En av fyra postmenopausala kvinnor drabbas av en eller flera kotfrakturer beroende på benskörhet. Förekomst av en kotfraktur innebär 20 procent ökad risk att få ytterligare en kotfraktur inom ett år, och därmed finns också risk för att utveckla kyfos [1]. Kotfrakturen kan ge akut smärta men kan också passera utan allvarliga symtom [2].

Osteoporos, kotfraktur, kyfos
Orsaker till kyfos hos äldre är inte bara kotfraktur utan också förändringar i diskarna eller ryggens mjukdelar [3, 4]. Kotfraktur, det vanligaste kliniska tecknet på spinal osteoporos, är dock en av de viktigaste orsakerna till kyfos [5]. Smärtan vid kyfos orsakas av förändrad belastning av ligament, senor och muskler [3]. Ökad kyfos ger vanligen kronisk smärta, trötthetskänsla i ryggen och minskad kroppslängd [6]. Även bröstkorgens rörlighet kan försämras, och därmed kan andningskapaciteten påverkas negativt [7]. Hos patienter med osteoporos är ryggextensorerna betydligt svagare än hos friska kvinnor [8]. Har patienten dessutom kyfos är ryggextensorerna ännu svagare, och ju fler kotkompressioner, desto svagare ryggextensorer [3, 4, 8, 9]. Ryggmuskelstyrkan försämras också med åldern [3]. Tidigare studier har visat att ryggmuskelstärkande övningar ökar muskelstyrkan, minskar kyfosen och smärtan och förbättrar den hälsorelaterade livskvaliteten vid benskörhet och kyfos [10].

Medicinsk praxis
Aktuell medicinsk praxis vid osteoporos, kotfraktur och kyfos är i allmänhet begränsad till farmakologisk behandling och utelämnar sjukgymnastisk träning [6]. Endast ett fåtal studier har undersökt effekterna av fysisk träning hos osteoporotiska kvinnor med kotfraktur [11-13]. I en amerikansk studie påvisades ökad ryggmuskelstyrka och förbättrat välbefinnande hos en grupp äldre kvinnor med kotfraktur som fick specifik ryggmuskelträning under sex månader [13].
Vi har genomfört en randomiserad, kontrollerad prospektiv studie där effekten av ryggträning på graden av kyfos, kroppslängd, bröstkorgsomfång och ryggmuskelstyrka utvärderats. Det kvantitativa resultatet kompletterades med en intervjustudie avseende kvinnornas erfarenhet av programmet.

Metod
36 postmenopausala kvinnor (medelålder 73,5 år) med dia­gnosen osteoporos, minst en kotfraktur och kyfos som behandlats med bisfosfonater sedan minst fyra månader deltog i studien. Vid start och efter 4 månader mättes kroppslängd med Harpenden Stadiometer (Holtain Ltd, Crosswell, UK) [14]. Ryggmuskelstyrka mättes med dynamometer Good Strength (Metitur OY, Finland) (Figur 1) [15] och grad av kyfos med en kyfometer samt som avståndet mellan C7 och vägg med patienten stående [16]. Bröstomfånget mättes mellan maximal inandning och utandning [17]. Kvinnorna lottades till träningsgrupp eller till kontrollgrupp som inte ändrade sina levnadsvanor.
Gruppträningen ägde rum på sjukgymnastikklinik två gånger i veckan under fyra månader. En sjukgymnast ledde träningen, som varade i 60 minuter och innehöll uppvärmning, styrketräning och avslutande nedvarvning. Styrketräning av ryggmuskulatur utfördes med elastiska band (theraband) (Figur 2) eller egen kroppsvikt som motstånd (Figur 3). Motståndet var individuellt anpassat och ökades successivt då deltagarnas muskelstyrka förbättrades. Kvinnorna gjorde övningarna samtidigt. Antalet repetitioner var 30, och takten bestämdes av att sjukgymnasten räknade högt. Många styrke- och upprätningsövningar utfördes stående vid ribbstol eller vid vägg, där sjukgymnasten poängterade att övningarna skulle utföras med bra hållning.
Träningen innehöll även ryggstärkande övningar som utfördes knä–fyrfota (t ex diagonal sträckning av arm och motsatt ben) och sittande (t ex ryggextension, skulderbladsretraktion mot stolsrygg och armlyft med käpp över huvudet). Om någon övning var för svår förenklades och anpassades den till varje deltagare. Styrketräningen inriktades framför allt på att träna ryggmusklerna men varvades även med övningar för benen (t ex knäböjningar och tåhävningar).

