X-bunden trombocytopeni med talassemi i två svenska familjer

Orsakerna till trombocytopeni kan vara maligna blodsjukdomar, infektioner, immunologiska reaktioner, läkemedel, överkonsumtion av alkohol m fl, i vissa fall även ärftliga tillstånd. Den i särklass vanligaste orsaken till isolerad trombocytopeni är immunologisk trombocytopeni (ITP), en förvärvad sjukdom med immunmedierad trombocytnedbrytning. Ärftliga orsaker till trombocytopeni är sällsynta [1]. Vi har identifierat två familjer i Sverige med den ovanliga ärftliga sjukdomen X-bunden trombocytopeni med talassemi (XLTT). Medlemmar av de två familjerna hade utretts på olika sjukhus under lång tid, och flera differentialdiagnoser hade övervägts.
Vi vill med denna artikel påminna om hereditära orsaker till trombocytopeni och försöka bidra till att framtida patienter upptäcks och får adekvat utredning och behandling.

Hereditär trombocytopeni
Wiskott–Aldrichs syndrom, Bernard–Souliers syndrom och MYH9-relaterad sjukdom hör till de vanligaste av kända ärftliga sjukdomar med trombocytopeni, med vardera troligen mindre än 1 000 drabbade individer i världen [2]. Ytterligare minst ett tjugotal ärftliga tillstånd med både trombocytopeni och försämrad trombocytfunktion har karakteriserats.
Symtombilden varierar från allvarliga blödningsproblem redan under spädbarnstiden till helt besvärsfria patienter som diagnostiseras i vuxen ålder. Vissa av de ärftliga trombocytsjukdomarna är kopplade till syndrom med andra medfödda defekter, såsom skelettavvikelser, kardiella anomalier, immundefekter, eksem eller gomspalt. För flera av de ärftliga trombocytsjukdomarna har de genetiska avvikelserna kunnat identifieras [1]. Bland annat har ett flertal sällsynta mutationer i genen för transkriptionsfaktorn GATA-1 beskrivits. GATA-1-genen är lokaliserad på X-kromosomen; det motsvarande proteinet uttrycks främst i erytropoetiska celler och megakaryocyter och har betydelse för cellernas utmognad [3].

X-bunden trombocytopeni med talassemi
X-bunden trombocytopeni med talassemi (XLTT) beskrevs första gången 1977 hos en familj i USA, där tre unga män konstaterades ha blödningssymtom, trombocytopeni och hemolys av β-talassemityp. I släkten noterades även två män som avlidit till följd av blödningar i samband med olyckor och en kvinna med talassemidrag men utan trombocytopeni eller blödningstendens [4]. I början av 2000-talet rapporterades mutationen R216Q i exon 4 i GATA-1-genen hos denna familj [5, 6]. Sedan dess har ytterligare tre familjer med XLTT beskrivits i litteraturen och ännu en nämns men har inte beskrivits [3, 7-9].
Män med XLTT har oftast kommit till sjukvårdens kännedom på grund av blödningssymtom eller efter rutinprovtagning. Vid undersökning har man sett trombocytopeni, splenomegali och en bild som vid β-talassemi med anisocytos i röd blodbild samt retikulocytos och onormal balans mellan hemoglobinkedjorna. Förekomst av trombocyter med ökad storlek och minskad mängd av azurofila granula har noterats (Figur 1). I benmärgen har setts ett ökat antal av ibland atypiska megakaryocyter och avvikande kärnformer i erytropoesen [4, 7]. Kvinnor med mutationen i en av sina X-kromosomer blir genetiska mosaiker då cellerna har antingen den friska eller den sjuka X-kromosomen aktiv, ibland med skev fördelning, varför den kliniska bilden kan variera. Vanligen får dock kvinnor med XLTT en lindrigare variant av sjukdomen än män, oftast utan trombocytopeni, men lätt blödningsbenägenhet och lätta hemolystecken kan ändå finnas [3, 4, 7, 9].

