Behandlingen av schizofreni har påverkats mycket av tillkoms­ten av andra generationens antipsykotika. Fördelen med dessa nya farmaka jämfört med första generationens antipsykotika – klorpromazin, levomepromazin, flufenazin och haloperidol – är den lägre förekomsten av ­ext­ra­­pyramidala biverkningar, men även bättre effektivitet har angivits [1].
I Västra Götalandsregionen finns sedan början av 2000-talet en vårddatabas med diagnoser och vårdkostnader i öppen, privat och sluten vård.
Kostnader i sluten vård baseras på diagnosrelaterade grupper (DRG). Dessa varierar inom Västra Götalandsregionen, men har normaliserats för den aktuella studien [2]. Data har samkörts med läkemedelsförskrivningar (via Socialstyrelsen, som får uppgifter från Apoteksbolaget), sjukskrivningar och sjukersättning (via Försäkringskassan) och dödlighet (via Socialstyrelsen) [2, 3].
Den här studien undersöker huruvida det föreligger skillnader mellan första och andra generationens antipsykosläkemedel beträffande somatisk samsjuklighet, totalkostnad, dödlighet och sjukskrivningsdagar samt hur vanlig polyfarmaci är.

Patienter och metoder
I januari 2006 fanns det 1 528 455 invånare i Västra Götalandsregionen. Data för aktuella patienter har samkörts med Socialstyrelsens register över receptuttag, dödlighet och sjukskrivningar via Försäkringskassans ersättningsstatistik. Personnummer har krypterats, och enskilda individer kan inte identifieras. Alla patienter (N = 4 593) med diagnosen schizofreni i Västra Götalandsregionen (diagnoskod F20 enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10) från juli 2005 till och med december 2009 har studerats.
Studien har godkänts av forskningsetisk kommitté.

Statistik
Skillnader i frekvenser testades med χ2-analys.
Vid beräkning av förväntat antal döda har hänsyn tagits till ålder, kalendertid och uppföljningsperiodens längd för varje individ. Risken för död har skattats med Poissonregression, där uppföljningsperioden delats i 0,05 års intervall. Hazardfunktionen var:

exp(–6,0454 + 0,0385) × Min(uppdaterad ålder – 65,0) + 0,0963 × 
Max(uppdaterad ålder –65,0) + 0,0030 × (upp­daterad tid sedan
1 januari 2000) – 0,2717 × kön (man = 0, kvinna = 1)

Funktionerna Min(a, b) och Max(a, b) definieras som minimum av talen a och b respektive maximum av a och b. För den allmänna befolkningen har vi använt dödstal publicerade av Statistiska centralbyrån i 1-årsintervall avseende både ålder och kalendertid. Vid multipla analyser har vi korrigerat för detta.

Resultat
Analyserade läkemedel framgår av Tabell I. Av Tabell II framgår antal patienter, medelålder, antal sjukhusdagar, dödlighet och kostnader för de olika läkemedlen.
Totalt behandlades 4 593 patienter. Av dessa behandlades 1 719 patienter med ett läkemedel, 1 348 med två, 656 med tre och 558 med fyra eller fler läkemedel. Sammanlagt 312 patienter behandlades inte med något av de studerade läkemedlen.
Flest patienter behandlades med olanzapin, risperidon och perfenazin. Av 1 603 patienter som behandlades med risperidon hade 483 endast detta läkemedel och 1 120 (70 procent) behandlades med risperidon i kombination med andra antipsykotika. Av 1 438 patienter som behandlades med perfenazin hade 76 procent kombinationsbehandling med andra antipsykotika. För olanzapin var motsvarande andel 77 procent.
Antalet sjukhusdagar varierade mellan 88,5 (quetiapin) och 63,4 (ziprasidon).
Läkemedelskostnaden per patient var väsentligt lägre för första generationens antipsykotika (medeltal 3 348 kronor) än för andra generationens antipsykotika (medeltal 37 462 kronor).
Kostnaderna för sjukhusvård var ganska lika för första och andra generationens antipsykotika, lägst för klozapin. Dyrast var behandling med klorpromazin/levomepromazin tätt följd av quetiapin.
Kostnaderna för poliklinisk vård var högre för patienter som behandlades med andra generationens antipsykotika än med första generationens (högst för aripiprazol och lägst för haloperidol).
Totalkostnaden per patient varierade från 242 464 kronor vid haloperidolbehandling till 359 556 kronor vid quetiapinbehandling.

