Trots att behandling med perorala antikoagulantia (warfarin) är evidensbaserad behandling vid ischemisk stroke och förmaksflimmer kan denna behandling inte ges till alla [1-3], eftersom risken hos vissa patienter bedöms överstiga nyttan. I dagsläget saknas rekommendationer för bedömning av blödningsrisken hos enskilda patienter. Den enskilda doktorns samlade erfarenhet av warfarin kommer med nödvändighet att påverka användningen.
Riks-Strokes årsrapporter har visat att det finns en stor variation mellan sjukhus och landsting i användning av warfarin hos patienter med stroke och förmaksflimmer (Figur 1). I de landsting som hade högst andel behandlade patienter warfarinbehandlades under 2009 ca 80 procent av patienterna under 80 år med stroke och förmaksflimmer, vilket var dubbelt så mycket som i landstingen med lägst behandlingsfre­kvens [2].
Denna stora variation avspeglar avsaknaden av klara riktlinjer och tydlig kommunikation från slutenvård till öppenvård om huruvida antikoagulantiabehandling ska påbörjas efter hjärninfarkt och i så fall när. Patientens ibland dåliga allmäntillstånd under första tiden efter stroke och förekomsten av blod i hjärninfarkten utgör exempel på faktorer som kan fördröja insätt­ningen av antikoagulantia.
Bedömningen av en patients blödningsrisk är rent klinisk och baseras på förekomst av olika riskfaktorer för blödning. Olika poängsystem för bedömning av blödningsrisken har utvecklats, men inget av dem har fått någon bred klinisk användning. Under 2010 har två stora kohortstudier av patienter med förmaksflimmer visat att ett nytt och enkelt poängsy­stem, HAS-BLED, har bättre prediktivt värde vid bedömning av blödningsrisk än de gamla poängsystemen (Tabell I och II) [4, 5].
HAS-BLED rekommenderas av European Society of Cardiology för bedömning av blödningsrisk, och riskvärderingsschemat CHA2DS2-VASc för bedömning av tromboembolirisk hos patienter med förmaksflimmer [3] (Tabell III och IV). Ökning av blödningsrisk ska vägas mot risken för ny ischemisk stroke.
Lasarettet i Enköping har tillhört de sjukhus som haft relativt låg användning av warfarin hos patienter med ischemisk stroke och förmaksflimmer. Som del av ett kvalitetsarbete för att förbättra behandlingen av patienter med förmaksflimmer har vi därför börjat använda HAS-BLED vid risk–nyttabedömning av antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer efter ischemisk stroke.

Metod
Under 2008 och 2009 har vi på Lasarettet i Enköping haft 91 patienter inlagda med diagnosen ischemisk stroke och förmaksflimmer. Samtliga journaler har retrospektivt grans­kats för att undersöka förekomsten av en eller fler riskfaktorer enligt HAS-BLED och CHA2DS2-VASc. Syftet med detta var att

• undersöka hur stor andel av patienterna med ischemisk stroke och förmaksflimmer som hade måttlig respektive hög blödningsrisk enligt HAS-BLED och att relatera detta till embolirisken bedömd med CHA2DS2-VASc
• studera hur användbart HAS-BLED är i klinisk praxis, dvs om det finns svagheter i HAS-BLED som gör det svårt att använda i klinisk praxis.

Vid bedömning av njurfunktion, som är en av variablerna i HAS-BLED, har vi använt kreatininclearance beräknad enligt Cockcroft–Gaults formel med vikt, ålder, serumkreatinin och kön. I ett mindre antal fall har vi använt glomerulär filtrationshastighet (GFR) beräknad med cystatin C-prov. Vid definition av nedsatt njurfunktion har vi använt en gräns på ≤30 ml/min för nedsatt GFR.

