Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom som uppstår då hjärtat inte förmår upprätthålla adekvat vävnadsperfusion vid normala fyllnadstryck. Detta syndrom är vanligt; varje år diagnostiseras i Sverige närmare 30 000 personer, och omkring 200 000 personer har en hjärtsviktsdiagnos. Framför allt äldre drabbas, medianåldern vid diagnos är 75 år. Därtill uppskattas ytterligare 200 000 personer ha asymtomatisk systolisk väns­terkammardysfunktion (latent hjärtsvikt) [1].
Hjärtsviktsdiagnosen baseras på symtom och kliniska undersökningsfynd i kombination med objektiva undersökningsfynd [2]. Utredningen syftar, utöver den initiala differentialdiagnostiken, till att vägleda behandling genom identifiering av etiologi och bidragande samsjuklighet samt patofysiologisk subklassificering utifrån ekokardiografisk bild.
Denna ABC-artikel beskriver hjärtsviktsdiagnostiken och värdet av olika utredningar med utgångspunkt från etiologi och patofysiologi.

Etiologi
En rad sjukdomar har, i olika grad, negativ påverkan på hjärtats pumpförmåga och kan därigenom utlösa hjärtsvikt. I västvärlden utgör kranskärlssjukdom och hypertoni de dominerande orsakerna [3-5]. Därefter följer klaffsjukdomar, först och främst aortastenos följd av mitralisinsufficiens, varav den senare kan uppstå även till följd av vänsterkammardilatation [6]. Likaså är förhållandet mellan hjärtsvikt och förmaksflimmer komplext; längre tids takyarytmi med hög kammarfrekvens kan å ena sidan inducera hjärtsvikt, men förmaksflimmer kan också vara tecken på underliggande hjärtsvikt eller förvärra befintlig kammardysfunktion [7]. Alkoholmissbruk utgör ytterligare en orsak, som dock inte sällan missas inom vården [3].
I en mindre andel av fallen finner man ingen etiologi, varvid diagnosen vanligen relateras till ekokardiografisk och hemodynamisk bild (dilaterad, hypertrof eller restriktiv kardio­myo­pati) [8].
Uppskattningsvis hälften av patienterna med diagnostiserad hjärtsvikt uppvisar försämrad pumpförmåga – systolisk dysfunktion – i vänster kammare. Systolisk dysfunktion är särskilt associerad med hjärtsvikt på basis av kranskärlssjukdom [9], men kan ses vid flertalet etiologier. Systolisk vänsterkammardysfunktion förekommer ofta samtidigt med diastolisk dysfunktion i någon grad (dvs försämrad eftergivlighet i kammarväggen under diastole, vilket resulterar i förhöjda fyllnadstryck) och inte sällan med samtidig högerkammardysfunktion (s k biventrikulär svikt).
Flertalet patienter utan systolisk vänsterkammardysfunktion, s k hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFPEF [heart failure with preserved ejection fraction]), uppvisar isolerad diastolisk vänster- eller högerkammardysfunktion. Orsakerna till hjärtsvikt med isolerad diastolisk vänsterkammardysfunktion är ofullständigt kända, men en stark association har påvisats med hypertoni, hög ålder, kvinnligt kön och förmaksflimmer [9].
Högerkammarsvikt är oftast en följd av vänsterkammar­svikt. Hjärtsvikt med isolerad högerkammardysfunktion är mindre vanlig och oftast en följd av sjukdomar i lungkärlbädden (PAH [pulmonell arteriell hypertension], kronisk lungembolisering) eller av sjukdomar i lungparenkymet (KOL [kroniskt obstruktiv lungsjukdom], lungfibros). Medfödda hjärtfel och primära högersidiga klaffel är ovanliga men viktiga orsaker till högerkammarsvikt.

