Risk för att prolaktinom växer under graviditet

Cirka 30 procent av hypofysadenomen utgörs av prolaktinom [1]. Prolaktinom delas in i mikroadenom (<10 mm) och makroadenom (≥10 mm) [2]. Prevalensen av prolaktinom i befolkningen har rapporterats till 44 per 100 000 [3]. Hos kvinnor är mikroadenom vanligast [4], och endast 3–7 procent av dem progredierar till makroadenom [2]. Prolaktinom är sekretoriska – de utsöndrar prolaktin, vilket kan ge upphov till hyperprolaktinemi. Vanliga symtom är galaktorré, amenorré och infertilitet [1, 2]. Synbesvär är också vanliga [5]. Makroprolaktinom kan genom sin storlek påverka närliggande strukturer och ge upphov till bl a synfältsbortfall och oftalmoplegi. Både mikro- och makroprolaktinom kan lokalt tränga in i närliggande strukturer (duran och/eller skelettet i sella turcica) [2]. Akut försämrad syn eller blindhet kan uppkomma vid blödning i ett prolaktinom, vars storlek då snabbt kan öka [6]. Diagnostik görs genom analys av serumprolaktin (vanligen korrelerar nivån i serum till adenomets storlek), MR-undersökning och synfältsundersökning. Effektiv behandling finns i form av dopaminagonister, vilka normaliserar S-prolaktinnivån och minskar tumörstorleken. Symtomen, t ex synfältsbortfall, minskar ofta med denna behandling. I de fall då läkemedelsbehandling inte ger tillräcklig tumörreduktion används kirurgi eller strålbehandling [7]. Tidig diagnos (innan synnervsatrofi uppkommit) vid makroadenom är kopplad till bättre prognos för att återfå normala synfält efter behandling [8].Graviditet och prolaktinom Graviditet leder till fysiologiskt ökade prolaktinnivåer på grund av stigande nivåer av östrogen [7]. Under graviditet kan hypofysen fysiologiskt öka i storlek med upp till 120 procent [9]. Denna storleksökning beror på hyperplasi av de prolaktinproducerande laktotrofa cellerna i hypofysen [2]. I ett enstaka fall finns beskrivet att en sådan fysiologisk storleksökning kan leda till synfältsbortfall [10]. Då en kvinna med prolaktinom blivit gravid ska dopamin-agonister sättas ut, eftersom dopaminagonister passerar över till barnet via placenta [11]. Erfarenheten av användning av dopaminagonister under graviditet är begränsad, förutom för bromokriptin där studier inte visat någon ökad teratogen effekt [11]. Risken för symtomgivande tumörtillväxt under graviditet är mest påtaglig för makroadenom (ca 30 procent, jämfört med ca 3 procent för mikroadenom) [11]. Symtom på tumörtillväxt är huvudvärk och synfältsbortfall [12]. Vid nämnda symtom bör MR-undersökning (utan kontrast) genomföras [7]. Vid tecken på tumörtillväxt och ökade prolaktinvärden kan dopaminagonister återinsättas, vilket ofta har god effekt på symtom och tumörtillväxt. Vissa kvinnor förbättras spontant efter graviditet; symtomen försvinner och de återfår normal menscykel. En möjlig förklaring till detta är infarkt i tumören under graviditeten [12]. Bronstein et al fann att 11 procent av kvinnorna normaliserade sina prolaktinnivåer efter graviditeten. De fann också minskad tumörmassa efter graviditet hos 8 av 23 kvinnor med makroprolaktinom [13].Synfältsundersökningar hos patienter med prolaktinom Pituitary Society rekommenderar att synfältsundersökning görs i samband med diagnostik av patienter som utreds på grund av makroprolaktinom [4]. Synfältsundersökning rekommenderas inte vid diagnostik av mikroprolaktinom. Patienter med synfältsdefekt bör regelbundet följas med synfältsundersökningar. I dessa riktlinjer finns ingen uttalad rekommendation om hur kvinnor med prolaktinom bör följas under graviditet, förutom att MR-undersökning ska göras vid symtom som huvudvärk eller synpåverkan [4]. I nyligen pub­licerade riktlinjer från Endocrine Society rekommenderas synfältsundersökning följd av MR-undersökning utan kontrast hos gravida kvinnor som har svår huvudvärk och/eller synfältsförändringar [14]. Flera författare har dragit slutsatsen att synfältsundersökning under graviditet hos kvinnor med mikroprolaktinom endast behöver göras vid symtom [2, 7, 11, 15] och att patienterna inte behöver följas under graviditeten [2, 7, 11, 15, 16]. Däremot bör gravida patienter med makroprolaktinom