En resenär som besökt naturområden i Brasilien hörde efter hemresan av sig med ett brev med bifogade bilder och den preliminära diagnosen »chiggers«. Detta tydde på en trolig infestation med löpkvalster eller någon annan ektoparasit. Eftersom vi inte kände till något fall av denna åkomma hos en hemvändande tropikresenär undersöktes han.
I fallbeskrivningen föreslår vi ett svenskt namn på denna ektoparasitinfestation. Vi beskriver också medicinskt intressanta aspekter rörande kvalstrets biologi samt profylaktiska åtgärder och behandling av den ihållande klåda som infestationen medför.

Fallet
En 60-årig amatörbiolog kom hem från en resa till Brasilien och sökte för kliande utslag. Han avreste den 27 oktober på en ekoturismresa under vilken tre olika biotoper vid Atlantkusten och i Mato Grosso besöktes. Därefter deltog han under de sista veckorna som volontärarbetare i ett biologiskt projekt i ett reservat vid kusten. Under sitt arbete i reservatet vistades patienten i flera vegetationstyper, bl a gräsvegetation och ruderatmark med midjehög vegetation. Den 8 december återvände han till Sverige.
Under sin vistelse vidtog vår resenär oftast profylaktiska åtgärder mot småkryp: heltäckande klädsel, skyddssockor behandlade med insektsrepellerande medel (DEET), och nattetid ett eget konstruerat myggnät utan insektsmedel.
Han vet inte exakt var och inte heller när han blev biten, men symtomen började med lättare besvär de sista dagarna under vistelsen i Mato Grosso. Klådan och utslagen märktes först på magen innanför livremmen. Senare under vistelsen i reservatet fick han tilltagande besvär och större spridning på kroppen. En annan volontär, en läkare, ställde på plats dia­gnosen »chiggers«. Han menade att det är vanligt att personer som vistas i de aktuella naturtyperna drabbas av kvalsterbett. Vår resenär uppgav att ytterligare en deltagare hade fått liknande utslag med klåda.
Vid undersökningen efter hemkomsten hade patienten rikligt med strofulusliknande utslag på bukens främre del, mest i området innanför byxlinningen, men även på skinkorna och i axillerna. Ett hundratal spridda utslag fanns. Majoriteten var makulösa, men här och var fanns även papler samt rivmärken (Figur 1). Inga kvalster kunde observeras. Kortisonsalva rekommenderades, men patienten provade med enbart huddesinfektionsmedel och blev bättre på ett par dagar.

Åkommans namn och förslag till svensk benämning
Diagnosen (trombiculosis, trombidiosis, »chigger dermatitis«), som ställs på kliniska fynd och uppgift om vistelse i endemiskt område, har inget svenskt namn. Vi föreslår att det kallas »löpkvalsterklåda« eftersom ordet beskriver såväl etiologi som främsta symtom. Engelskans chiggers är den folkliga benämningen, men begreppet verkar ha blivit medicinskt accepterat, kanske oftast i form av »chigger bites« eller »chigger dermatitis«. I ICD-10 klassificeras diagnosen som B.88.0 Annan akarinos (med undergrupp trombiculosis).

Kvalstret
Diagnosen tycks vara obekant för många kollegor, kanske beroende på att drabbade individer får besked om diagnosen och åkommans ofarlighet redan under utlandsvistelsen och därför inte söker sjukvården efter hemkomst till Sverige.
Löpkvalster tillhör den mycket artrika familjen Trombiculidae. När äggen kläckts kryper de sexbenta, gräddvita till orangeröda, ca 0,25 mm långa larverna upp på t ex låg vegetation. Där kan de vänta tätt tillsammans och i stort antal på ett potentiellt värddjur. I larvstadiet (Figur 2) är de tillfälliga parasiter på ryggradsdjur.
Omkring 20 arter av löpkvalster kan orsaka dermatit hos människa. En person som angrips av de knappt synliga kvals­terlarverna märker dem oftast inte förrän flera timmar efter angreppet, när de redan har orsakat en mängd tydliga separata, kliande hudutslag. Den första fasen av kvalsterinfestationen passerar alltså obemärkt, vilket bekräftas av att vår patient inte riktigt vet när han blev biten.
Utslagen kan ha varierande utseende: papulösa, papulovesikulösa, vesikulösa, urtikariella, morbilliforma och bullösa [1, 2]. Utslagens typiska lokalisation för en löpkvalsterinfestation bidrar till korrekt diagnos. Vid undersökning av färska lesioner kan man göra ett tejpprov och granska tejpen i mikroskop för eventuell förekomst av kvalsterlarver.