Patofysiologi
Patofysiologin är mångfasetterad, och någon fullständig modell finns inte. Gemensamt vid kronisk hjärtsvikt är utlösande hjärtpåverkan, som resulterar i inskränkt pumparbete eller ökade fyllnadstryck med bakåtstas av blodvolym och ökat ventryck. Symtomen speglar dessa mekanismer. Kroppen svarar på minskad minutvolym med aktivering av neurohormonella system; främst har renin–angiotensin–aldosteronsystemet (RAAS) och det sympatiska nervsystemet studerats.
Denna neurohormonella aktivering bidrar kortsiktigt till att bibehålla adekvat hjärtminutvolym, t ex vid en blödningssituation, men är vid långvarig aktivering skadlig för hjärtat. Varaktig neurohormonell aktivering orsakar salt- och vätskeretention, ökad systemvaskulär resistens, försämrad koronarperfusion och progredierande vänsterkammardysfunktion och hjärtsvikt. Samtidigt sker dilatation av berörda hjärtrum och ökad frisättning av natriuretiska peptider [10].
Dilatation av hjärtrum medför kraftigare kontraktion och ökad slagvolym, enligt den s k Frank–Starling-mekanismen. Natriuretiska peptider av typ A (ANP) och B (BNP) har också gynnsamma effekter – ökad natriures, diures och kärldilatation – och de motverkar i någon mån negativa effekter av RAAS och det sympatiska nervsystemet. Med varaktig belastning genomgår myokardiet hypertrofi och bindvävsinväxt.

Diagnostisk definition och subklassificering
Eftersom flertalet symtom och kliniska undersökningsfynd har låg specificitet, överensstämmer hjärtsviktsdiagnoser baserade på symtom och klinisk undersökning illa med diagnoser som ställs med objektiva mätmetoder, och de visar sig ofta vara felaktiga [11, 12]. Ett flertal definitioner av hjärtsvikt baserade på kombinationer av symtom, kliniska fynd och objektiva tecken har därför föreslagits.
Den europeiska kardiologföreningens (ESC [European Society of Cardiology]) definition har i dag accepterats allmänt. Denna definition ställer för diagnos krav på ekokardiografi, utöver symtom och kliniska undersökningsfynd. Hjärtsvikt kan dock uteslutas vid normalt EKG och låga natriuretiska peptider. Äldre versioner av ESC:s definition innefattade även diagnos baserad på kliniska undersökningsfynd med hög­re specificitet som tredje hjärtton eller kardiomegali, vilket på senare tid har tonats ner, eftersom bedömning av huruvida tredje hjärtton och kardiomegali föreligger har visat låg överensstämmelse mellan icke-specialister [13, 14].
I riktlinjer från Läkemedelsverket rekommenderas också ekokardiografi, utöver typiska symtom och kliniska undersökningsfynd, för diagnos av hjärtsvikt [1].
Hjärtsvikt subklassificeras baserat på ekokardiografisk bild och etiologi. Denna subklassificering är av betydelse för vägledning av behandling och för prognos: t ex har hjärtsvikt på basis av infiltrativ sjukdom eller inlagringssjukdom särskilt dålig prognos [15, 16], medan stressinducerad kardiomyopati med adekvat behandling har god prognos [17, 18], liksom alkoholinducerad hjärtsvikt, om patienten slutar att dricka alkohol. Prognosen vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion liknar den vid hjärtsvikt med systolisk dysfunktion [19, 20] men utgörs till större del av icke-kardiovaskulär mortalitet [21, 22].

Basal utredning
En basal utredningsgång kan tillämpas vid symtom som föranleder misstanke om hjärtsvikt för att så snart som möjligt diagnostisera eller utesluta hjärtsvikt och möjliga differential­diagnoser eller komplicerande samsjuklighet. Symtom som föranleder misstanke om hjärtsvikt är främst andfåddhet, trötthet och underbensödem. Till skillnad från en inte ovanlig missuppfattning förutsätter underbens­ödem inte högerkammarsvikt utan speglar ofta salt- och vätskeretention [23, 24]. Andfåddhet förekommer i tidiga stadier: främst vid ansträngning, i liggande (ortopné) eller vid nattliga uppvaknanden (paroxysmal nattlig dyspné). Vilodyspné förekommer först i senare stadier med utbredd lungstas och lungödem.

