Allt fler får akut tarm­ischemi – snabb diagnos och behandling räddar liv

Akut tarmischemi är egentligen en hel grupp av sjukdomar, men man kan tala om tre större grupperingar: artärocklusion, venös trombos med tarmgangrän och icke-ocklusiva ­hypoperfusionstillstånd (Figur 1).
Vi vet en del om den akuta tarmischemins epidemiologi i en svensk kontext tack vare två relativt färska avhandlingar av Stefan Acosta [1] och Tomas Block [2].

Olika former av akut tarmischemi
Ocklusion av arteria mesenterica superior. Det vanligaste tillståndet är akut ocklusion av arteria mesenterica superior [3], där embolisk ocklusion dominerar och är cirka dubbelt så vanlig som trombotisk ocklusion [4]. Denna trend förstärks av den demografiska utvecklingen, eftersom embolism är associerad till hjärtrytmrubbningar, som ökar i frekvens med stigande ålder.
Akut tarmischemi ökar påtagligt med stigande ålder och är huvudsakligen en geriatrisk sjukdom. Samtidigt har vi glädjande nog en stark tidstrend mot minskad rökning bland de äldre, något som minskar risken för artärtrombos. Vi fann nyligen när vi screenade 65-åriga män för aortaaneurysm i Mellansverige att bara 13 procent var aktiva rökare [5], för 20 år sedan var den siffran 35–40 procent. Epidemiologin påverkas också av förbättrade diagnostiska möjligheter (mer om det nedan).
Akut ocklusion av arteria mesenterica superior är den allvarligaste formen av tarmischemi; hos ca 60 procent av patienterna drabbas hela tunntarmen och högerkolon [4], vilket gör att akut kärlkirurgisk revaskularisering är nödvändig för överlevnad. De klassiska symtomen och tecknen på emboli till arteria mesenterica superior brukar sammanfattas i en triad (Fakta 1).

Ocklusion av vena mesenterica superior. Venös tarmisch­emi är sekundär till trombos av vena mesenterica superior, och den blir ännu allvarligare om man har en påbyggnad av trombosen till portavenen och/eller levervenerna. Det går ungefär sju patienter med tarmgangrän förorsakat av artär­ocklusion på varje patient med venöst tarmgangrän [6]. I typfallet drabbas mitten av tunntarmen, insjuknandet är mind­re dramatiskt än vid artärocklusion, och patienten har ofta haft diffusa buksmärtor i 1–2 veckor när diagnosen ställs.
De tre viktigaste principiella riskfaktorerna för mesen­te­rial­vens­trombos är 1) lokala skador efter akut pankreatit och splenektomi, 2) portal hypertension och levercirros, 3) trombofili, särskilt aktiverat protein C-resistens, och intraabdominell cancer. Tidigare förekomst av venös tromboembolism och fetma är generella riskfaktorer.

Klassisk icke-ocklusiv tarmischemi. Den klassiska icke-ocklusiva tarmischemin (även kallad NOMI i engelskspråkig litteratur) drabbar framför allt svårt hjärtsjuka patienter med dålig hjärtminutvolym. Vi har dock funnit att cirka 40 procent av patienterna har en kärlstenos vid avgången av arteria mesenterica superior från aorta [7], vilket har den praktiska betydelsen att en angiografi med stentning kan vara livräddande.

Som komplikation vid aortakirurgi. En form av hypoperfusionssyndrom som har särskilt intresse för kärlkirurger är den som ibland drabbar patienter efter aortakirurgi [8, 9]. Här är de viktigaste riskfaktorerna ruptur med preoperativ chock, stor blödning och lång operationstid [10]. På senare tid har betydelsen av förhöjt buktryck, s k abdominellt kompartmentsyndrom [11, 12], uppmärksammats som en viktig bakomliggande faktor till denna komplikation, en faktor som dessutom är påverkbar [13].

Aortadissektion som orsak till hypoperfusion. En orsak till hypoperfusion är aortadissektion, som upptäcks allt oftare med modern diagnostik; här handlar det möjligen om en verklig incidensökning [14]. Dissektionen börjar i torakalaorta, men kan skapa tarmischemi via två olika mekanismer: antingen genom att dissektionsmembranet täpper till avgången av kärlet eller (oftare) att hela »äkta lumen« varifrån arteria mesenterica superior oftast avgår blir sammanpressat, med hypoperfusion som följd (Figur 2).

Efter trauma. Även trauma mot buken kan skada de stora tarmartärerna och ger då upphov till inte bara blödningsproblem utan även ischemi. Särskilt vid trubbigt våld mot buken, som tack och lov är den vanligaste skademekanismen i vårt samhälle, kan man få en intimaupprullning med liknande mekanism som vid dissektion.

Akut tarmischemi kontra kronisk
Även om vi fokuserar på akut tarmischemi, är det i klinisk praxis inte alltid lätt att skilja denna från kronisk ischemi. Patienter som opereras för akut trombos av arteria mesenterica superior rapporterar ofta symtom på kronisk ischemi som inte har diagnostiserats.
Vid kronisk tarmischemi finns en tydlig dominans av kvinnor, de är nästan alltid rökare och ofta i den övre medelåldern. (Någon riskskillnad mellan könen finns däremot inte för embolisk ocklusion om man standardiserar för ålder; kvinnor blir i genomsnitt äldre.) De klassiska symtomen vid kronisk tarmischemi brukar även de sammanfattas i en triad (Fakta 1).

