Hjärtsvikt är en av de vanligaste orsakerna till andnöd bland patienter som söker akut, och hjärtsvikt är den vanligaste orsaken till att personer över 65 år läggs in på sjukhus [1]. Den europeiska kardiologföreningen ESC (European Society of Cardiology) har definierat hjärtsvikt som ett syndrom [2], som omfattar såväl typiska symtom och kliniska tecken som objektiva tecken.
Hemodynamiskt innebär hjärtsvikt att en normal hjärtminutvolym inte kan upprätthållas med normala fyllnadstryck, och det är oftast vänsterkammaren som sviktar. Symtomen vid hjärtsvikt beror alltså oftast på lungstas och/eller perifer hypoperfusion.
Hjärtsvikt är en allvarlig diagnos. Svenska siffror från 1987–­2003 visade en trend av sjunkande mortalitet, men 1999–2001 var 3-årsmortaliteten ändå nästan 40 procent efter första inläggningen för nyupptäckt hjärtsvikt [3]. Kardiogen chock har den sämsta prognosen, med en korttidsmortalitet kring 40 procent med dagens behandling [4].
På akutmottagningen misstänks hjärtsvikt genom noggrann anamnes, förekomst av symtom och fysiska stigmata [5]. Dyspné vid aktivitet har bäst sensitivitet (100 procent), men specificiteten är 17 procent [5]. Distenderade halsvener, hörbar tredje hjärtton och lateralförskjuten apex har utmärkt specificitet (>94 procent), men sensitiviteten är dålig (17–66 procent) [5]. Tidigare hjärtinfarkt ökar sannolikheten för hjärtsvikt (sensitivitet 59 procent, specificitet 86 procent) [5]. Mer än 90 procent av patienterna med akut hjärtsvikt tar redan hjärt- eller blodtrycksmediciner.
Den vanligaste akuta presentationen är en försämring av kronisk hjärtsvikt (75 procent) [6]. Därefter följer lungödem (13,3 procent), medan hypertensiv hjärtsvikt och högersidig hjärtsvikt svarar för 4,7 procent vardera. Bara 2 procent av patienterna har vid ankomsten kardiogen chock [6].

Initial handläggning vid misstänkt hjärtsvikt
Då en patient med akut dyspné och misstänkt akut hjärtsvikt kommer till akutmottagningen identifieras patientens problem, situationen stabiliseras [7-10] och vidare utredning och behandling planläggs. Vi rekommenderar att man följer riktlinjerna för ini­tialt omhändertagande från Svensk förening för akutsjukvård [11].

Vidare diagnostik
Anamnes. Anamnesen fördjupas med tidigare och nuvarande sjukdomar, allergier, läkemedel (t ex vätskeretinerande NSAID) [12]. Det är också väsentligt att fråga om tidigare symtom på hjärtsjukdom, som är vanligt vid hjärtsvikt. Antal tidigare vårdtillfällen för hjärtsvikt ger vägledning om prognosen.
Debut och progression av aktuella symtom ska beskrivas genom att fråga patienten om
• andnöd vid aktivitet eller på natten (typiskt för hjärtsvikt)
• andfåddhet i planläge
• tendens till svullna ben eller viktuppgång (typiskt vid hjärtsvikt)
• bröstsmärtor eller episoder med hjärtklappning eller obehag i bröstet (ischemi och/eller arytmi som orsak)
• hosta eller feber (infektion kan förvärra hjärtsvikt).

Baserat på ovanstående analyseras tidigare diagnostik och behandling för att vid behov komplettera diagnostiken och för att optimera behandlingen utifrån akut behov och tidigare kronisk medicinering.

ProBNP. Analys av natriuretiska peptider (NT-proBNP eller BNP) är ett gott diagnostiskt hjälpmedel när patienten söker för första gången med hjärtsviktsmisstanke eller där tidigare utredning inte är gjord [13]. NT-proBNP eller BNP behöver dock inte analyseras rutinmässigt vid känd hjärtsvikt. ProBNP under ca 300 pg/ml eller BNP under ca 100 pg/ml utesluter i praktiken hjärtsvikt. Ett värde över ca 2 000 ng/l för NT-proBNP och 400 ng/l för BNP är dock enskilt starkt förutsägande för hjärtsvikt även hos äldre patienter, även om ekokardiografi behövs för kompletterande diagnostik [14, 15].

Röntgen. Lungröntgen behövs oftast inte vid akut försämring av känd kronisk hjärtsvikt men görs primärt differential­diagnostiskt. Lungröntgen kan visa ökad kärlteckning, pleu­ra­­­vätska eller eventuella pneumoniska infiltrat samt hjärtstorlek. Falskt normal lungröntgen vid hjärtsvikt kan förekomma i >15 procent av fallen [16].