Klinisk undersökning
I ett kardiovaskulärt rutinstatus ingår undersökning avseende bilaterala lungrassel, takykardi, takypné, cyanos, tredje och fjärde hjärtton, blåsljud, leversvullnad, ascites, halsvenstas eller perifera ödem; samtliga är fynd som kan tala för underliggande hjärtsvikt. Dessa fynd har emellertid låg specificitet för hjärtsvikt, eftersom de ses även vid andra sjukdomstillstånd [25]. Högst specificitet har auskultation av tredje hjärtton, vilken resulterar i »galopprytm« och tros spegla turbulent blodflöde under den tidiga fyllnaden i en dilaterad väns­ter­kammare. En tredje hjärtton är lågfrekvent och hörs därför bäst i stetoskopets klocka över apex med patienten i vänster sidoläge, men är ofta svårbedömd [13, 26] och har låg sensitivitet, eftersom den återfinns främst vid uttalad hjärtsvikt med påtaglig kammardilatation [25, 27, 28].
En lateralförskjuten ictus cordis kan ibland palperas också vid uttalat dilaterad vänsterkammare, medan en breddökad ictus talar för hypertrofi [29]. Halsvenstas ska normalt inte förekomma vid 45 graders lutning; halsvenstas indikerar ökade fyllnadstryck i högerkammaren, men har också låg sensitivitet för hjärtsvikt [25, 28]. Svår hjärtsvikt med låga slagvolymer kan resultera i lågt pulstryck (<25 procent av systoliskt tryck) med svag puls [30], som dock också ses vid hypovolemi, chock eller aortastenos.EKG Ett fullständigt normalt EKG talar starkt emot diagnosen hjärtsvikt men kan inte med säkerhet utesluta den [25]. Vanliga EKG-fynd vid hjärtsvikt inkluderar förlängd QRS-duration alternativt grenblockering (särskilt vänstergrenblockering som tecken på dilaterad vänsterkammare), ST–T-förändring, ökad QRS-amplitud som tecken på vänsterkammarhypertrofi, patologisk Q-våg, AV-blockering, ventrikulär arytmi, sinustakykardi och, hos 20–40 procent av hjärtsviktspatienter, förmaksflimmer [7, 31].Blodprov Fynd av BNP <100 ng/l eller det N-terminala fragmentet av dess prohormon (NT-proBNP) <300 ng/l har ett högt negativt prediktivt värde för hjärtsvikt hos obehandlad patient. Vid BNP >400 ng/l eller NT-proBNP >2 000 ng/l är hjärtsvikt sannolik [2]. Dessa värden kan ses även vid ett flertal andra sjukdomar som medför betydande hjärtbelastning, t ex lungsjukdom, njursvikt, lungemboli och myokardischemi utan angina, men bör då, liksom värden i gråzonen (BNP 100–400 respektive NT-proBNP 300–2 000 ng/l), föranleda vidare hjärtutredning.
Den relativt stora grupp av patienter som uppvisar värden i gråzonen får ofta till slut diagnosen lindrig hjärtsvikt genom uteslutande av annan genes och effekt av diuretika [32]. En lägre nivå för uteslutande av hjärtsvikt med NT-proBNP (125 ng/l) eller BNP (35 ng/l) rekommenderas för att förbättra det negativa prediktiva värdet för patienter som söker primärvården med symtom som inger misstanke om hjärtsvikt, där graden av inkompensation ofta kan vara lindrigare [33].
Nivåer av BNP/NT-proBNP speglar patientens prognos och relaterar till förhöjda fyllnadstryck, men värdet av upprepade mätningar av natriuretiska peptider för att styra behandling av diagnostiserad hjärtsvikt är omdiskuterat. Kliniska studier har inte entydigt visat gynnsamma effekter, och ytterligare studier pågår [34]. I den basala utredningen ingår även andra blodprov, t ex Hb, C-reaktivt protein (CRP), ASAT och ALAT.