Familj A
En man född 1973 remitterades till hematolog 1993 (patient A:III:1 i Figur 2). Han hade då fått en ovanligt riklig blödning i samband med en tandextraktion. I anamnesen framkom att han även tidigare i livet haft ovanligt lätt att få blåmärken, tandköttsblödningar i samband med tandborstning och näsblödningar. Patienten var i övrigt helt frisk, aldrig sjukhusvårdad och av svenskt ursprung. Vid undersökning noterades palpabel splenomegali och ett 15-tal spridda mindre hematom. Trombocytkoncentrationen (TPK) var 40 × 10⁹/l. Vidare sågs lätt hemolys med lågt haptoglobin och retikulocytos samt i blodutstryk anisocytos i röd blodbild och förekomst av jättetrombocyter (Figur 1). Inga tidigare trombocytvärden fanns att jämföra med. Benmärgsprov visade något ökat antal megakaryocyter och fibros av grad I–II (skala 0–III) [10].
Benmärgsbilden i kombination med splenomegalin gjorde att sjukdomen primär myelofibros misstänktes. På grund av hemolysen och den avvikande röda blodbilden kontrollerades hemoglobinfraktioner, som visade en bild som vid β-talas­se­mia minor med förhöjt HbA₂ och HbF. Förnyat benmärgsprov ett år senare visade ingen progress av benmärgsfibrosen. Men vid noggrann granskning noterades enstaka avvikande kärnformer inom erytropoesen. Ganska tidigt framkom anamnestiskt att även patientens morfar (A:I:10 i Figur 2) hade trombocytopeni. Han hade nyligen utretts med benmärgs­prov och bedömts ha misstänkt immunologisk trombocytopeni (ITP). Denne man hade tidigare i livet haft mycket blåmärken och återkommande näsblödningar. Han hade också fått en kraftig blödning med behov av blodtransfusion i samband med en knäoperation. Även denne man uppvisade en talassemibild och förändringar i eryt­ro­­poesen i benmärgen, vilket ledde till stark misstanke om ett ärftligt tillstånd. Någon anamnes på ökad blödningsbenägenhet har dock inte framkommit för något av A:I:10:s tretton syskon.
Trots extensiv utredning tog det många år innan rätt dia­gnos ställdes på patienterna. Under observationstiden upphörde blödningssymtomen hos A:I:10, och hans TPK steg till emellanåt normala värden i samband med tillkomst av diabetes och kranskärlssjukdom. Ett diagnosförslag var kongenital dyserytropoetisk anemi. Efter kompletterande litteraturstudier framstod sent omsider XLTT som mer plausibelt på grund av förekomsten av stora trombocyter och talassemibild [1]. År 2009 kunde XLTT verifieras hos båda männen med sekvensering av exon 4 av GATA-1-genen.
Även två kvinnor (A:II:1 och A:IV:1 i Figur 2) har undersökts. Diskreta drag av β-talassemi finns hos båda, och A:II:1 har ibland trombocyter strax under normalvärdet. Båda har något ökad benägenhet att få blåmärken, och den vuxna kvinnan har även haft menorragier.

