Syftet med denna fallbeskrivning är att påminna om att livshotande kärlkomplikationer förekommer vid neurofibromatos och att de kräver speciell försiktighet vid behandling.
Neurofibromatos typ 1 (NF-1), även kallad von Recklinghausens sjukdom, är en autosomalt dominant nedärvd sjukdom orsakad av funktionsbortfall på tumörsupressorgenen NF-1 med en prevalens på 1/3 000 [1]. Flera organsystem drabbas, men mest kända är kanske sjukdomens karakteristiska hudförändringar i form av kutana neurofibrom och s k café-au-lait-fläckar [1] (Figur 1). Komplicerade viscerala neurofibrom utgör tillsammans med kärlförändringar en av orsakerna till patienternas förkortade livslängd [2].
Kardiovaskulär patologi i form av aneurysm, artärstenoser, AV-missbildningar och tumörinväxt i kärl förekommer, men även dissektioner och spontana rupturer av icke-aneurysmatiska kärl finns beskrivna. Screening av kärlpatologi utförs inte regelmässigt, varför prevalensen måste anses osäker, men symtomgivande kärlpatologi rapporteras i 0,5–6 procent av fallen [2-4]. I litteraturen förekommer ett flertal fallbeskrivningar med symtomdebut i form av chock sekundärt till spontanruptur av kärl, där handläggningen beskrivs som komplicerad på grund av flera konsekutiva kardiovaskulära händelser [5-7].
Vanligast är kärlförändringar i njurartärer, aorta, mesenterialkärl, halskärl och hjärtklaffar, men de kan förekomma i alla artärer och vener [2, 8]. Histologiskt uppvisar de stenotiska kärlförändringarna en intimaförtjockning inte olik den vid fibromuskulär dysplasi. Histologi vid aneurysm och dissektioner har i vissa fall påvisat diffus infiltration av tumör­fibroblaster, i andra fall brist på elastiska fibrer och generellt förstörd arkitektur av kärlväggen [4, 6, 9].

Patientfall
En 33-årig kvinna med von Recklinghausens sjukdom (neurofibromatos typ 1) inkom med ambulans då hon fått akuta buksmärtor och svimmat i samband med dessa. Hon var under utredning på grund av oklar mikrocytär anemi och hade genomgått kapselendoskopi som ett led i utredningen men var för övrigt frisk utan läkemedel. Akut DT visade organiserat hematom eller tumör ovan vänster njure och extravasering av kontrast från höger njurartär, utbredda retroperitoneala hematom och fritt blod.
Kärlkirurgisk jour och angiojour tillkallades, och patienten togs direkt till operation. Med angiografi bekräftades DT-fyndet (Figur 2), och en grenartär till höger njure emboliserades, varefter patientens tillstånd blev stabilt. Efter några timmar blev patienten cirkulatoriskt instabil igen, och man tvingades embolisera hela höger njurartär, eftersom det inte fanns anatomiska förutsättningar för mer selektiv embolisering som kunde stoppa blödningen. Buken var spänd och urinproduktionen sparsam, varför laparotomi utfördes med dränering av fritt och retroperitonealt blod. Buken lämnades öppen med VAC-förband (vakuumassisterad sårbehandling).

Patientens tillstånd var därefter stabilt cirkulatoriskt, men hon blev alltmer påverkad av buksmärtor och CRP-nivån steg, varför nefrektomi utfördes efter 3 dagar. Påföljande dag fick patienten ånyo buksmärtor och sjunkande blodtryck. Akut DT visade kontrastutträde i anslutning till arteria mes­enterica inferiors avgång med färskt blod (Figur 3). När man vid angiografi blåste upp en ocklusionsballong ovan blödningen rupturerade aorta, och patienten laparotomerades så att man kunde stänga av aorta öppet (Figur 4).
Samtliga kärl i området var mycket sköra. Det var därför svårt att helt stänga av aorta med klämmare utan att kärlväggen trasades sönder, varför man beslutade om ett kombinerat öppet och endovaskulärt ingrepp. Ett endovaskulärt aortagraft inlades, och aortariften som ocklusionsballongen åstadkom syddes. Arteria mesenterica inferior ligerades; den var dilaterad och tunnväggig med ruptur.
Vid eftergranskning av DT-bilder före och efter den endovaskulära emboliseringen (coiling) av höger njurartär sågs förutom nytillkommen vidgning av arteria mesenterica inferior att truncus coeliacus hade vidgats lätt mellan undersökningarna, och man gjorde därför en DT efter aortaingreppet, som inte visade ytterligare kärlförändringar. VAC-förbandet byttes, och man såg inga tecken på pågående blödning eller tarmischemi.
De påföljande dagarna blev patienten stadigt bättre, men efter en veckas vårdtid fick hon åter buksmärtor och blodtrycksfall. En urakut DT visade vänstersidig hemotorax med trolig blödningskälla från aortaroten och misstänkt perikard­utgjutning. Man gjorde försök till perikardiocentes, men patienten försämrades snabbt och avled i blödningschock.