genomgå synfältsundersökning regelbundet under graviditeten (med 1–3 månaders mellanrum) [2, 7, 11, 16]. Kupersmith et al visade att 6 av 8 kvinnor med makroprolaktinom men ingen av 57 kvinnor med mikroprolaktinom utvecklade synfältsbortfall under graviditet [17]. Andra författare menar att även patienter med mikroadenom ska följas med synfältsundersökning varje trimester (eller oftare) under graviditeten [18, 19]. I dag används framför allt automatiserad statisk perimetri för diagnostik av chiasmapåverkan [18], eftersom den ofta kan identifiera synfältsbortfall tidigare än kinetisk perimetri (Goldmann-perimetri) [5]. Den mest använda metoden för tröskelperimetri bygger på förmågan att uppfatta ett ljust objekt mot en mindre ljus bakgrund (differential light sensitivity). I den aktuella studien har i stället en annan typ av tröskelperimetri använts. Vid denna typ av synfältsundersökning prövas förmågan att upptäcka ett ringformat objekt mot en bakgrund, s k high-pass resolution perimetry eller ringperimetri [20].Metod Studien är en retrospektiv journalgranskning för att kartlägga utfallet av synfältsundersökningar hos gravida kvinnor med prolaktinom. Hypotesen är att positiva fynd vid synfältsundersökningar hos dessa patienter är ovanliga. Gravida kvinnor med prolaktinom undersökta på neurooftalmologiska mottagningen, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, mellan åren 2002 och 2010 inkluderades. De variabler som granskades var kvinnans och barnets födelseår, synrelaterade symtom, utfall av synfältsundersökningarna (i positiva fall även typ av bortfall), tidigare synfältsbortfall, visus, papillutseende och MR-resultat samt vid vilka veckor under graviditeten undersökningar hade utförts. Patienterna hade remitterats till neurooftalmologiska mottagningen från gynekologer, endokrinologer eller MVC-läkare. Kvinnorna kom från hela Västra Götalandsregionen utan någon speciell selektion. Även andra ögonmottagningar inom regionen tog hand om gravida kvinnor med prolaktinom. Patienternas visus och refraktion fastställdes, ögonbotten undersöktes, och de genomgick synfältsundersökning. De metoder för synfältsundersökning som användes var Goldmann-perimetri, ringperimetri och i enstaka fall kampimetri med ett litet lysande rött objekt. Vanligen genomfördes perimetri vid de första besöken, medan man någon gång nöjde sig med kampimetri vid sista besöket om misstanken om synfältsskador var mycket svag (synskärpa ≥1,3, normal papill och retinalt nervfiberlager) och patienten inte uppgav några symtom. Vid Goldmann-perimetri undersöktes det centrala synfältet, vanligen med 1–3 objekt. De vanligaste objektstorlekarna som användes var I1c, I1e och I2b. Goldmann-perimetri utfördes av en erfaren neurooftalmolog. Ringperimetri utfördes vanligen av en erfaren undersköterska, och resultaten bedömdes alltid av en av två erfarna neurooftalmologer. I största möjliga mån användes samma metod (Goldmann- eller ringperimetri) för att följa en enskild patient, men några patienter fick genomgå båda metoderna.Resultat Totalt 80 kvinnor (104 graviditeter) uppfyllde inklusionskriterierna. Totalt 7 kvinnor exkluderades: 1 på grund av att hon inte hade hormonell över- eller underproduktion i sitt mikroadenom, 1 på grund av oklarhet om diagnosen och att prolaktinvärde inte fanns att tillgå och 5 på grund av att röntgenologisk information om adenomets storlek inte fanns att tillgå. Materialet blev därmed 73 kvinnor (97 graviditeter), varav 11 kvinnor (14 graviditeter) hade makroadenom och 62 kvinnor (83 graviditeter) hade mikroadenom. Sammanlagt 24 av kvinnorna hade genomgått 2 graviditeter under 2002–2010. Totalt 11 av kvinnorna hade makroprolaktinom, resterande 62 kvinnor hade mikroprolaktinom. Medelåldern hos kvinnorna med makroprolaktinom var 31 år vid barnets födelse, för kvinnorna med mikroprolaktinom 33 år. Kvinnorna var undersökta mellan 1 och 6 gånger under graviditeten beroende på behov (medianvärde 2).En kvinna av de 62 med mikroadenom fick under graviditeten tumörtillväxt som gav chiasmapåverkan och synfältsbortfall. Detta motsvarar tumörtillväxt vid 1,2 procent av graviditeterna (1,6 procent av kvinnorna). Denna patient hade symtom i form av dimsyn och huvudvärk. Vid neurooftalmologisk undersökning noterades även afferent pupilldefekt, sämre färguppfattning och en blekare papill i ena ögat. MR-undersökning genomfördes och visade att tumören tillväxt från 6 × 8 mm före graviditeten till 15 × 20 mm under graviditeten. Behandling sattes in, och patienten förbättrades med enbart kvarvarande diskret temporal depression vid synfältsundersökning. Sammanlagt 5 kvinnor hade påverkade synfält som inte bedömdes orsakade av chiasmapåverkan: 1 med tydligt funktionellt synfältsbortfall, 2 med generellt höjda trösklar som inte talade för chiasmapåverkan och 2 med ospecifika synfältsförändringar vid första besöket, vilka inte kunde återfinnas vid andra besöket. Endast 9 kvinnor med mikroadenom klagade på symtom vid besöken. Symtom som huvudvärk, försämrad syn och dimsyn var vanligast.En kvinna av de 11 med makroprolaktinom fick under graviditeten synfältsbortfall som bedömdes orsakat av chiasmapåverkan. Detta motsvarar tumörtillväxt vid 7,1 procent av graviditeterna (9,1 procent av kvinnorna). Initialt hade hon förhöjda trösklar temporalt, men utvecklade efter hand ökande bitemporala synfältsdefekter. MR visade en tumörstorlek på 13 × 15 mm. Behandling sattes in, och patienten förbättrades. Hon hade initialt kvarstående förhöjda synfältströsklar temporalt men förbättrades sedan helt. Hon hade symtom i form av värk i ena ögat samt försämrad och dimmig syn. Ytterligare 1 kvinna med makroadenom hade synfältsbortfall med högre trösklar nasalt, vilket inte bedömdes bero på chiasmapåverkan. Bland kvinnorna med makroadenom hade 4 tidigare haft synfältsbortfall: 2 med förhöjda trösklar temporalt, 1 med förhöjda trösklar nasalt och 1 med diskret chiasmasyndrom, som dock hade gått tillbaka med behandling och inte återkom under graviditeten. Totalt 3 kvinnor med makroadenom klagade på symtom vid besöken. Symtomen var huvudvärk, sämre syn eller smärta i ett öga. Diskussion Risken för tumörtillväxt är i vårt material lägre än i tidigare studier [11]. Detta kan bero på att studiematerialet var förhållandevis litet eller att tidigare studier har utvärderat tumörtillväxt även radiologiskt. All tumörtillväxt upptäcks inte med synfältsundersökning, och asymtomatisk tumörtillväxt kan gå tillbaka då behandling återinsätts efter graviditeten. Resultatet bekräftar dock det som tidigare studier visat, dvs att risken att mikroadenom ska växa tillräckligt under graviditeten för att ge upphov till synfältsdefekter är mycket liten, medan risken vid makroadenom är större. En svaghet med denna studie är dess retrospektiva natur. Data kommer dock från en mycket homogen enhet, som under den aktuella tiden bemannades av endast två neurooftalmologiska specialister. En annan nackdel är att olika synfältsmetoder har använts. Vi har dock inga indikationer på att någon synfältsdefekt skulle ha missats hos någon kvinna. En annan svaghet med studien är att vi inte har haft tillgång till grunduppgifter kring kvinnornas graviditet, behandlingsduration m m. Denna brist påverkar dock inte studiens slutsatser.Mikroprolaktinom behöver inte följas under graviditet Baserat på materialet i denna studie konkluderar vi att patienter med mikroprolaktinom inte behöver följas med synfältsundersökningar under graviditeten. Den enda kvinnan i studien vars mikroadenom visade tillväxt noterade själv försämrad syn. Om symtom på tumörtillväxt uppstår, ska synfältsundersökning och eventuell MR-undersökning genomföras.Rimligt följa makroprolaktinom hos gravida Man kan ifrågasätta nyttan av regelbundna synfältskontroller även hos patienter med makroprolaktinom. Den enda kvinna med makroadenom som visade tillväxt under graviditeten noterade också synnedsättning och hade fångats upp om hon hade instruerats att söka ögonläkare vid synrelaterade besvär. I vår studie är antalet kvinnor med makroadenom dock för litet för att några säkra rekommendationer ska kunna ges, och hos dessa ganska få kvinnor kan det vara rimligt med regelbundna synfältskontroller under graviditeten. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.