Prostatacancer är en allt vanligare sjukdom i Sverige och i många andra länder, till stor del som en konsekvens av ökad tidigdiagnostik och framför allt ökad användning av provtagning för prostataspecifikt antigen (PSA). Trots att prostatacancer är den i särklass vanligaste cancern bland svenska män vet vi förvånansvärt lite om denna cancer. Studier baserade på data i populationsbaserade kvalitetsregister är en allt viktigare källa till ny kunskap om sjukdomar. I denna översikt ger vi exempel på resultat från ett projekt som baseras på ett nationellt kvalitetsregister.

Material och metod
Nationella prostatacancerregistret (NPCR) omfattar sedan 1998 uppgifter om män diagnostiserade med prostatacancer i landets sex regioner och innehåller för närvarande data om mer än 100 000 män. Trots att registreringen inte är reglerad i lag är täckningen över 96 procent jämfört med Cancerregistrets [1, 2]. I NPCR registreras tumörkarakteristika och primärbehandling given eller planerad inom sex månader efter dia­gnosdatum, och antalet variabler har successivt utökats. Sedan 2007 sker registreringen online på INCA-plattformen (informationsnätverk för cancer).
År 2008 länkades NPCR med register på Socialstyrelsen och Statistiska centralbyrån för att skapa forskningsdatabasen Prostate Cancer data Base Sweden (PCBaSe) som förutom information om tumörkarakteristika och primärbehandling från NPCR innehåller information om tilläggsbehandling, samsjuklighet, läkemedelskonsumtion, familjär anhopning av prostatacancer, socioekonomiska faktorer och överlevnad vid prostatacancer (Figur 1) [3]. PCBaSe har använts till bl a studier av cancerns förlopp och biverkningar av dia­gnostik och behandling.

Resultat
Suicid och psykisk ohälsa
Risken för suicid är ökad bland män som diagnostiseras med prostatacancer. Eftersom incidensen av prostatacancer, framför allt lågrisktumörer, har ökat drastiskt de senaste decennierna är det angeläget att undersöka om risken för suicid är ökad även bland män med tumörer som upptäckts med hjälp av PSA-testning – män som vi vet har låg risk att dö av sin cancer. I tidigare studier har man inte kunnat skilja på PSA-upptäckta lågrisktumörer och mer avancerade tumörer [4]. Till denna studie i PCBaSe användes data från Dödsorsaksregistret för att identifiera suicid. Antalet fall av suicid i PCBaSe jämfördes sedan med det förväntade antalet suicid i en åldersmatchad bakgrundsbefolkning.
Vi fann att risken för suicid bland män med prostatacancer i PCBaSe var 50 procent högre än i bakgrundsbefolkningen men att risken inte var ökad bland män med PSA-upptäckt tumör (Figur 2) [5, 6]. I en följande studie, där vi även använde oss av Patientregistret och Läkemedelsregistret, fann vi att den ökade risken för suicid bara utgjorde »toppen av ett isberg«: risken för psykiatrisk vård och medicinering med psykofarmaka var ökad vid prostatacancer, vilket understryker vikten av en helhetssyn i cancersjukvården [7].
I en studie av 974 män med testikelcancer ställdes frågan »Är du deprimerad?«, och svaret jämfördes med en klinisk skattningsskala för depression, Hospital anxiety and depression scale (HAD-D). Sensitiviteten för att fånga en depression som var signifikant enligt den skalan var 88 procent om både ja- och vet inte-svaren kombinerades [8]. Bara 4 av de 794 män som svarade nej var deprimerade enligt HAD-D. På ett enkelt vis kan alltså män identifieras som är i behov av ytterligare stöd och eventuell remittering för behandling av sin depres­sion.

