Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har år 2010 i en rapport om antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp [1] rekommenderat antibiotikaprofylax vid bröstcancerkirurgi. I Uppsala-/Örebroregionen har arbetsgruppen för bröstcancer valt att kontrollera infektionsfrekvensen efter bröstkirurgi innan rekommendationer om antibiotikaprofylax införs i det lokala vårdprogrammet. Liknande tankar finns runt om i landet, och SBU:s rekommendation har ifrågasatts av t ex Håkan Salander, bröstkirurg i Uddevalla [2]. Data från svenska studier efterlyses av Bengt Jeppsson i SBU:s projektgrupp [3].
I SBU-rapporten dras slutsatsen att det finns starkt vetenskapligt underlag för att antibiotikaprofylax given som singeldos minskar risken för infektion vid bröstcancerkirurgi [1]. Slutsatsen är baserad på en Cochrane-analys, som publicerades 2009 [4]. Infektionsrisken varierar stort mellan olika sjukvårdsmiljöer, bl a beroende på olika hygienrutiner. De studier som slutsatsen vilar på är från olika delar av världen, där infektionsproblematik och resistensmönster inte alltid liknar svenska förhållanden. Därför har vi i Uppsala-/Örebroregionen studerat infektionsfrekvensen i svensk sjukhusmiljö, och vi presenterar nu kvalitetsdata från Uppsala läns landsting.
Varje år diagnostiseras cirka 7 000 personer i Sverige med bröstcancer, och ungefär 95 procent av dem genomgår en operation. Det blir många doser antibiotikaprofylax. Är det verkligen indicerat att ge alla antibiotikaprofylax?

Material och metod
Journaler för alla patienter som genomgått bröstkirurgi i Uppland under 2009 och 2010 har studerats. Antibiotikaprofylax gavs inte rutinmässigt utan enbart till vissa utvalda riskpatienter, dvs efter neoadjuvant cytostatikabehandling, inför reoperation och vid rekonstruktion eller vid andra specifika »riskkriterier«.
I Uppsala läns landsting dokumenterar alla vårdgivare i såväl slutenvård som öppenvård i samma datajournal. Alla patienter som fått antibiotika, dränerats eller haft symtom från operationsområdet under de 3 första månaderna postoperativt har registrerats. Vi definierade en post­operativ infektion som: behandling (antibiotika och/eller dränering) given på grund av en i journalen beskriven infektion med rodnad, sek­retion eller feber.

Resultat
Under åren 2009 och 2010 genomfördes 734 bröstoperationer i Uppsala läns landsting. Medianåldern var 59 år, och 11 av patienterna var män. Diagnos och typ av ingrepp presenteras i Tabell I. Totalt 122 patienter fick antibiotikaprofylax, varav 102 fick kloxacillin, oftast pre-/peroperativt intravenöst, 2 g i singeldos.
Totalt fick 73 patienter (9,9 procent) av alla opererade en postoperativ infektion enligt våra kriterier. Av dem som erhållit antibiotikaprofylax fick 19 patienter (15,6 procent) en infektion, medan 54 patienter (8,8 procent) av dem vi inte ansett som riskpatienter fick en infektion (Figur 1).
I Tabell I presenteras infektionsfrekvensen efter kirurgi uppdelad på olika typer av kirurgiska ingrepp. Efter bröstcancerkirurgi fick 68 patienter (11,6 procent) en infektion, medan 5 patienter (3,3 procent) fick infektion efter bröstkir­urgi av benign orsak. Den postoperativa infektionsfrekvensen var hög hos dem som fått neoadjuvanta cytostatika och som genomgått reoperation trots att de fått antibiotikaprofylax. Totalt 17 av alla 73 patienter med postoperativ infektion (23,4 procent) hade genomgått seromtappning innan de fick sin infektion.
I Tabell II redovisas andelen med infektion av de patienter som inte fått antibiotikaprofylax. Infektionsfrekvensen var låg hos dem som genomgått enbart sektorresektion, något hög­re vid samtidig sentinel node-kirurgi och betydligt högre vid axillutrymning (13 procent). Högst infektionsfrekvens hade de som genomgått mastektomi i kombination med axil­l­utrymning (22,8 procent).