Ekokardiografi med doppler
Ultraljudsundersökning av hjärtat, ekokardiografi [35], utgör en obligat hörnsten i diagnostiken av hjärtsvikt. Metoden är i dag relativt lättillgänglig, icke-invasiv, ofarlig och ger goda mått på kammarfunktionen, även om magnetisk resonanstomografi (MRT) och invasiv hemodynamisk utredning anses mer exakta. Det mest använda måttet för värdering av systolisk funktion är vänsterkammarens ejektionsfraktion (LVEF), dvs den procentuella andel av vänsterkammarens slut­dia­stoliska volym som utdrivs vid varje slag. LVEF ≤40 procent anses diagnostiskt för systolisk vänsterkammardysfunktion, men definitionen av normal LVEF varierar (>45 till ≥55) [2].
Ekokardiografisk värdering av LVEF korrelerar väl med prognos [36] och är central för att identifiera patienter som har nytta av modern hjärtsviktsbehandling. Korrelationen mellan LVEF och symtomgrad är emellertid låg; symtomen kan vara uttalade vid högre LVEF hos vissa patienter, medan and­ra mår relativt väl trots låg LVEF. Undersökarvariabiliteten kan dock vara betydande för LVEF [37], och bedömningen försvåras vid t ex förmaksflimmer, grenblock och små kammarvolymer.
Bedömningen av den diastoliska vänsterkammarfunktionen är mer komplicerad och kräver sammanvägning av ett flertal ekokardiografiska mått och natriuretiska peptider. Grundpelaren i bedömningen av diastolisk funktion utgörs av dopplermätning av den maximala blodflödeshastigheten över mi­tralisklaffen under hjärtats passiva fyllnadsfas (E) och samtidig uppskattning av myokardiets rörelsehastighet i väns­ter kammare med s k vävnadsdoppler (E′). Diastolisk dysfunktion föreligger enligt den europeiska kardiologföre­ningen [38] vid E/E′ >15 eller E/E′ >8 i kombination med antingen dilaterade förmak (vänster förmaksvolym >40 ml per m2 kroppsyta) eller förhöjda nivåer av natriuretiska peptider (NT-proBNP >220 ng/l).
Med ekokardiografi och dopplermätning kan också den maximala gradienten mellan höger förmak och kammare beräknas. Utifrån denna kan man få en uppskattning av det sy­stoliska trycket i lungpulsådern. Även högerkammarens sy­stoliska funktion kan uppskattas.

Lungröntgen
Fynd på lungröntgen har sämre diagnostisk preci­sion för hjärtsvikt än natriuretiska peptider [25, 28], och lungröntgen är inte längre en obligat utredning vid misstänkt hjärtsvikt. Hjärtsviktsdia­gnos bör inte heller ställas på basis av fynd från enbart lungröntgen [14]. Däremot är lungröntgen av stort värde för bedömning av huruvida övervätskning föreligger; ökad kärlvidd och omfördelning av cirkulation till apikala segment kan då ses på röntgenbilder tagna med patienten i stående. Lungröntgen är också av stort värde för differentialdiagnostik mot lungsjukdom vid dominerande dyspnésymtomatologi.
Hjärtsviktspopulationen uppvisar dess­utom i hög grad samtidiga sjukdomar, vilka kan bidra till förvärrad symtombild. Vid misstanke om samtidiga sjukdomar bör dessa därför identifieras och behandlas (pålagrad infektion, lungtumör, emfysem).

Spirometri
Spirometri har begränsat värde vid diagnostik av hjärtsvikt. Vid misstanke om samtidig obstruktiv lungsjukdom – som förekommer i hög prevalens hos hjärtsviktspatienter (20–30 procent) [39] och bör identifieras och behandlas – är spirometri indicerad. Det bör i sammanhanget nämnas att hjärtsvikt med stas i lungkretsloppet vid spirometri ofta avtecknar sig som en restriktiv lungfunktionsnedsättning [40] eller som en obstruktiv lungfunktionsnedsättning vid mer påtaglig stas eller lung­ödem (asthma cardiale).

Utvidgad utredning
Den utvidgade utredningen vid hjärtkliniker syftar till att ytterligare skärpa den etiologiska utredningen och närmare värdera graden av hjärtsvikt och nyttan av högspecialiserade behandlingsmetoder som biventrikulär pacemaker, implanterbar defibrillator (ICD [implantable cardioverter defibrillator]) eller hjärttransplantation.

Utvidgad blodprovstagning
Vid oklar etiologi tas blodprov avseende ovanliga orsaker till hjärtsvikt. Plasma- och urinelektrofores utförs vid misstanke om hjärtamyloidos (då en M-komponent eller ökad förekomst av lätta kedjor ibland kan ses) och vid misstanke om bindvävssjukdom. S-järn, P-TIBC (total iron binding capacity) och P-ferritin analyseras för att utesluta hemokromatos. Vid misstanke om hjärtsvikt på basis av alkoholöverkonsumtion kan – med patientens godkännande – laboratorieanalyser som P-CDT (kolhyd­ratfattigt transferrin) och P-PEth (fosfatidyletanol) vara till hjälp.