Akut ekokardiografi. Det viktigaste hjälpmedlet för att dia­gnostisera hjärtsvikt är akut ekokardiografi; analysresul­tatet är dock beroende av undersökarens kompetens. Ekokardiografi kan skilja höger- från vänstersvikt, avslöja klaffsjukdomar och värdera kontraktilitet och arbetstryck. Indikationer för akut undersökning är akut svår svikt med kardiogen chock, misstanke om akut mitralisinsufficiens som följd av prolaps, ventrikelseptumdefekter eller tamponad. De flesta andra patienter kan undersökas under mottagningstid. Om dia­gnosen är känd, kan akut ekokardiografi ofta undvaras.

Vidare handläggning
Den vidare handläggningen inriktas primärt på stabilisering av patientens tillstånd och behandling av utlösande orsak. Opiater (t ex morfin 2,5–5 mg intravenöst i upprepade doser) bör övervägas om patienten plågas av ångest, oro eller bröstsmärta. Nedan beskrivs ytterligare omedelbar behandling som kan vara aktuell.

Diuretika. Om blodtrycket är adekvat och det inte föreligger tecken till hypoperfusion, ges loopdiuretika (t ex furosemid 20–40 mg intravenöst). Högre doser eller diuretikainfusion kan behövas vid njursvikt eller när patienten redan behandlas med diuretika. Försiktighet bör iakttas vid hypotension, hyponatremi och acidos [17].

Nitrater. Nitroglycerin (0,4 mg/dos, 1–2 puffar buckalt eller som resoribletter) ges om blodtrycket tillåter, har snabbt insättande vasodilaterande effekt och ger symtomlindring. Vid behov under längre tid eller av större doser kan nitroglycerin även ges som infusion [17, 18].

Noninvasivt ventilationsstöd. Noninvasivt ventilationsstöd med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) eller bifasisk PAP övervägs hos alla med tecken på lungödem. Behandlingen ger ofta god effekt på symtomen, men har inte visats påverka mortaliteten [19]. Relativa kontraindikationer är kardiogen chock och isolerad högersidig hjärtsvikt, emfysem och sänkt medvetandegrad samt illamående. Absoluta kontraindikationer är obehandlad pneumotorax och subkutant emfysem av oklar orsak. Positivt slutexspiratoriskt tryck (PEEP) förbättrar vänsterkammarfunktionen via reduktion av after­load. Ini­tialt kan man börja med PEEP 5 cm H2O, varefter motståndet titreras upp till maximalt 10 cm H2O efter klinisk respons; FiO2 ska vara minst 40 procent [17].

Akut angiografi/perkutan koronarintervention. Cirka 15 procent av alla patienter med akut kranskärlssjukdom har någon grad av hjärtsvikt [17]. Patienten inkommer typiskt med eller efter en episod med bröstsmärtor och samtidig andnöd. EKG kan visa tecken på ischemi, och ekokardiografi kan visa regional hypo- eller dyskinesi. Behandlingen bör primärt riktas mot reperfusion. Snar eller akut angiografi/perkutan koro­narintervention övervägs [2].

Vätskebolus. Om patienten har lågt blodtryck och man är osäker om hydreringstillståndet, kan man försöka sänka huvudändan på britsen och/eller ge en bolus 250 ml 9-procentig kristalloid vätska intravenöst under 5–10 minuter. Om blodtrycket stiger av detta, behövs sannolikt mer volym.

Inotropa läkemedel. Inotropa läkemedel kan övervägas vid kardiogen chock trots optimerad behandling när ekokardiografi visar dilaterade hypokinetiska kammare [17, 20]. Det är då viktigt att sätta in inotropa läkemedel så tidigt som möjligt och trappa ut behandlingen så snart organperfusionen är återställd [17]. Inotropa farmaka förbättrar initialt cirkulationen, men flera stora studier har visat att mortaliteten inte reduceras. Inotropa farmaka kan ändå efter individuell bedömning vara indicerade [2, 20-22].
• Dobutamin verkar positivt inotropt och kronotropt genom dosberoende stimulering av hjärtats β1-receptorer. Dosen justeras efter effekten på blodtryck, diures och kliniskt status. Halveringstiden är kort, och dobutamin ges därför som kontinuerlig infusion [17].
• Levosimendan verkar inotropt genom att öka hjärtmuskelcellernas känslighet för kalcium och vasodilaterande genom att stimulera kaliumkanaler och ge en svag fosfodi­esterashämning. Hjärtminutvolymen ökar samtidigt som trycket i lungkretsloppet och det perifera kärlmotståndet minskar. Levosimendan kan övervägas till patienter med akut försämring av kronisk hjärtsvikt, dock bara vid systoliskt blodtryck >100 mm Hg [2, 23].