Resultat
Vi analyserade resultaten från 28 kvinnor som fullföljt protokollet, dvs tränat enligt givna föresatser eller varit kontroller. Efter justering för ryggmuskelstyrka vid baslinjen kunde en signifikant effekt av träning påvisas, P = 0,029. Den beräknade skillnaden mellan grupperna var 44 Newton (95 procents konfidensintervall, CI, 5–83). När man jämförde kroppslängden mellan grupperna observerades en grupp–tidinteraktion, vilket tyder på en signifikant förändring, P = 0,012. Träningsgruppen ökade sin längd med i genomsnitt 0,30 cm (95 procents CI –0,06 till 0,66) dock inte signifikant (P = 0,101), me­dan kvinnorna i kontrollgruppen i genomsnitt förlorade 0,44 cm (95 procents CI –0,87 till –0,01; P = 0,045).
Bröstkorgsexpansion mättes vid baslinjen och efter fyra månader. Medianvärdet (25:e–75:e percentilen) för kontrollgruppen var 3,5 cm (2,0–4,0) respektive 4,5 cm (3,0–5,0) och för träningsgruppen 3,2 cm (2,0–4,7) respektive 3,7 cm (3,0–5,0). Det fanns ingen skillnad mellan grupperna efter intervention (P = 0,90). Bröstkorgsexpansionen förbättrades dock signifikant i träningsgruppen efter fyra månader jämfört med baslinjen (P = 0,03), medan den inte förbättrades i kontrollgruppen (P = 0,06). Analysen visade inga signifikanta förändringar i kyfos mätt med kyfometer eller som avståndet C7 till vägg.

Efterföljande intervju
14 kvinnor som deltog i träningsprogrammet tillfrågades om deltagande i en intervjustudie. 11 kvinnor i åldern 60–93 år (median 68 år) accepterade medverkan och intervjuades våren 2007. Analysen av intervjuerna visade att kvinnorna upplevde både kroppsliga och sociala dimensioner av att delta i träningsprogrammet, vilket presenteras med citat nedan (deltagarna har fingerade namn).

Kroppsliga dimensioner
Gällande kroppsliga dimensioner berättade samtliga att de genom träningsprogrammet hade blivit medvetna om vikten av att räta på ryggen och förbättra sin hållning. Astrid upplevde att hennes kotfraktur påtagligt begränsade livet genom värk och svårigheter att gå. Hon uppskattade särskilt skulderbladsövningarna, eftersom de gjorde henne mer medveten om kroppshållningen och möjliggjorde att sträcka på ryggen:

Man tänkte mer på det, att man sitter så här (visar upprätt kroppshållning) … det är bra att jag har de här övningarna i huvudet /…/ skulderbladsträningen som gör att du kanske inte faller ihop, så att du inte alltid sitter kutryggig…

Kvinnorna upplevde även förbättring av styrka, rörlighet/smidighet och mindre värk, vilket underlättade vardagsaktiviteterna. Moa upplevde en betydande förändring när hon skulle bada:

En effekt (av ryggträningsprogrammet) … när jag badar, ofta … har det varit väldigt jobbigt för mig att stiga upp ur badkaret, när man tar tag i badkarskanten och hivar sig upp, det tycker jag att jag har blivit mycket starkare på. Dessutom kan jag vända mig och ställa mig på knäna i badkaret, det har jag inte kunnat förut.

Studien visade även att sömnen kunde förbättras genom att träningen minskade smärtan nattetid. Gertrud beskrev:

… för att man fick töja ut och använda musklerna på ett sätt, så att man kunde sova på natten. Jag slapp vakna av att jag hade ont.