Hormonbehandling och risk för hjärt–kärlsjukdom
Risken för hjärtsjukdom, stroke och tromboembolism är klart ökad vid peroral östrogenbehandling av prostatacancer, men om det även finns en risk vid behandling med GnRH-analoger och antiandrogener är mindre väl dokumenterat [9, 10]. Vi studerade biverkningar efter hormonbehandling för prostatacancer i fyra studier i PCBaSe [11-14]. I studier baserade på data från Dödsorsaksregistret, Folk- och bostadsräkningarna och Patientregistret fann vi en måttlig men statistiskt säkerställd ökning av risken för hjärtsjukdom och tromboembolism bland män som fått kastrationsbehandling, av vilka de allra flesta behandlats med GnRH-analog (Figur 3) [11, 12]. Däremot var risken obetydligt ökad vid behandling med enbart anti­and­rogener, men eftersom den gruppen var mindre är de resultaten inte konklusiva. I en studie baserad på data från Läkemedelsregistret fann vi ytterligare stöd för att män med prostatacancer som påbörjar endokrin behandling har ökad risk för hjärtsjukdom [14]. Dessa samband är viktiga eftersom 10–15 procent av svenska män med lågrisktumörer får hormonell behandling trots avsaknad av evidens för effekt.

Sociala skillnader i utredning och behandling
Cancerpatienter med låg socioekonomisk status har sämre överlevnad än de med hög socioekonomisk status [15]. Det kan finnas flera orsaker till sambandet, t ex skillnader i stadium vid diagnos, i samsjuklighet mellan grupperna eller i utredning och behandling. Vi studerade dessa samband bland män med lokalt avancerad prostatacancer. Till denna studie användes Cancerregistret, Patientregistret, Folk- och bostadsräkningarna och Dödsorsaksregistret.
Vi fann att män med hög socioekonomisk status oftare undersöktes med skelettskintigrafi, oftare behandlades kurativt och oftare opererades med radikal prostatektomi än män med låg socioekonomisk status. Män med hög socioekonomisk status hade också högre total och prostatacancerspecifik överlevnad [16]. Olikheter i utredning, behandling och prognos kunde inte förklaras av skillnader i stadium vid diagnos eller samsjuklighet: så trots att Sverige har en sjukvård som är tillgänglig för alla förefaller de sociala skillnaderna kvarstå, vilket kan bero på att patienter med hög socioekonomisk status tydligare framför krav på vården eller på att sjukvården är mer lyhörd för denna grupp.

Prostatacancerns förlopp i olika stadier
Det finns få populationsbaserade studier av prognosen vid lokaliserad och lokalt avancerad prostatacancer. Vi studerade detta i en uppföljningsstudie med data från Dödsorsaksregistret, Folk- och bostadsräkningar och Patientregistret. Vi fann att män med lokaliserad lågriskprostatacancer som följts med monitorering, dvs behandling har givits först vid tecken till tumörprogress hade samma dödlighet, oavsett orsak, som bakgrundsbefolkningen och att män som behandlats med operation eller strålning hade lägre total dödlighet än bakgrundsbefolkningen. Det visar att män med lågrisktumörer överlag är friskare än bakgrundsbefolkingen [17] (Figur 4). För att bekräfta att aktiv monitorering är ett behandlingsalternativ även för män med lågrisktumör och med lång förväntad överlevnad behövs ytterligare studier med längre uppföljning. En klinisk studie har just påbörjats inom NPCR, delvis baserad på resultaten av vår studie: Studie av aktiv monitorering i Sverige (SAMS), där två utrednings- och uppföljningsprotokoll jämförs [18].
I en nyligen publicerad studie fann vi att vid lokalt avancerad prostatacancer var dödligheten i prostatacancer hög, framför allt bland yngre patienter men även upp i hög ålder [19] (Figur 5). I den nyligen publicerade randomiserade kliniska studien Scandinavian prostate cancer group study 7 (SPCG-7) hade män med lokalt avancerad prostatacancer klart längre överlevnad om de fick hormonbehandling och strålbehandling än om de enbart fick hormonbehandling [20]. Dessa studier antyder att män med lokalt avancerad prostatacancer i större utsträckning än vad som sker i dag bör få kurativt syftande behandling.

Faderskap
Två skandinaviska studier baserade på nationella cancerregister rapporterade lägre risk för prostatacancer hos barnlösa män än hos män som blivit fäder [21, 22]. En del män är barnlösa på grund av manlig infertilitet, vilket är associerat med lägre androgennivåer, och eftersom höga androgennivåer i prostata kan vara en riskfaktor för prostatacancer skulle det kunna förklara den observerade skillnaden [23]. Men fäder och barnlösa män skiljer sig också åt på andra vis. Fäder är oftare gifta och har högre socioekonomisk status, vilket är kopplat till en ökad frekvens av PSA-testning, vilket i sin tur kan förklara den ökade förekomsten av lågrisktumörer bland fäder.
De tidigare studierna tog inte hänsyn till dessa socioekonomiska faktorer och skilde heller inte mellan lågrisktumörer och avancerade tumörer. Vi fann att fäder hade något ökad risk för prostatacancer även efter att vi tagit hänsyn till civilstånd och socioekonomisk status. Sambandet var starkast för lågrisktumörer, men det fanns även ett samband med meta­staserad sjukdom [24].