Resultat
Vår beräkning av blödningsrisk enligt HAS-BLED hos de 91 patienter som hade varit inlagda med ischemisk stroke och förmaksflimmer på Lasarettet i Enköping år 2008 och 2009 visade att de flesta hamnade på 2 poäng (Figur 2). Hos 54 av patienterna (60 procent) fanns ingen annan riskfaktor för blödning än ålder ≥65 år och stroke, vilket gav 2 poäng. Det innebär måttligt ökad blödningsrisk. Hos 34 (37 procent) av patienterna fanns fler riskfaktorer för blödning, vilket gav ≥3 poäng, dvs hög blödningsrisk (Figur 2). Totalt 3 patienter <65 år fick 1 poäng för det aktuella strokeinsjuknandet. Ingen strokepatient fick (av naturliga skäl) 0 poäng. HAS-BLED-­poängen var 4–5 hos 5 av patienterna, men ingen patient hade ≥6 poäng. I patientgruppen med måttlig blödningsrisk fanns 1 patient med 2 poäng enligt CHA2DS2-VASc. Resterande 53 patienter hade 3–9 poäng enligt CHA2DS2-VASc, vilket indikerar förhöjd tromboembolirisk. De vanligaste riskfaktorerna för blödning, förutom ålder och stroke, var anemi, icke-välkontrollerad hypertoni och nedsatt njurfunktion (Figur 3); ingen patient hade påverkad leverfunktion. Labilt INR med svängande eller höga värden fanns i 1 fall. Diskussion Vi fann att en dryg tredjedel, 37 procent, av patienterna med förmaksflimmer och ischemisk stroke hade hög blödningsrisk enligt HAS-BLED (≥3 poäng). Detta kan jämföras med resultatet från en nyligen genomförd svensk epidemiologisk studie, där man fann att 27 procent av alla patienter med förmaksflimmer i norra Hälsingland – alltså inte enbart strokepatienter – hade hög blödningsrisk enligt HAS-BLED [7] . Vad gäller genomgången stroke som blödningsrisk är det framför allt hjärnblödning och ischemisk stroke orsakad av småkärlssjuka som utgör riskfaktorer för blödning. Radiologiska fynd i hjärnan tydande på småkärlssjuka är lakunär infarkt, mikroblödningar och ischemiska vitsubstansförändringar, s k leukoaraios. Den radiologiska nomenklaturen för småkärlssjuka är dock ännu inte fullt utvecklad för diagno­stik av blödningsrisk. Dessutom saknas riktlinjer för gränsdragning mellan patologiska fynd och mer »normala« åldersrelaterade förändringar. Ålderskriteriet i HAS-BLED är ≥65 år; det är grovt och omfattar patienter i ett brett åldersspann – en 95-åring får samma poäng som en 65-åring. Tidigare studier har visat att incidensen av allvarliga blödningar ökar gradvis från 1,5 procent per år för patienter under 60 år till 4,2 procent per år eller mer för patienter över 80 år [8]. Bedömning av njurfunktionen med hjälp av serumkreatinin utan fullständig kreatininclearance är problematisk, framför allt hos äldre. Det har visats att nedsatt njurfunktion med kreatininclearance <50 ml/minut är en riskfaktor för blödning under antikoagulantiabehandling av förmaksflimmer [4]. I HAS-BLED har gränsen för serumkreatinin satts vid ≥200 µmol/l i definitionen av nedsatt njurfunktion, vilket kan innebära att relativt gravt nedsatt njurfunktion missas, framför allt hos äldre. Till exempel har en 90-årig kvinna som väger 60 kg redan vid kreatininnivå >105 µmol/l en GFR på 30 ml/min enligt Cockcroft–Gaults formel.
Riskpoäng enligt CHADS2, en enklare variant av CHA2DS2-VASc, är paradoxalt även kopplad till blödningsrisken. En studie har visat att patienter med förmaksflimmer som haft blödningsepisoder hade högre CHADS2 än patienter utan blödningsepisoder [4]. Flera av riskfaktorerna i CHADS2/CHA2DS2-VASc återfinns även i HAS-BLED, t ex hypertoni, hög ålder och genomgången stroke. Även diabetes och hjärtsvikt, som är riskfaktorer för tromboemboli i CHADS2/CHA2DS2-VASc, men som inte finns med i HAS-BLED, ökar risk för blödning [4]. Detta ställer behandlande läkare inför ett dilemma vid ställningstagande till antikoagulantiabehandling.

Konklusion
Vi tycker att HAS-BLED, som har det bästa vetenskapliga underlaget jämfört med andra poängsystem, är ett verktyg som är relativt lätt att använda för att beräkna blödningsrisk i det enskilda fallet. HAS-BLED kan, i kombination med CHA2DS2-VASc, användas för risk–nyttabedömning inför ställningstagande till antikoagulantiabehandling för att identifiera patienter med hög risk för blödning, dvs patienter som kräver god övervakning och täta kontroller vid peroral antikoagulantiabehandling.
HAS-BLED identifierar även riskfaktorer som kan och bör åtgärdas för att minska risken för blödning och ny stroke: högt blodtryck, samtidig medicinering med trombocythämmande läkemedel och NSAID, alkohol i alltför hög dos och anemi, vilken bör utredas. Den utlösande strokeorsaken bör behandlas innan antikoagulantiabehandling startas.
Vi tror att det finns behov av justering och förbättring av HAS-BLED av följande anledningar:

• Risken för blödning efter genomgången stroke är inte homogen. Blödningsrisken är högre vid hemorragisk än vid ischemisk stroke. Dessutom är blödningsrisken vid ischemisk stroke med småkärlssjuka högre än vid andra typer av ischemisk stroke.
• Ålder ≥65 år är som kriterium alltför grovt.
• Njurfunktionen bör bedömas med GFR och inte med kreatininvärde.
• Hänsyn bör tas till andra riskfaktorer för blödning, t ex låg kroppsvikt, dåligt allmäntillstånd, viktnedgång och malignitet.

Användning av faktorer som ökar både blödningsrisk och tromboembolirisk är problematisk vid ischemisk stroke med förmaksflimmer. Trots detta har vår studie visat att trombo-embolirisken ofta är högre än blödningsrisken, vilket i de flesta fall motiverar behandling med antikoagulantia.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Fördelning år 2009 i olika landsting av patienter under 80 år med hjärninfarkt och förmaksflimmer som vid utskrivning från sjukhus behandlades med warfarin.



Figur 2. Fördelning av HAS-BLED-poäng hos patienter med ischemisk stroke och förmaksflimmer.



Figur 3. Förekomst av riskfaktorer för blödning enligt HAS-BLED, förutom hög ålder och stroke, hos patienter med ischemisk stroke och förmaksflimmer.