Larverna och klådan
Larverna vandrar ofta omkring ganska länge på huden innan de »bestämmer sig« och fäster sig med sina mundelar i huden, ofta intill ett hårstrå. De tycks föredra att fästa sig där kläderna sitter tätt mot huden, dvs där det är fuktigt och huden är tunn och veckad, t ex under strumpskaften, i midjan under byxlinningen och under armhålorna eller i bröstvecken.
Larven injicerar sin saliv innehållande antikoagulerande ämnen och enzymer som lokalt bryter ner värddjurets vävnader till en flytande »soppa«. Av mukopolysackarider bildas ett »sugrör« – en s k stylostom– genom vilket larven suger upp den halvflytande massan, som huvudsakligen består av lymfa och nedbruten vävnad men sällan av blod.
Efter 4–6 timmar börjar en intensiv klåda, som kan pågå i mer än en vecka. Viktigt att känna till är att det är bara löpkvals­t­rets mundelar som tränger in i huden. En vanlig missuppfattning är att hela löpkvalstret gräver sig in i huden, så som skabbkvalstret gör.
Om larven får sitta kvar i huden fortsätter den att suga i sig upplöst vävnad i 4–7 dagar för att därefter falla av. I marken ombildas den under 5–6 veckor till en nymf, som omvandlas till ett ca 2 mm långt adult kvalster. Nymfer och adulta är rödaktiga och snabba – därav namnet löpkvalster – rovdjur som fångar andra mikroskopiska djur.

Duscha/bada omedelbart
Om man angripits av löpkvalster bör man omedelbart duscha eller bada i varmt vatten och gnida in huden med tvål. Detta kan eliminera några av kvalstren, men stylostomerna och de ämnen som larverna injicerat i huden blir kvar där och fortsätter att orsaka klådan. Åkomman är, som hos vårt fall, självläkande. För symtomlindring rekommenderas en lotion med kalamin (t ex vanligt kylbalsam), lokala steroider och/eller orala antihistaminer [1, 2].

Skydd mot infestation
Som skydd mot löpkvalster i naturen rekommenderar vi att man använder samma skydd som mot fästingar, dvs stövlar och ljusa, tätt vävda byxor samt en skjorta eller tröja instoppad i byxlinningen. Vår resenär hade försökt vara noga med detta, men ibland när något intressant biologiskt objekt dök upp blev det nog lite slarvigt gjort.
Han använde inte den effektiva metoden att bespruta byxornas nederkant med samma ämne som används för impregnering av myggnät, t ex permetrin. Metoder som brukar användas under fältförhållanden, t ex att enbart tvätta kläderna i kallt eller ljummet vatten, dödar inte kvalstren som då på nytt kan orsaka hudangrepp.

Kvalsterfamiljen
Kvalsterfamiljen Trombiculidae (löpkvalster) omfattar flera tusen arter och finns i både tempererade, subtropiska och tropiska områden på norra och södra halvkloten. Cirka 20 arter är medicinskt viktiga eftersom de brukar orsaka dermatit eller är vektorer för den rickettsie som orsakar kvalsterburen tyfus [3]. Neotrombicula autumnalis (Figur 2) är den vanligaste trombikulidarten i Europa. I Nord- och Centraleuropa är den aktiv under juli–oktober. I Sverige har arten endast rapporterats från några få platser, bl a en ö i Gävlebukten, ett par lokaler på Öland [4] och Kullaberg i Skåne [5]. Fågelkvals­terbett hos människa orsakas av andra kvalsterarter som inte tillhör löpkvalsterfamiljen och kan liksom fågelloppor drabba t ex ringmärkare, vilket nyligen diskuterades i Läkartidningen [6, 7].
I Syd- och Sydostasien överför löpkvalsterlarver inom släktet Leptotrombidium kvalsterburen tyfus, även kallad scrub typhus eller tsutsugamushifeber. Den orsakas av rickettsien Orientia tsutsugamushi [3]. Typiskt habitat för denna rickettsie och dess vektor är biotoper med sekundärvegetation, där djungeln röjts och därefter vuxit upp till en buskskog (scrub), ofta med riklig förekomst av smågnagare.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Löpkvalsterutslag på vänster höftregion hos amatörbiolog som besökt naturområden i Brasilien. De mörkare fläckarna är ovidkommande angioma senile, »cherry spots«. Foto: Patienten



Figur 2. Larv av löpkvalster, Neotrombicula autumnalis. Naturlig storlek (längd) ca 0,25 mm. Teckning av Inga Thomasson, Uppsala universitet, efter Smart [8].