Sociala dimensioner
Kvinnorna upplevde även sociala fördelar av träningsprogrammet. Att träna tillsammans med andra som har osteoporos och kotfraktur upplevdes stimulerande och gav en känsla av samhörighet.
Samhörighetskänslan, tillsammans med instruktioner från en sjukgymnast, hade betydelse för träningsmotivationen, vilket bl a beskrevs av Ester:

Ja, den där träningen, den var ju lite tråkig /…/ men det där med att träna tillsammans, det var ju fantastiskt. Jag tyckte det var helt underbart; överhuvudtaget … att man KAN ha disciplin. Men det krävs någon som säger att nu måste du göra det där och då visar man upp någonting.

Kvinnornas tidigare erfarenhet av träning varierade mellan ingen träning alls och en eller flera olika aktiviteter. Några kvinnor beskrev att träning som inkluderade hela kroppen kändes bra, exempelvis qigong och simning. Andra kvinnor hade upplevt rädsla och osäkerhet vid tidigare träning eftersom träningsledarna saknat kunskap om osteoporos. Astrid berättade:

Så jag gick hos en sjukgymnast som hade gjort ett träningsprogram till mig på … ett sånt där vanligt gym, och bland annat ingick det en benpress … och det är ju väldigt tungt, och det var nog tur att det gjorde ont i ryggen, för om jag hade fortsatt så hade benen gått av.

Flera kvinnor beskrev en känsla av tillit och trygghet i att delta i ryggträningsprogrammet, som leddes av en kunnig sjukgymnast och innehöll övningar som var särskilt utformade för personer med osteoporos och kotfraktur.

Konklusion
Kvinnorna i träningsgruppen ökade sin ryggmuskelstyrka. Starka ryggmuskler kan hjälpa kvinnor med kyfos till bättre hållning. Deltagarna i studien upplevde ökad medvetenhet om betydelsen av att räta på ryggen för förbättrad kroppshållning. Skillnaden i kroppslängd mellan träningsgruppen och kontrollgruppen som inte tränade var mycket liten. Dock verkar ökad ryggmuskelstyrka kunna leda till en ökning av kroppslängden, om än liten, eller till utebliven ytterligare längdförlust. Detta kan i sin tur leda till förbättrad funktionskapacitet och öka välbefinnandet. Träningsgruppen ökade också sin bröstkorgsvidgning vid inandning, vilket spekulativt skulle kunna leda till en bättre andningsfunktion [18].
Deltagandet i ryggmuskelträningsprogrammet upplevdes positivt både kroppsligt och socialt genom att rörlighet och sömn förbättrades, ryggmuskelstyrka och fysisk aktivitet ökade, smärta och osäkerhet minskade samt genom det positiva i att träna tillsammans med andra under professionell ledning. Studien visade således att professionellt ledd ryggmuskelträning främjade vardagsaktiviteter, gav ökat välbefinnande och utgjorde ett bra komplement till läkemedelsbehandling hos dessa kvinnor.

Implementering av programmet
Våra resultat implementeras nu i ett vårdprogram för patienter med kotkompressioner och osteoporos. Träningstillfällena inleds med gemensam uppvärmning. Därefter följer stationsträning, där deltagarna tränar ca 2 minuter per station. Övningarna är inriktade på ben- och ryggmuskelstyrka/uthållighet, rörlighet, hållning, balans och bålstabilitet.
Enkla redskap används som gummiband, balansplattor, bollar m m. Vid träningstillfällena finns det även möjlighet för deltagarna att diskutera olika ämnen. Det kan handla om hinder och möjligheter till fysisk aktivitet, hur man kan fortsätta med träning efter periodens slut samt egna erfarenheter av att ha osteoporos/kotkompressioner. Deltagarna får även ett hemträningsprogram med övningar som de gjort under träningsperioden.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
 Sanofi Aventis Sverige har gett ekonomiskt stöd till studierna. Denna sammanfattande artikel bygger på resultat som presenteras mer i detalj i två artiklar: Bergström I, Bergström K, Grahn Kronhed AC, et al. Back extensor training increases muscle strength in post­menopausal women with osteoporosis, kyphosis and vertebral fractures. Adv Physiother. 2011;13:110-7. Qvist N, Bergström I, Grahn Kronhed AC, et al. Empowering the fragile body: experiences of a back muscle group training program in postmenopausal women with vertebral fractures. A qualitative interview study. Adv Physiother. 2011;13:63-70.


Figur 1. Mätning av ryggmuskel­styrka. Publicering av bilderna har godkänts av berörda kvinnnor.