Ungefär 1,5 procent av befolkningen i Sverige behandlas med peroral antikoagulation (warfarin) [1, 2]. Indikationer för warfarin är förebyggande av tromboemboliska komplikationer vid förmaksflimmer, behandling och profylax av venös tromboembolism samt förebyggande behandling av tromboembolism hos patienter med mekanisk hjärtklaff [1, 2]. Fördelningen mellan indikationerna är ca 60 procent profylax vid förmaksflimmer, 20 procent behandling av venös tromboembolism och 10–15 procent profylax vid mekanisk klaff; återstående ca 5–10 procent är andra indikationer.
Warfarin är ett mycket potent läkemedel med välkända komplikationer i form av allvarliga blödningar med en fre­kvens på 2–4 procent per år [1, 2]. Warfarinbehandling är komplex och förutsätter såväl god följsamhet hos patienter som stor vana hos behandlande enhet för att uppnå goda behandlingsresultat [1, 2].
Tid inom terapeutiskt intervall, s k TTR (time in therapeutic range), är en tydlig kvalitetsindikator för god peroral antikoagulationsbehandling med warfarin. TTR beräknas enligt en metod framtagen av Rosendaal et al [3] och anger hur stor andel av tiden en patient befinner sig i terapeutisk nivå, för närvarande i Sverige PK(INR) 2,0–3,0. I Socialstyrelsens nationella hjärtriktlinjer från 2008 anges att TTR i Sverige bör vara över 70 procent [1]. Själander et al har i Läkartidningen 2010 [4] visat att det är en tydlig relation mellan komplikationer (trombos och allvarlig blödning) och TTR, dvs bättre TTR ger färre komplikationer.

Sydsvenska koagulationsrådet ska öka regional samsyn
Sydsvenska koagulationsrådet är ett av flera medicinska råd tillsatta av Södra regionvårdsnämnden, en regional politisk nämnd för de fyra landstingen i södra sjukvårdsregionen: Blekinge, Halland, Kronoberg och Skåne [5].
Koagulationsrådets övergripande syfte är att öka den regionala samsynen och att bidra till utveckling, bl a genom att bedriva fortbildande verksamhet och initiera utvärderingsprojekt inom koagulationsrelaterad sjukvård.
Basen i rådets arbete och i arbetsmötenas innehåll är utformning och uppdatering av vårdprogram inom ansvarsområdet. För detta finns arbetsgrupper utsedda. Aktuella vårdprogram finns i tryckt och elektronisk form [6].
Juhlin et al har gjort en kvalitetsuppföljning/revision av vårdprocessen vid förmaksflimmer i södra sjukvårdsregionen avseende hur införandet av de nationella hjärtriktlinjerna efterföljs [7] och har därefter också kunnat följa upp denna process. Den modell som Juhlin et al utvecklat har inspirerat det sydsvens­ka koagulationsrådet att genomföra en revisionsprocess av antikoagulationsverksamheten i södra sjukvårdsregionen. British Society for Haematology har gett ut riktlinjer och kvalitetsindikatorer för warfarinbehandling [8], och utifrån dessa har ett revisionsprotokoll utarbetats.
Under 2009–2010 har revisionsgruppen initierat och genomfört revision vid Sydsveriges 16 antikoagulationsmottagningar, fördelade på 15 sjukhus.
Artikeln sammanfattar resultat och erfarenheter av denna kvalitetsuppföljning/revision.