Magnetisk resonanstomografi
Magnetisk resonanstomografi (MRT) blir allt vanligare som led i utredning av avancerad hjärtsvikt, men tillgängligheten varierar. Utöver god värdering av morfologi, volymer, väggrörlighet och ejektionsfraktion erhålls även bedömning avseende patologi i myokardiet, t ex tecken på äldre hjärtinfarkter, myokardit, ovanliga kardiomyopatier, inlagringssjukdomar och infiltrativa sjukdomar såsom sarkoidos [41]. I många fall krävs dock biopsi för säkerställd diagnos.
Nackdelar med MR-undersökningen är att den kontraindiceras av metallimplantat (som pacemakrar och defibrillatorer) och de långa undersökningstiderna i det trånga utrymmet kan vara påfrestande för patienten. Metoden möjliggör inte tryckmätning i hjärtrummen, och värderingen av stenosvitier är i dag inte så god som med ekokardiografi. Värderingen av insufficiensvitier är dock mycket god. Samtidiga rytmstörningar som förmaksflimmer försvårar bedömningen.

Hjärtkateterisering med biopsi
Hemodynamisk kateterisering används vid utredning av avan­cerad vänsterkammarsvikt främst när hjärttransplantation kan övervägas, vid oklara fall och vid misstanke om pulmonell hypertension eller konstriktiv perikardit. Det är härvid möjligt att mäta centralvenöst tryck, slagvolym, lungkärls­tryck och kapillärt inkilningstryck i lungkretsloppet (PCWP [pulmonary capillary wedge pressure]). PCWP motsvarar trycket i vänster förmak, vänsterkammarens fyllnadstryck, vilket oftast är förhöjt vid vänsterkammarsvikt, även vid isolerad diastolisk dysfunktion. Biopsi kan tas i samband med hjärtkateterisering för histopatologisk bedömning av myokardiet, vilket är av betydelse särskilt vid misstanke om inlagringssjukdom, infiltrativ sjukdom, aggressiv myokardit och bedömning av avstötningsreaktion hos hjärttransplanterade patienter [42].

Kranskärlsröntgen, myokardskintigrafi och arbetsprov
Ischemisk utredning med kranskärlsröntgen bör enligt den europeiska kardiologföreningens riktlinjer erbjudas hjärtsviktspatienter med anamnes som inger misstanke om angina, patienter som har starka riskfaktorer för koronarsjukdom, patienter som inte svarar på konventionell sviktbehandling, unga patienter eller patienter där ingen uppenbar etiologi föreligger. När graden av misstanke är låg kan ischemi i stället uteslutas med myokardskintigrafi eller arbetsprov.
Arbetsprov är ofta av begränsat värde för ischemi­diagnostik vid hjärtsvikt, eftersom bedömningen försvåras av samtidig hypertrofi, vänstersidigt skänkelblock eller pågående behandling med betablockad. Undersökningen fyller dock en viktig roll för värdering inför hjärttransplantation när den kombineras med registrering av syreupptagningsförmåga och koldioxidelimination. Nedsatt maximal syreupptagningsförmåga (VO2 max) under arbete medför dålig prognos, och hjärttransplantation kan övervägas vid värden kring 10–14 ml/kg/min (normalt för unga friska individer är ca 40 ml/kg/min, normalvärdet avtar med 5–10 procent per årtionde ålder parallellt med minskande muskelmassa) [43, 44].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Kronisk hjärtsvikt kännetecknas av vissa symtom och kliniska undersökningsfynd med varierande specificitet.









Vid symtom som inger misstanke om hjärtsvikt görs i första hand en basal utredning; därefter remitteras patienten eventuellt för vidare utredning vid specialistmottagning.





Röntgenbild av hjärta och lungor hos patient med uttalad hjärtsvikt. Patienten har en påtaglig kardiomegali, centralt vidgade lungkärl och en biventrikulär pacemaker med defibrillator (CRT-D [cardiac resynchronization therapy defibrillator]).