Diskussion
Totalt fick ca 10 procent en postoperativ infektion efter bröstkirurgi. Vissa ingrepp hade en mycket låg infektionsfrekvens (<5 procent), och vissa ingrepp var förenade med en högre risk, även när vi exkluderat patienter som av någon anledning fått antibiotikaprofylax. Andelen patienter med postoperativ infektion var högre hos dem som fått antibiotikaprofylax, vilket kan tala för att vi selekterat rätt patienter med högre risk eller att valet av preparat inte varit optimalt. I den Cochrane-analys [4] som SBU har dragit sina slutsatser från [1] ingick sju studier (tre från USA och en vardera från Australien, England, Norge och Japan) med totalt 1 924 patienter. Uppföljningen varierade från 5 dagar till 6 veckor. I fem studier jämförde man antibiotika med placebo och i två studier antibiotika med ingen behandling. Olika antibiotika och olika doser/doseringar användes. Antibiotikaprofylax sänkte risken för infektion med 28 procent (relativ risk 0,72). Den postoperativa infektionsfrekvensen hos dem som inte fick antibiotikaprofylax varierade dock mellan 0 procent och 26 procent och hos dem som fick antibiotikaprofylax mellan 0 procent och 18 procent. I de fem studier som jämförde antibiotika med placebo var den relativa risken 0,6; sett som »number needed to treat« måste 17 patienter få antibiotikaprofylax för att förhindra 1 postoperativ infektion [5].Infektionsfrekvensen högre än vi trodde Vi tycker att det är svårt att applicera resultaten från de sju studierna på svensk sjukvård. Det var olika infektionsfre­kvenser, olika preparat har använts och vissa studier visade heller ingen signifikant sänkning av infektionsfrekvensen. Men – vår retrospektiva undersökning visar i alla fall att infektionsfrekvensen var högre än vi själva trodde och att typen av ingrepp relaterade till den postoperativa infektionsfre­kvensen. En retrospektiv studie som vår har uppenbara svagheter. Vi hade inte odlingsveriferad infektion som kriterium utan valde att utgå från kliniska data i journalen. Vi tror att våra data kan vara en viss överskattning av den kliniskt betydelsefulla infektionsfrekvensen. Det går inte heller att jämföra grupperna med respektive utan antibiotikaprofylax, eftersom de som fått profylax är selekterade högriskpatienter för postoperativ infektion. Totalt 23 procent av alla som fick en postoperativ infektion hade genomgått seromtappning. Vi har dock inte data om hur många som seromtappats utan att få någon infektion och kan därför inte utvärdera detta. Poängen med denna studie var dock att få en bild av läget inom svensk bröst­cancerkir­urgi.Peroral eller intravenös profylax I Karlstad använder man sig av ett komplikationsregister, där patienten själv skickar in ett formulär 30 dagar postoperativt. Saknas formuläret kontaktas patienten. Täckningsgraden är ca 85 procent. Under perioden maj till och med november 2010 opererades 98 patienter för bröstcancer (sektorresektion, mastektomi med eller utan sentinel node-kirurgi eller axillutrymning) utan antibiotikaprofylax. Av dessa fick 14 patienter (14,3 procent) en postoperativ infektion enligt deras kriterier. Under januari till och med juli 2011 gavs kloxacillin 2 g alternativt klindamycin 600 mg intravenöst som antibiotikaprofylax vid bröstcancerkirurgi. Då fick 2 av 108 patienter (1,9 procent) en postoperativ infektion i Karlstad. Vi har diskuterat med Strama-grupperna (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) på sjukhusen i Uppsala, Örebro och Karlstad. Två typer av profylax har föreslagits: antingen en enklare form med peroral sulfametoxazol + trimetoprim eller intravenöst kloxacillin 2 g, båda som singeldos. Det perorala alternativet har lång halveringstid och är enklare att administrera, men kan tyckas onödigt brett och är sämre mot Staphylococcus aureus än det intravenösa alternativet.Förslag till riktlinjer När det gäller generell profylax är en fråga vilken frekvens av infektioner som kan anses som acceptabel. Allvarlighetsgraden av att få en postoperativ infektion är då förstås också av stor vikt. För de flesta i vår studie, ca 75 procent, räckte det med en peroral antibiotikakur som behandling för deras postoperativa infektion. Vi föreslår att man vid lokala excisioner och diagnostiska sektorresektioner med lägre risk än 5 procent för postoperativ infektion generellt inte behöver ge antibiotikaprofylax. Vid ingrepp med stor risk för postoperativ infektion, t ex efter kemoterapi och vid reoperationer, ger vi redan i dag antibiotikaprofylax. Här räknar vi också in ingrepp där bröstimplantat läggs in, andra större plastikkirurgiska ingrepp där en infektion äventyrar operationsresultatet och vid primär rekonstruktion där en infektion eventuellt kan fördröja adjuvant behandling. Våra resultat visar också att patienter som genomgår axil­l­utrymning löper högre risk för en postoperativ infektion (>10 procent). Vi föreslår här att antibiotikaprofylax ges före ingreppets start, oavsett typ av bröstingrepp.
Sektorresektion med sentinel node-kirurgi och mastektomi med eller utan sentinel node-kirurgi har en risk mellan 5 och 10 procent, och där rekommenderar vi att lokala riktlinjer utarbetas i samarbete mellan kirurger och respektive ­Strama-grupp (Tabell III).
Vi planerar ett nytt projekt när vi infört våra nya riktlinjer för att se hur antibiotikaprofylax minskat risken för postoperativ infektion. Då kan vi även undersöka hur seromtappning påverkar infektionsrisken.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Rådgivning om antibiotikaprofylax: Thomas Tängdén, Uppsala och Mårten Prag, Örebro.