Särskilt revisionsprotokoll utarbetades
Som grund för besöken har gruppen tagit fram ett särskilt protokoll. Revisionsprotokollet grundar sig på kvalitetsparametrar från British Society for Haematology, som har gett ut riktlinjer för warfarinbehandling [8]. Revisionsgruppen som utarbetade protokollet bestod av 5 läkare och 2 sjuksköters­kor med lång erfarenhet av arbete på antikoagulationsmottagningar.
Arbetet i sydsvenska medicinska rådet för hjärta/kärl, vilket tidigare beskrivits i Läkartidningen [7], har också varit ett stöd vid utformningen av revisionsprotokollet. Protokollets upplägg har gjorts enligt Donabedians kvalitetsmodell: struktur, process och resultat [9].
TTR som redovisas i artikeln är samtliga PK(INR)-värden under den aktuella tidsperioden.
Två pilotundersökningar av protokollet gjordes på 2 anti­koa­gulationsmottagningar utanför regionen (Eksjö och Västervik). Därefter gjordes mindre justeringar.
Via Statistiska centralbyrån togs aktuell befolkningsstati­stik fram för vår region, dvs södra Halland, Skåne, Blekinge och Kronobergs län. Vid årsskiftet 2009/2010 hade upptagningsområdet en befolkning på 1 648 756 invånare.
Varje antikoagulationsmottagning (Halmstad, Helsingborg, Hässleholm, Karlshamn, Karlskrona, Kristianstad, Landskrona, Ljungby, Lund (2 mottagningar), Malmö, Simrishamn, Trelleborg, Ystad, Växjö och Ängelholm) besöktes 1 gång, där varje besök tog en halv dag i anspråk. Besöken genomfördes av ett läkar-/sjuksköterskepar med gedigen erfarenhet. Tre veckor före besöket skickades revisionsprotokollet till antikoagulationsmottagningen, där man skulle fylla i svaren på frågorna i förväg. Svaren låg till grund för diskussion i samband med besöket. Vid besöket skulle både ansvarig antikoagulationssjuksköterska och -läkare närvara. Vid revisionen, som var arrangerad som en uppföljning (självvärdering) av antikoagulationsmottagningen, inspekterades också lokaler och arbetsmiljö.
Vi har valt att avidentifiera respektive antikoagulationsmottagning i den här rapporten. Återkoppling av resultat gjordes lokalt på möten och direkt till mottagningen som avslutning av revisionsbesöket.
Revisionen utfördes under september till oktober 2009. Fyra inspektörspar besökte vardera 4 antikoagulationsmottagningar. Varje revision tog 2–3 timmar i anspråk: ca 1,5 timmar för att gå igenom protokollet och ca 1,5 timmar för inspektion av den fysiska arbetsmiljö. Mottagningarna bedömde att det tog ca 5 timmar att besvara protokollet.

Struktur på antikoagulationsmottagningarna
Vid det aktuella undersökningstillfället behandlades 25 513 patienter med warfarin (60 procent män och 40 procent kvinnor), dvs en behandlingsprevalens på 1,54 procent (25 513/
1 648 756). Indikationen för warfarinbehandlingen var förmaksflimmer (60,5 procent), venös tromboembolism (21,0 procent) och mekanisk hjärtklaff (8,8 procent); övriga indikationer svarade för 9,7 procent.
Alla mottagningar hade datoriserat ordinationsstöd. Totalt 88 procent (14/16) hade koppling till laboratoriet för automatisk överföring av PK(INR)-resultat. Totalt 44 procent (7/16) hade koppling till posten för direktöverföring av brevsvar till patienten. Varje antikoagulationsmottagning hade i medeltal ca 1 000 patienter per sjukskötersketjänst, variationsvidd 403 till 1 832 patienter.
En struktur fanns på samtliga mottagningar för hur s k larmvärden, dvs höga PK(INR)-värden, skulle hanteras utanför kontorstid. Varje mottagning hade rutin för uteblivna PK(INR)-värden hos patienter.
Hälften (50 procent) av mottagningarna hade en trombosmottagning kopplad till mottagningen.
Vidareutbildning för antikoagulationspersonal förekom i regionen via gemensamma möten för respektive sjuksköters­kor (2–4 dagar) och läkare (4–6 dagar).

Nästan alla dosjusteringar gjordes av sjuksköterska
Rutiner för hur höga PK(INR)-värden skulle hanteras fanns på alla mottagningar. Vid värden över 4,5 (2 mottagningar), över 5,0 (3 mottagningar) och över 7,0 (övriga mottagningar) fanns rutiner för hur patienten skulle kontaktas. Rutiner fanns på samtliga antikoagulationsmottagningar för hur PK(INR)-värden under terapeutisk nivå (dvs 2,0) skulle hanteras.
Skriftlig och muntlig information om behandlingen gavs vid alla mottagningar vid initieringen av warfarin, och denna information dokumenterades också i journalhandling. Stödstrukturer för hur warfarin hanteras i samband med operationer och tandläkarbesök fanns på alla mottagningar. Totalt 18 procent av patienterna (variationsvidd 9–38 procent) i re­gio­nen gjorde minst en utsättning av warfarin per år inför en operativ åtgärd.
Totalt 96 procent (konfidensintervall 89–100 procent) av all dosjustering gjordes av sjuksköterska vid antikoagulationsmottagning, övriga av läkare.
I regionen togs 370 029 PK(INR)-prov, vilket i medeltal gav 15,7 provtagningar per patient och år (variationsvidd 11,2–19,0). Vid uteblivet PK(INR)-provsvar hade 15 av 16 mottagningar en tydlig rutin för detta, där den uteblivna patienten följdes upp senast inom 3 till 4 veckor. Vid 7 mottagningar av 16 (44 procent) gjordes strukturerad omprövning av indikationen, oftast 1 gång per år.
TTR var genomgående hög i regionen: 75,6 procent (95 procents konfidensintervall 69,2–82,0).
Uppföljning av trombos, allvarlig blödning och död under behandling hade 1 mottagning god överblick av.