Diskussion
Styrkor
Exemplen från PCBaSe, som är baserade på data i Nationella prostatacancerregistret (NPCR) och andra register, visar att forskning baserad på kvalitetsregister och andra register ger ny kunskap som är kliniskt relevant och svår eller omöjlig att uppnå i studier av annan design. Eftersom NPCR innefattar i princip alla prostatacancerpatienter i Sverige, oavsett ålder, bostadsort eller annan sjuklighet, får vi en god uppfattning om sjukdomsförlopp, biverkningar m m i hela befolkningen, inte bara i ett snävt urval av patienter som inkluderas i en klinisk studie. Dessutom kan flera av de frågeställningar vi belyst inte undersökas i randomiserade studier.

Begränsningar
Forskning baserad på data i kvalitetsregister förutsätter god organisation och mycket registreringsarbete på de enskilda klinikerna, vilket kräver stora resurser. En aspekt som man måste vara medveten om när man tolkar data från observationsstudier av den här typen är att störfaktorer kan vara olika fördelade mellan grupper som man vill jämföra (confound­ing by indication for treatment). Exempelvis gäller det operation av män med lågrisktumörer, där vi fann att urvalet av män till behandling gjorde att denna grupp av män, trots sin sjukdom, hade lägre total dödlighet än bakgrundsbefolkningen på grund av selektion till dels PSA-provtagning, dels operation. Om olika be­handlingar jämförs utan att hänsyn tas till dessa störfaktorer (Figur 4) kan man få missvisande riskbedömningar. Det är därför viktigt att sätta resultaten från observationsstudier i relation till resultaten från randomiserade studier.

Förändringar i vården via rapporter från kvalitetsregister
De snabbaste förändringarna i den kliniska vardagen baseras på de årsrapporter som kvalitetsregistren redovisar [25, 26]. I dessa rapporter kan vården på olika sjukvårdsinrättningar jämföras, vilket ofta lett till förbättringar bland de vårdgivare som haft dåliga resultat eller inte följt gällande riktlinjer för vård. Till exempel såg vi i NPCR en drastisk nedgång mellan 2003 och 2009 i antalet onödiga skelettskintigrafier bland män med lågrisktumörer, där det i riktlinjerna för prostatacancersjukvård påpekades att bland dessa män var risken för metastaser så låg att det inte fanns indikation för undersökningen.
Konklusion
De resultat som vi redovisat här är exempel på ny kunskap om tidigare okända samband. Vår förhoppning är att den och annan ny kunskap som genereras från studier i PCBaSe samt från vår nyskapade och utökade databas PCBaSe 2.0 [27] kommer att förbättra vården av män med prostatacancer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Länkningar och antal träffar i Prostate Cancer data Base Sweden (PCBaSe). NPCR = Nationella prostatacancerregistret, LISA = longitudinell integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier. Efter Hagel et al [3], med tillstånd.



Figur 2. Standardiserad mortalitetskvot (SMR) för suicid och kardiovaskulär död, stratiferat efter tumörstadium och orsak till utredning, med 95 procents konfidensintervall enligt fall- och tumörkarakteristika i PCBaSe. Efter Stattin et al [6], med tillstånd.





Figur 3. Absolut risk för kardiovaskulär sjukdom hos patienter med prostatacancer i PCBaSe som fått hormonbehandling respektive kurativ behandling. Efter Van Hemelrijck et al [12], med tillstånd.







Figur 4. Observerad och förväntad dödlighet i NPCR:s uppföljningsstudie vid monitorering, radikal prostatektomi och strålbehandling. Linjerna representerar 95 procents konfidensintervall. Efter Stattin et al [17], med tillstånd.







Figur 5. Kumulativ mortalitet i prostatacancer och av andra orsaker efter diagnostik av lokalt avancerad prostatacancer, stratifierat efter ålder och Gleasonsumma i NPCR. Efter Akre et al [19], med tillstånd.