Omfattande total sjukdomsbörda
Den totala sjukdomsbördan av dessa olika tillstånd är relativt omfattande, även om den numera låga obduktionsfre­kvensen, särskilt bland äldre, gör siffrorna något osäkra. Malmö stad hade under lång tid unikt hög obduktionsfrekvens, vilket skapade särskilda förutsättningar att studera svårdiagnostiserade dödliga sjukdomar. Akut ocklusion av arteria mesenterica superior, som utgör cirka hälften av den totala dödligheten, förorsakade ca 9 dödsfall/100 000 invånare i Malmö [4], fler än akut pankreatit och rupturerat bukaortaaneurysm.

Diagnostiska hjälpmedel
Snabb diagnostik av akut tarmischemi är en förutsättning för överlevnad. Grunden är den kliniska värderingen av patienten: att en skicklig läkare tidigt misstänker tarmischemi som en av flera differentialdiagnoser hos en patient med buksmärtor. Vilka metoder förfogar vi över för att bekräfta eller utesluta den kliniska misstanken?
Misstanken förstärks om patienten har uttalad leukocytos. D-dimer fungerar i det närmaste 100-procentigt som uteslutningstest för tarmischemi; testet finns tillgängligt på alla akutmottagningar, eftersom det används för diagnostik av venös tromboembolism. Vi har i olika undersökningar testat denna markör på mer än 200 patienter med akut tarmischemi och har hittills aldrig identifierat någon med normalt D-dimervärde [15-17]. Däremot är testet mycket ospecifikt, det är förhöjt vid många andra sjukdomstillstånd som ger aktivering av koagulation och fibrinolys.
Tyvärr saknas ännu ett specifikt laboratorietest (som t ex troponin I för akut hjärtinfarkt). I sökandet efter ett sådant har flera olika biomarkörer testats på patienter [18], och en djurexperimentell modell har utvecklats för att med mikromatristeknik (microarray-teknik) kunna studera de biokemiska effekterna av endovaskulärt framkallad tarmischemi [19]. Något sådant test finns dock inte tillgängligt för kliniskt bruk.
Det är viktigt att påpeka att både troponin och amylas ofta är lätt förhöjda vid tarmischemi, vilket kan leda klinikern in på fel spår [20]. En vanlig missuppfattning är att laktat skulle vara förhöjt vid tidig akut tarmischemi; så är inte fallet, laktat är förhöjt bara efter det att tarmgangrän har utvecklats [17, 18, 21]. Alkalos är vanligare än acidos vid akut tarmischemi, ett resultat av profusa kräkningar [17, 18, 21].
Det stora genombrottet för diagnostik av akut tarmischemi är tillgången till modern DT-diagnostik med multisnittsteknik [22] i både artär- och venfas. Det är sannolikt den viktigaste förklaringen till att antalet aktivt behandlade patienter har fyrdubblats i Sverige på några få år [17, 21].
Det har visat sig viktigt att förmedla den kliniska misstanken om ocklusion av arteria mesenterica superior till radiologen så att artären undersöks i detalj i artärfas [22]. Risken är annars stor att ocklusionen upptäcks först vid eftergranskning dagen efter. Som framgår av Figur 3 är det vanligt att ocklusionen av artären sitter flera centimeter distalt om avgången från aorta, vilket gör att man lätt kan missa den om man inte följer artären i hela dess längd. Tarmarna är initialt normala, sedan dilaterade på grund av paralys. Sena tecken, då patienten ofta är bortom terapi, är tarmgangrän med väggförtjockade tarmar innehållande cirkumferent gas i väggen och gas i vena mesenterica och/eller vena portae.
Många patienter med akut tarmischemi har förhöjt kreatininvärde, ofta ett akut fenomen på grund av uttorkning [20]. Om misstanken om tarmischemi är relativt stark, bör DT-undersökning med kontrast ändå genomföras, eftersom korrekt diagnos kan vara livräddande, medan en eventuell njurpåverkan efter kontrasttillförsel i de flesta fall är reversibel. Här är det viktigt att kliniker och radiolog diskuterar förutsättningslöst och inte låser sig utan väger risk mot nytta.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Klassifikation av olika tillstånd som kan resultera i tarmgangrän (AMS?=?arteria mesenterica superior).

Figur 2. En patient med torakal aortadissektion typ B inkom med akuta buksmärtor. På DT-bilderna ser man att äkta lumen är kraftigt sammanpressat med nästan inget blodflöde ut i truncus coeliacus (överst) eller arteria mesenterica superior (bilden nedanför).

Figur 3. Tredimensionell sagittal rekonstruktion av multisnitts-DT, som visar en emboli som ockluderar arteria mesenterica superior flera centimeter distalt om avgången från aorta. Tunntarmarna är måttligt vidgade.