Goda resultat – med förbättringsmöjligheter
De revisionsbesök som genomfördes 2009 visar sammanfattningsvis på genomgående hög standard avseende struktur- och processparametrar vid antikoagulationsmottagningarna i södra sjukvårdsregionen. TTR på 75,6 procent uppfyller väl kraven från Socialstyrelsens nationella riktlinjer och indikerar också mycket god kvalitet på antikoagulationsvården.
Vår tolkning av resultaten är att dessa är en följd av bl a en långvarig utveckling och systematiskt samarbete i södra sjukvårdsregionen initierat av ett samarbete vid införandet av PK(INR) 1999, som därefter utmynnat i ett sydsvenskt koagulationsråd. Rådets uppgift har varit att skriva vårdprogram, hålla regelbundna fortbildningar för läkare och sjuksköters­kor och nu också kvalitetsuppföljning i revisionsform. Andra faktorer som enligt vårt förmenande också bidragit till resultaten är ett aktivt sjuksköterskenätverk men också införandet av alltmer sofistikerade datoriserade ordinationsstöd.
Revisionsresultaten visar också på förbättringsmöjligheter, framför allt vad gäller patientuppföljning med mer regelbundna omprövningar av indikation för behandling och vad gäller uppföljning av komplikationer. Att redovisa och diskutera sina behandlingsresultat leder sannolikt till bättre behandlingsresultat och till att man blir mer benägen att arbeta med registrering av komplikationer som blödning och trombos och att följa upp dem.

Revision är ett kvalitetsverktyg
Revision är ett av flera kvalitetsverktyg för att medverka till och utvärdera följsamhet till aktuella och framtagna vårdprogram [10].
Revisionsbesöken vid antikoagulationsmottagningarna har tagits emot mycket väl. Själva revisionen har uppfattats ge en grund för egna lokala funderingar men också en uppstramning kring aktuella vårdprogramsrekommendationer. Det har också förstärkt en »lära av varandra«-kultur.
Upplevda styrkor vid revisionsbesöken har varit att de genomförts av »kända« samarbetskollegor med en genuin kompetens inom området och egna erfarenheter av problem och möjligheter. Upplevda svagheter med besökens upplägg kan vara att man kan »missa« externa influenser genom att välja inspektörer präglade av det samarbete som funnits under en följd av år.
Vi ser i en snar framtid antikoagulationsbehandling med fler medicinska alternativ till warfarin, t ex nya perorala antikoagulantia [11, 12]. Det är viktigt att kunna följa upp dessa strukturerat, t ex genom revisioner och kvalitetsregister. I en nyligen publicerad artikel har Wieloch et al [13] visat på en möjlighet att följa upp peroral antikoagulationsbehandling och att Sverige har en mycket välfungerande warfarinvård med TTR på 75 procent och komplikationer i form av allvarliga blödningar och tromboser på 2,6 procent respektive 1,4 procent per år.
Sammanfattningsvis är revision en möjlighet till kvalitetsuppföljning av olika sjukvårdsprocesser, där direkt återkoppling av resultatet och att man på ett positivt sätt lär av varand­ra är viktiga incitament. Vi planerar en ny revisionsomgång 2013 för att följa resultaten och kontinuerligt fortsätta detta kvalitetsarbete.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Författarna representerar koagulationsrådet i södra sjukvårds­regionen .
*
Revisionsprotokoll kan erhållas från Peter J Svensson
(peter.svensson@med.lu.se).