Pseudomonasfollikulit orsakad av bad i privata spa-anläggningar är sannolikt relativt vanligt även om större epidemiologiska studier saknas. Det självläkande och i många fall lindriga förloppet gör säkert att många drabbade inte uppsöker sjukvården. Vi beskriver tre fall av tillståndet.

Fall 1
Fallet rör en 21-årig kvinna, tidigare frisk, som sökte vårdcentral tre dagar efter bad i en utomhus-jacuzzi för hudutslag på övre delen av kroppen. Utslagen beskrevs som ömmande, liknade impetigo och hade debuterat dagen efter badet. Behandling med flukloxacillin sattes in. Samma kväll sökte hon på akutmottagning på det närliggande sjukhuset då hon inte blev bättre. Där konstaterades ömmande vesikulopapulösa utslag spridda på bålen och över flankerna och enstaka på övre extremiteterna och väns­ter lår. De var upp till ett par millimeter i diameter. Hon hade också ömmande adeniter i armhålorna.
Laboratorieprov visade CRP 8 mg/l och LPK 12,4 × 109/l. Patienten remitterades till infektionskliniken, dit hon kom två dagar senare. Då hade de runt 20 utslagen börjat gå i re­gress, och det hade bildats krustor på dem. Infektionsläkaren liknade utslagen vid loppbett. Samtidigt tilltog värken i armhålorna. Hon hade känt sig lite trött och haft lätt dysuri. Man konstaterade att två andra personer som hade badat med kvinnan också hade utvecklat utslag och att en av dem varit i kontakt med vårdcentral för det. Man fann inga hållpunkter för bakteriell infektion, och flukloxacillinbehandlingen sattes ut. Paracetamol och ibuprofen föreslogs som symtomlindring. Kvinnans allmännna sjukdomskänsla avtog gradvis under några veckor. Efter cirka en månad hade symtomen klingat av helt. Det togs ett vattenprov från jacuzzin, som visade låg klorhalt.

Fall 2
Fallet rör en 8-årig pojke som utreddes på barnmottagning på grund av upprepade infektioner och buksmärta. Föräldrarna hade sökt barnläkare då pojken ett par dagar efter bad i ett privat utomhus-spa utvecklat hudutslag. Utslagen debuterade på glutéerna och spred sig senare till armar, ben och bål. De kliade obetydligt men ömmade när han satt. Pojken hade också lätt feber, 38,2 °C. Han remitterades till hudklinik, där man i status noterade tät utsådd av rodnade papler med en central liten pustel på skinkorna och liknande glesare utslag på låren (Figur 1), ned­re delen av buken och enstaka på armar och ben.
Insektsbett övervägdes differentialdiagnostiskt innan det framkom att flera familjemedlemmar var drabbade efter badet i spa-anläggningen. Odling, som togs från en pustel, visade ingen växt av bakterier. Behandling gavs med betametason med kliokinol på de värst drabbade lokalerna. Utslagen klingade successivt av på cirka en vecka.

Fall 3
Fallet rör en 3-årig pojke, tidigare frisk, vars föräldrar sökte vårdcentral då pojken fått hudutslag efter bad i badtunna. Han hade badat upprepade gånger under tre dagar. Utslagen kom dagen efter det senaste badet och var koncentrerade till det område där badbyxorna hade suttit. En syster hade likadana utslag, men flera andra personer hade badat i samma tunna utan att få besvär. I status noterades follikulitliknande utslag med en central papulovesikel med omgivande rodnad. Området var lätt värmeökat. Patienten remitterades till hudmottagning, där dia­gnosen kunde ställas kliniskt av en erfaren sjuksköterska. Familjen fick lugnande besked och råd om tvätt med tvål och vatten.

Pseudomonasfollikulit
Pseudomonas folliculitis beskrevs första gången i mitten av 1970-talet i USA [1]. Engelska synonymer är bl a Pseudomonas dermatitis, hot tub folliculitis och spa pool folliculitis. Den svenska benämningen är Pseudomonasfollikulit.

Etiologi, patofysiologi och epidemiologi
Tillståndet orsakas av bakterieväxt i hårfolliklar efter bad i kontaminerat vatten, exempelvis i bubbelpooler, badtunnor och i mindre utsträckning i swimmingpooler [2]. Även utbrott i vattenrutschkanor har förekommit. Utslaget finns också beskrivet efter användning av dykardräkter och syntetiska tvättsvampar.
Pseudomonas aeruginosa är en gramnegativ opportunistisk bakterie som är vanligt förekommande i jord och färskvatten. Varmt vatten predisponerar för infektion med bakterien, som når hårfolliklarna vid barriärskador i huden. Blöt hud gör det lättare för bakterien att tränga in. Ocklusion (t ex åtsittande badkläder) innebär en gynnsam miljö för bakterien. Lång badtid och många badande samtidigt ökar också risken att drabbas av infektion. Den vanligaste serotypen av P aeruginosa funnen vid Pseudomonasfollikulit är O:11, men även andra serotyper finns representerade [2].
Prevalensen av P aeruginosa i badanläggningar har studerats i 108 vattenprov som togs från bubbel- och swimmingpooler där det inte hade skett utbrott av infektion [3]. I 23 av proven (21 procent) växte bakterien. I prov från privata bubbelpooler växte bakterien i 100 procent av fallen. Incidensen av Pseudomonasfollikulit är svår att bestämma då symtomen oftast är lindriga och självläkande och individerna i fråga därför inte söker vård i så hög grad. I en undersökning från USA åren 1972–1982 identifierades 72 fall av smitta från allmänna bad [2]. Ett flertal beskrivningar av utbrott i privata bubbelpooler finns [4, 5]. Tillståndet är vanligast under vintermånaderna.