Familj B
En man född 1953 (B:II:3 i Figur 2) med delvis centraleuropeiskt påbrå utreddes på 1960- och 1970-talen för blödningsbesvär. Man kunde då konstatera trombocytopeni med TPK kring 50 × 10⁹/l, förlängd blödningstid och faktor V-brist. Även patientens morbror och ytterligare ett par manliga släktingar på moderns sida hade haft liknande besvär. Därför misstänktes ett hereditärt tillstånd, och patienten fick dia­gnosen Wiskott–Aldrichs syndrom med kombinerad faktor V-brist, något som dock aldrig helt kunde styrkas.
Under många år hade patienten ingen kontakt med sjukvården förutom i samband med tandextraktioner, då han fick trombocyttransfusioner och tranexamsyra för att minska blödningarna. Kontakt återupptogs 2007, då patienten sökte för trötthet. Man noterade då fortsatt trombocytopeni med TPK 40 × 10⁹/l och lätt anemi. I benmärgen sågs lätta dysplastiska drag och fibros av grad I. Patienten hade då inga blödningssymtom, och eftersom situationen varit stabil i många år bedömdes myelodysplastiskt syndrom som osannolikt trots benmärgsbilden, och man avstod från ytterligare utredning.
Trombocytopeni hos patienten B:III:3 (Figur 2) upptäcktes via rutinprovtagning under en infektionsepisod. Denne man hade ingen anamnes på blödningsbenägenhet utom en lätt tendens att få blåmärken. Vid undersökning noterades splenomegali. Benmärgsprov visade maximal cellhalt med fibros grad II (Figur 3) och ingav stark misstanke om primär myelofibros. Patienten fick beskedet att han hade en malign hematologisk sjukdom och allogen stamcellstransplantation diskuterades.
Även patient B:III:1 (Figur 2) upptäcktes ha lågt trombocytantal vid en rutinprovtagning. En första benmärgsundersökning 2002 visade inga tecken till malign blodsjukdom, och tillståndet tolkades som immunologisk trombocytopeni eller läkemedelsbiverkan. Sju år senare remitterades patienten till hematolog, då man återigen noterat trombocytopeni med TPK 46 × 10⁹/l. Patienten påtalade benägenhet att få blåmärken och tandköttsblödningar. Status var normalt förutom att en palpabel splenomegali förelåg. I blodprov noterades lätt hemolys, och undersökning av hemoglobinfraktioner visade förhöjning av HbA₂ och HbF.
Misstanke om β-talassemi fanns, men sekvensering av β-talassemigenen visade inga mutationer. I benmärgen sågs en hypercellulär bild, atypiska megakaryocyter och fibros av grad I–II. Benmärgsbilden i kombination med splenomegalin förde tankarna till myeloproliferativ neoplasi eller möjligen myelodysplastiskt syndrom. Dock fanns varken JAK2- eller MPL-mutationer som markörer för myeloproliferativ neoplasi, och talassemibilden var svår att förklara. Vid denna tidpunkt framkom att patientens bror hade en liknande klinisk bild. Misstanke om XLTT framkastades, och med gensekvensering kunde diagnosen verifieras hos alla tre männen.
I Tabell I visas kliniska avvikelser och laboratoriefynd hos manliga och kvinnliga familjemedlemmar som undersökts (efter godkännande i forskningsetikkommitté).

Utredning av ärftlig trombocytopeni
Samtliga män i dessa två svenska familjer har vid sina initiala kontakter med sjukvården fått felaktiga eller oklara diagnoser. Detta är fullt förklarligt med tanke på hur ovanligt XLTT är. Hos patienter med trombocytopeni av oklar orsak bör man tidigt försöka avgöra om det är ett förvärvat tillstånd eller om det kan vara kongenitalt. Noggrann släktanamnes kan ge viktig information, där förekomst av trombocytopeni hos flera manliga individer styrker misstanken om X-bunden åkomma (Fakta 1).
Rekommendationen är att man först noterar eventuella and­ra medfödda defekter. I nästa steg undersöks i mikroskopet trombocyternas utseende/färg och om makrotrombocyter finns. Vid makrotrombocytopeni undersöks också röd blodbild för avvikelser (GATA-1-mutationer) och leukocyter för Döhler-inklusioner (MYH9-relaterad sjukdom). Härmed minskas antalet troliga diagnoser, och riktade undersökningar med avancerade metoder, såsom trombocytaggregometri, flödescytometri, genetiska analyser och elektronmikroskopi, kan sedan göras om så behövs för slutligt klargörande [1].

Stora trombocyter
Storleken på trombocyter kan mätas som trombocytmedelvolym (MPV) vid rutinmässig maskinell hematologianalys. Patienter med XLTT har både normalstora och förstorade trombocyter och kan uppvisa normal eller förhöjd MPV [7-9]. Trombocyternas storleksförändring kan dock vara ett problem vid provanalys. Automatiserad räkning av TPK baserar sig helt eller delvis på att celler inom ett visst storleksspann räknas som trombocyter. När trombocyterna är betydligt större eller mindre än normalt finns risk att de inte räknas med, vilket då ger upphov till ett falskt lågt TPK-värde. Även MPV påverkas av samma anledning och kan inte alltid beräknas [1]. Olika apparater har troligen olika träffsäkerhet i detta avseende.
Vi har för Tabell I använt trombocytindex från mätningar med Siemens ADVIA 2120, där samtliga prov analyserats inom två timmar. En annan variabel som kan erhållas är s k platelet distribution width (PDW), som ett mått på trombocyternas storleksvariation (anisocytos). Ve­dertaget referensintervall saknas för PDW, men klart ökad trombocytanisocytos har ändå setts hos våra XLTT-patienter vid mikroskopi och vid automatiserad analys (Figur 1 och 4). Motsvarande mått för röda blodkroppar är s k red cell distribution width (RDW), som också visat en tydlig ökning, samtidigt som medelstorleken (MCV) oftast varit subnormal hos männen (Tabell I och Figur 4). Med reservation för apparaternas svagheter kan säkert blodkroppsindex lära oss mer och även ge vägledning i dia­gnostiken.