Kärlsammandragande läkemedel. Noradrenalin rekommenderas inte som primär behandling av hjärtsvikt, eftersom det genom vasokonstriktion reducerar organperfusionen. Det kan dock vara aktuellt vid kardiogen chock när inotropt stöd och vätsketerapi inte förmår att upprätthålla adekvat perfusionstryck [2].

Cirkulationsstöd. Aortaballongpumpar reducerar after­load och ökar koronarflödet och hjärtats minutvolym. Behandling med aortaballongpump är indicerad vid vänstersvikt trots ino­tropa läkemedel, vid kardiogen chock eller för att förbättra koronarflödet efter hjärtinfarkt med pumpsvikt. Vid akut svikt med reversibel orsak eller som »brygga« i väntan på akut hjärttransplantation kan också andra former av cirkulationsstöd övervägas. Eftersom detta är sällsynt, berörs det inte närmare här. Det kan dock vara bra att känna till LVAD (left ventricular assist device; vänsterkammarstöd) och ECMO (extrakorporeal membranoxygenering).

Speciella typer av svikt. Isolerad svikt av högerkammaren ses sällan. Den kan dock följa efter större lungembolisering, högersidig hjärtinfarkt eller pulmonell hypertension. Patienterna har ödemtendens, halsvenstas och låg minutvolym på grund av låg preload till vänster kammare, men i regel inget lungödem. Behandlingen är primärt understödjande och riktar in sig på korrektion av eventuella reversibla utlösande orsaker, t ex trombolys mot lungemboli eller perkutan koronarintervention vid högersidig hjärtinfarkt [17]. Vid hypotension rekommenderas inotropt stöd [17].
Vidare kan hjärtsvikt ses som en följd av anemi, sepsis, taky­arytmier, arteriovenösa shuntar etc. Dessa visar sig ofta med hög hjärtminutvolym och hjärtfrekvens, trots sviktsymtom. Behandlingen riktar sig primärt mot utlösande faktorer, med symtomatiskt stöd av vitala funktioner.
Hos samtliga patienter justeras fast medicinering efter behov. ACE-hämmare, angiotensinblockerare och tiazider sätts ut tillfälligt vid hypotension eller elektrolytstörningar. Anti­arytmika sätts ut tillfälligt eller helt vid bradykardi eller hypotension. Om patienten får digoxinbehandling och är takykard eller har en oväntad arytmi, mäts digoxinhalt i plasma.

Lägga in eller skicka hem
Det har visat sig mycket svårt att sätta upp riktlinjer för vilka patienter med akut hjärtsvikt som kan skickas hem från akutmottagningen [24]. Inga bra studier finns, men få patienter torde vara klara hemskickningsfall. Många patienter är äldre och har andra sjukdomar, och de kan kanske inte följas optimalt i öppenvården. Amerikanska siffror tyder på att runt 80 procent av patienter med hjärtsvikt som primär sökorsak på akutmottagningen läggs in [25].
En god tumregel kan vara att lägga in alla patienter som är påverkade av sin svikt, medan poliklinisk vård kan övervägas för dem med känd svikt som endast har lindrig subjektiv dys­pné, SpO2 ≥95 procent på rumsluft, som svarar väl på diuretika och som i övrigt har rimligt god behandling. Övriga patienter läggs in för behandling, vidare diagnostik och övervakning vid behov.
Om patienten skickas hem, måste en plan läggas upp för uppföljning med titrering av mediciner och kontroll av insatt behandling, t ex via sviktsjuksköterska, läkarmottagning eller remiss till husläkare.

Slutsats
Akut hjärtsvikt kan uppvisa stor variation vad gäller kliniska symtom och bakomliggande etiologi. Trots detta är behandlingen av patienter med akut hjärtsvikt i praktiken ofta likadan: diuretika och kärlvidgande läkemedel samt ventilationsstöd och tillägg av inotropt stöd som sista utväg.
Det råder i stort sett konsensus kring den initiala behandlingen av patienter med akut hjärtsvikt, som har ändrats påfallande lite de senaste 40 åren, alltmedan behandlingen av kronisk hjärtsvikt gjort enorma framsteg. Med tanke på prevalensen föreligger det förvånansvärt lite evidens kring den akuta behandlingen. Det finns inga studier av god vetenskaplig kvalitet som visar att nuvarande behandling mot akut hjärtsvikt reducerar mortaliteten.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Om patienten uppvisar vissa karakteristiska symtom eller tecken bör akut hjärtsvikt misstänkas.

















Behandlingen inriktas främst på att stabilisera patientens tillstånd. (RAS-blockad?=?läkemedel som verkar på renin–angio­tensinsystemet.)



Forresters klassifikation av hjärtsvikt. Modifierad med lämplig behandlingsstrategi efter Forrester et al [26].



Lungödem är vanligt hos patienter med akut hjärtsvikt.