mot kronisk njursjukdom, nedsatt njurfunktion och läkemedelsbiverkningar/överdoseringar. En nyligen publicerad systematisk översikt visade att konsekvenserna av ökad rapportering av eGFR är ett större antal njurmedicinska konsultationer [9]. Den kliniska betydelsen av detta är inte känd.
Den stora skillnaden i antalet kreatininanalyser mellan olika landsting och regioner är intressant. Det är naturligtvis svårt att säga vilket antal som skulle vara optimalt och mest kostnadseffektivt. De stora skillnaderna inom Sverige talar för att det finns anledning att göra en kostnadsnyttoanalys avseende användningen av dessa analyser.

Få laboratorier skattar GFR automatiskt
Det var relativt få laboratorier som år 2009 automatiskt rapporterade kreatininanalyserna som eGFR. Det kan bero på att ekvationerna för eGFR-beräkning i regel är baserade på studier av i första hand amerikanska patienter med och utan njurfunktionsnedsättning [5] och att det finns få svenska studier som har undersökt om dessa ekvationer även skattar njurfunktionen hos svenska patienter med rimlig precision. I Skåne har man dock tagit fram en egen ekvation, Lund–Malmö-formeln, som är anpassad till lokala förhållanden [7]. En reviderad Lund–Malmö-formel har nyligen publicerats [10]. Vi noterade även att några av de laboratorier som svarade på enkäten använde den äldre MDRD-ekvationen. Denna metod gav högre värden, vilket medför att användning av denna formel med dagens enzymatiska kreatininmetoder ger en systematisk överskattning av njurfunktionen, framför allt vid låga eller normala kreatininvärden.

Ännu större skillnader för cystatin C
De regionala skillnaderna för cystatin C-analyserna är ännu större än för kreatininanalyserna. Det kan till dels förklaras av att analysen av cystatin C är förhållandevis ny. Vid införandet av en ny analys finns det många faktorer som påverkar användningen. Några av dessa är priset, tillgängligheten, hur svaret utformas och användarnas uppfattning om metodens användbarhet och om analysen tillför ny och mer tillförlitlig information. I Uppsala, som uppvisar den högsta användningsgraden av cystatin C-analyser, är priset för analys av cystatin C detsamma som för analys av kreatinin. Analysen blev tidigt tillgänglig med samma svarstider som kreatinin och svaret rapporterades både som mg/l och som ett relativt skattat GFR (ml/min/1,73 m2).

Fördelar och nackdelar med övriga analyser
Den minskade användningen av krom-EDTA-clearance kan troligen förklaras av en allmän strävan att minska bruket av radioaktiva substanser inom sjukvården. Denna strävan leder sannolikt till att en del av krom-EDTA-undersökningarna ersätts med analys av johexol, som är ett icke-radioaktivt röntgenkontrastmedel. Från kvalitetssynpunkt är krom-EDTA- och johexolclearance jämförbara i klinisk praxis, under förutsättning att man är noggrann vid undersökningen.
Nackdelen med johexolclearance är att johexol i höga doser kan ge upphov till njurskador och hos enstaka individer orsaka allergiska reaktioner. I Fass anges att försiktighet bör iakttas hos patienter med nedsatt njur- och/eller leverfunktion. De doser som ges i samband med johexolclearance är dock betydligt lägre än de som används vid röntgenundersökningar, varför risken för njurskada bedöms som liten. Skillnaden i användningen av exogena substanser för mätning av GFR är dock intressant och kan inte förklaras på något enkelt sätt. Kanske kan denna skillnad bero på lokala traditioner på de njurmedicinska klinikerna.

Klar minskning av endogen kreatininclearance
Vi ser även en klar minskning av användningen av endogen kreatininclearance. Denna undersökning kräver en mycket noggrann urinsamling, och felaktig eller ofullständig urinsamling är den vanligaste och viktigaste felkällan vid denna undersökning. Undersökningen är också besvärlig, framför allt för öppenvårdspatienter. Detta gör att endogen kreatininclearance blir förhållandevis dyr i förhållande till analyskvaliteten. Därför är det både rimligt och önskvärt att användningen minskar. Undersökningen görs dock i en del forsknings- och läkemedelsstudier, och det är därför svårt att avskaffa den helt.

Konklusion
Sammanfattningsvis visar vår praxisundersökning att det i dag finns betydande regionala skillnader i frekvens och metod för att skatta GFR i Sverige. I de flesta fall rapporteras svaren endast som en kreatininkoncentration. Några landsting och regioner rapporterar också eGFR baserat på kreatinin. När cystatin C analyseras rapporteras såväl koncentration som eGFR. För närvarande utvärderas tillförlitligheten hos de olika ekvationerna för svensk sjukvård. Vi vet ännu inte vilken metod som bäst skattar eGFR och därmed inte den optimala användningen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Susanne Vilhelmsdotter Allander, Anders Larsson, Lars-Åke Marké, Maria K Svensson och Carl-Gustaf Elinder deltar i SBU:s projektgrupp »Metoder att skatta njurfunktionen«.


Figur 1. Andel av njurfunktionsanalyser för plasmakreatinin, cystatin C, endogen kreatininclearance, johexolclearance och krom- EDTA-clearance, baserat på utförda analyser i Sverige år 2009.



Figur 2. Antalet kreatininanalyser per 1?000 invånare redovisat per landsting eller region.