Obduktion visade utbredda dissektioner i aortabågen, aorta descendens, arteria renalis dextra och arteria carotis communis sinistra med ruptur och blödning till vänster pleurahåla, men ingen hjärttamponad. Man såg inte någon perforation i kärlväggen mot lumen. Vid mikroskopisk undersökning av artärresektat från rupturstället i höger njurartär sågs myxoid degeneration i tunica media, muskelcellsbortfall och avancerad elastinfiberdestruktion, men ingen arterit. I en annan artär sågs periarteriella neurofibrom. Den retroperitoneala tumör som på DT tolkades som eventuellt organiserat hematom visade sig vara ett neurofibrom.

Diskussion
Ovanstående fall beskriver, i likhet med tidigare publicerade fallbeskrivningar, ett malignt förlopp, där nya kärlsymtom uppenbarade sig omedelbart efter varandra [6, 10]. Man kan i efterhand spekulera kring att varje endovaskulär och kirurgisk intervention gav små iatrogena skador i de redan tidigare svårt patologiskt omvandlade kärlen, vilka sedan brast. Vid coiling av njurartären och vid anläggande av det endovaskulära graftet i infrarenala aorta användes ledare i torakala och abdominella aorta utan peroperativa svårigheter, dock passerade dessa de områden där dissektion och ruptur sedan uppstod.
Obduktion visade inga tecken på iatrogen perforation av aortaväggen, men detta går inte att helt utesluta. Det kan också tänkas att den osedvanligt sköra kärlväggen tog skada av tryckstegringen proximalt vid avstängning av infrarenala aorta. Förloppet för vår patient var dock sådant att fortsatta interventioner var oundvikliga.

Stor risk för kärlskador vid kirurgi
Patienter med neurofibromatos typ 1 utgör en särskilt komplicerad grupp ur kirurgiskt perspektiv, och diagnosen bör föranleda en särskild vaksamhet på kärlpatologi hos patienter som söker med hastig smärtdebut. Vid akuta symtom bör radiologiska undersökningar utföras frikostigt och utan fördröjning.
Kirurgisk intervention på patienter med neurofibromatos typ 1 i profylaktiskt syfte eller i akutsituationer kan utgöra en särskild utmaning, eftersom kärlväggarna i flera beskrivna fall är extremt sköra och nästintill omöjliga att suturera. Det motsatta är också beskrivet, där både öppen och endovaskulär åtgärd utförts komplikationsfritt [6, 7, 9, 11]. I fallbeskrivningar och mindre fallserier finns beskrivet att kärlsuturer kan underlättas med användning av s k pledgets, små förstärkande lappar av t ex fascia eller syntetmaterial, vilka anläggs mot kärlväggen för att förstärka densamma vid varje enskild sutur; även dessa kan dock skära sönder den sköra kärlväggen [5, 12].
Risken för att under även den mest försiktiga kirurgiska dissektion skada andra till synes friska kärl tycks vara stor, även med självhållande hakar [10]. Kärlavstängningen är också ett problem, eftersom kärlväggen kan skadas både av klämmare och ballong. Endovaskulär åtgärd är ett alternativ för att minska traumat mot omgivande kärl, men även här finns risk för kärlskador vid användning av aortaballong, styva ledare eller genom att endograftet skaver sönder aortaväggen inifrån [6, 10, 12, 13].

Ingen konsensus om optimal operativ behandling
Det finns ingen konsensus i tillgängliga referenser om den optimala operativa behandlingen för dessa patienter, eftersom det rör sig om sällsynta ingrepp, och både öppen och endovaskulär behandling har förordats [3, 10, 13]. Utifrån vårt patientfall och tillgängliga publikationer går det dock inte att nog poängtera att man oavsett metod måste vara extremt försiktig vid hanteringen av vävnaderna och att man även efter ett primärt lyckat ingrepp bör följa patienten noga avseende nya rupturer och dissektioner.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även

Nedärvd kärlskörhet ger stor risk för komplikationer vid kirurgi. Centraliserad specialkompetens bör stötta den decentraliserade akutvården
Medicinsk kommentar

Figur 1. Café-au-lait-fläckar och kutana neurofibrom hos patient med von Recklinghausens sjukdom.



Figur 2. Renal angiografi visar blödning från proximal gren av den högra njurartären (pil).



Figur 3. Datortomografi buk visar vidgad arteria mesenterica inferior (pil) samt blod i mesenteriet och retroperitonealt.



Figur 4. Bild tagen med C-båge i samband med operation. Denna visar tång över bukaorta infrarenalt samt ocklusionsballong (pil) nedanför denna. Observera att kontrasten passerar aortatången, eftersom man inte vågat klämma för hårt i den sköra väggen.