Samsjuklighet. I Tabell III listas registrerade diagnoser vid öppen eller sluten vård. Strikt jämförbara kriterier användes inte. Patienter som behandlades med aripiprazol hade låg frekvens av diabetes, Parkinsons sjukdom, hypertoni, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och stroke. När aripiprazol jämfördes med andra läkemedel i gruppen andra generationens antipsykotika var endast frekvensen hypertoni och hjärtsvikt lägre för aripiprazol. Denna skillnad försvann dock efter standardisering för kön, ålder och uppföljningstid, liksom när sjukligheten jämfördes mellan första och andra generationens antipsykotika.

Sjukskrivningar. Av hela gruppen hade 78 procent varit sjukskrivna vid något tillfälle, i genomsnitt 1 135 dagar per patient, varierande mellan 1 064 och 1 393 dagar för de olika läkemedlen (Tabell IV).

Dödlighet. I Tabell V anges antalet döda och förväntat antal döda i den svenska totalbefolkningen. Dödligheten var 2,4 gånger högre än förväntat hos schizofrenipatienter utan läkemedel och för de som behandlades med aripiprazol (en lägre siffra än för övriga läkemedelsgrupper).
Dödligheten var signifikant lägre för andra generationens antipsykotika än för första generationens (P=0,00067). Det var ingen skillnad i självmordsfre­kvens – 0,86 procent i båda grupperna.

Diskussion
Schizofrenipatienter har ökad dödlighet och står för höga sjukvårdskostnader. Läkemedelskostnaderna var höga, men utgjorde endast som högst 16,5 procent av totalkostnaden. Kostnaderna för poliklinisk vård var cirka hälften av totalkostnaden för första generationes antipsykotika och 55 procent för andra generationens.
Socialförsäkringskostnaderna har inte räknats med i denna analys. Samsjukligheten, som den mätts i denna studie, skilde sig inte mellan de båda grupperna.
Det har varnats för användning av antipsykotiska preparat hos äldre patienter [4, 5]. Ingen ökad risk kunde dock visas i två finska studier [6, 7], varav den senare påvisade lägre dödlighet med andra generationens antipsykotika.
I vår studie svarade andra generationens antipsykotika för betydligt högre läkemedelskostnader än första generationens, men de var låga i jämförelse med vårdkostnaderna. De lägre biverkningsfrekvenserna med de nyare läkemedlen som påpekats bl a i en Cochranerapport [1] har inte kunnat analyseras i detalj i vår studie, eftersom endast samsjuklighet registrerats.
Tendensen till lägre sjuklighet vid behandling med aripi­prazol vore värd att testa i en randomiserad dubbelblindad studie i jämförelse med ett annat preparat av andra generationens antipsykotika.
Fleischhacker et al [8] visade att aripiprazol minskade viktuppgång och serumkolesterolhalt i jämförelse med klozapin. I en annan studie fann man att den ökade prolaktinnivån vid haloperidolbehandling minskade med aripiprazol [9].
Injicerade depåpreparat antas reducera recidivriskerna, eftersom antalet missade medicinintag reduceras, men resultaten har varit varierande. Rosenheck et al [10] kunde inte påvisa någon fördel med risperidon i injektion, medan Leucht et al [11] i en sammanställning av 1 700 patienter fann en signifikant reduktion av recidivfrekvensen. Recidivfrekvensen reducerades även i en finsk studie, men suicidförsöken ökade. Dock fann man lägre risk för död vid medicinering än utan [12], vilket inte framkom i vår studie.
Dödligheten var lägre vid behandling med andra generationens antipsykotika än första generationens, och bland andra generationens antipsykotika tycks aripiprazol ha lägre dödlighet än övriga nya antipsykotika.
Enligt våra resultat är polyfarmaci vanligt – i motsats till vad som rekommenderas [13-15].
Den aktuella studien är inte en randomiserad, kontrollerad klinisk prövning med slumpmässig fördelning av patienterna till olika preparat och blindad bedömning av effekterna. Den somatiska samsjukligheten har inte heller rapporterats enligt standardiserade kriterier. Mer kontrollerade studieformer är emellertid svåra att åstadkomma.
Fördelar med denna studie är att förhållandena kunnat analyseras i ett oselekterat totalmaterial i ett område motsvarande en sjättedel av Sveriges befolkning. Andra generationens antipsykotika har givit färre biverkningar och lägre dödlighet men till en merkostnad av nära 16 000 kronor per behandlad patient.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!







Om tabellerna är svårlästa, se artikeln i bifogad pdf!