Klinisk bild
Pseudomonasfollikulit uppstår vanligen 48 timmar efter bad men kan komma från 8 timmar till 14 dagar efter exponeringen [2]. De typiska utslagen är 2–5 mm stora papulovesiklar på en rodnad bas utspridda över bål, skinkor och proximalt på extremiteter, medan ansikte, handflator och fotsulor sparas [4]. Utslagen är dock inte unika, och beroende på klinisk bild och var i läkningsförloppet patienten befinner sig kan kontaktdermatit, insektsbett, herpesinfektion eller annan bakteriell follikulit inkluderas i differentialdiagnostiken.
De typiska utslagen kliar, men ömmande utslag finns beskrivna [4, 5]. Andra symtom som har rapporterats är sjukdomskänsla, lätt feber, huvudvärk, illamående, buksmärta, halsont, rinit, konjunktivit, lymfadenit, ömmande bröst och i enstaka fall mastit. Extern otit, akut mediaotit och i mer sällsynta fall urinvägsinfektion och pneumoni kan också orsakas av bakterien vid bad i bubbelpooler [2]. Utslagen försvinner spontant på 2–10 dagar och kommer sällan tillbaka. I de flesta fall läker de utan ärrbildning men kan orsaka deskvamation och hyperpigmenterade makulor [1].

Diagnos, behandling och prevention
Etiologin säkerställs genom antingen odling från en pustel eller prov från det kontaminerade vattnet. Det är dock inte ovanligt att odlingar från den drabbade huden är negativa [2].Pseudomonasfollikulit är, som nämnts, vanligen självläkande. Associerade symtom ska inte tolkas som systemisk spridning av infektionen. I sällsynta fall med associerad mastit, långdragen infektion och immunsuppression kan antibiotikabehandling med cip­ro­floxacin bli aktuell [6].
Underhåll av bassänger och bubbelpooler med adekvat klorering och rätt pH-nivå i baden kan förebygga fall av infektionen, liksom rätt underhåll av badtunnor. I Sverige behöver endast bassänger ämnade för allmänheten anmälas då de tas i drift. Detta görs till miljöförvaltningen i varje kommun, som kontrollerar baden regelbundet. För allmänna bassängbad finns information i Socialstyrelsens skrifter [7, 8]. Vid misstänkta utbrott av sjukdom kopplas smittskyddsläkaren in.

Diskussion
De beskrivna fallen efter bad i privata bubbelpooler och badtunna fick aldrig någon säker diagnos baserad på odlingsfynd. Den odling som togs var negativ, och en granskning av tidigare studier visar att detta inte är ovanligt. I det första fallet befanns klorhalten vara lägre än rekommenderade värden, vilket utgör en riskfaktor för Pseudomonasfollikulit. Fall 1 liknar också flera tidigare utbrott med ömmande utslag och lymf­adenit [4, 5]. Vidare hade patienten dysuri, men urinprov kontrollerades aldrig. Som nämnts kan Pseudomonas ge upphov till urinvägsinfektion vid poolbad. I detta fall var dock bilden lindrig och övergående.

Hudutslagens karaktär
Differentialdiagnostiskt övervägdes insektsbett i de två förs­ta fallen, och det är inte ovanligt att Pseudomonasfollikulit förväxlas med insektsbett på grund av utslagens utseende [2]. Andra tänkbara differentialdiagnoser som diskuterades var bl a kontaktdermatit och annan bakteriell follikulit. I Fall 3 bedömdes utslagens karaktär vara så typisk att någon ytterligare utredning med provtagning inte var indicerad. I samtliga tre fall stärktes misstanken om Pseudomonasfollikulit av anmnesen med flera insjuknade samtidigt.

Tillståndet behöver uppmärksammas
Förhoppningsvis kan den här artikeln bidra till att läkarkåren får större kännedom om tillståndet. I synnerhet allmänläkare, som sannolikt är de som träffar på patienterna i första hand, kan behöva uppmärksammas på detta tillstånd, men även hud- och infektionsläkare som kan bli rådfrågade, som i de nämnda fallen. Tillståndet bör finnas med som en differentialdiagnos vid hudutslag då det finns bassängbad i anamnesen, i synnerhet om flera personer drabbas samtidigt.


Figur 1A. Pseudomonasfollikuliter på lår.



Figur 1B. Pseudomonasfollikuliter med typisk lokalisation under badkläder och på bål.