Benmärgsfibros nytt fynd
Benmärgsfibros har inte beskrivits tidigare hos patienter med XLTT. Hos samtliga undersökta män i de två svenska familjerna har däremot något ökad benmärgsfibros varit ett tydligt fynd (Tabell 1 och Figur 3). Hos flera av patienterna övervägdes diagnosen primär myelofibros med anledning av främst splenomegalin och benmärgsfibrosen. Primär myelofibros definieras av strikta kliniska och patologiska kriterier, där benmärgsmorfologi, oftast med fibros, liksom splenomegali och cytopenier är hörnstenar. Primär myelofibros är en allvarlig sjukdom med dålig pro­gnos för många patienter, där den enda kurativa behandlingen i dag är allogen stamcellstransplantation, som görs i utvalda fall med högrisksjukdom. Benmärgsfibros kan även förekomma sekundärt till ett flertal sjukdomar, både maligna, såsom lymfom och myelodysplastiskt syndrom, och benigna, såsom systemsjukdomar och infektioner [11].
Vad som orsakar benmärgsfibrosen vid primär myelofibros respektive XLTT är ännu inte klarlagt. En teori beträffande XLTT bygger på att de defekta megakaryocyterna är sämre på att skapa de α-granula som normalt finns i trombocyter. Minskad förekomst av α-granula [7, 9, 12] och täta granula [12] har visats via elektronmikroskopisk undersökning av XLTT-trombocyter. α-granula innehåller normalt molekyler som ska transporteras och utsöndras av trombocyterna vid blodkärlsskada och bidra till koagulation och sårläkning. När megakaryocyterna misslyckas vid bildandet av α-granula kan dessa molekyler, bl a olika cytokiner, i stället stanna kvar i benmärgen och bidra till fibrosomvandlingen. Hos våra patienter med XLTT och även vid s k gray platelet syndrome, en annan ärftlig trombocytsjukdom med defekt bildning av α-granula och regelmässig benmärgsfibros, verkar fibrosen inte alls så progressiv som vid primär myelofibros [13, 14]. Vilka mekanismer som skiljer fibrosutvecklingen åt vid dessa tillstånd framstår som ett intressant område för forskning.

Slutsats
Två familjer med den mycket ovanliga sjukdomen XLTT har identifierats i Sverige. Samtliga undersökta män hade ökad fibros i benmärgen. Så vitt vi vet är dessa de första ärftliga trombocytopenierna i landet med konstaterade GATA-1-mutationer. Hur många individer med XLTT som kan finnas i Sverige är omöjligt att säga. Åtminstone den ena släkten har grenar som troligen är drabbade men som vi ännu inte har kartlagt och undersökt. Med tanke på differentialdiagnostiska svårigheter och relativt lindriga symtom i många fall kan det säkert finnas fler oupptäckta familjer. Även om ärftliga trombocytopenier är sällsynta bör de beaktas som alternativ vid utredningar för att undvika felaktiga diagnoser och behandlingar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Anisocytos bland erytrocyter och trombocyter i blodutstryk från patienten A:III:1. Några trombocyter är lika stora som erytrocyter. Minskad förekomst av azurofila granula och bleka exemplar ses.

Figur 2. Släktträd för familjerna A och B med XLTT.

Figur 3. Silverfärgning av benmärgsbiopsi från patienten B:III:3 visar fibros av grad II/III.

Figur 4. Fördelning av trombocyter och erytrocyter efter storlek enligt Siemens ADVIA 2120 hos patient A:III:1 med XLTT till vänster, normal kontroll till höger. Ökad andel stora trombocyter och små erytrocyter ses hos patienten.

Om tabellen är svårläst, se tabellen i bifogad pdf.