Synkrona, multipla, primära maligna melanom är ett förbisett problem i kliniken. Sedan 1970-talet har antalet invasiva melanom nästan femfaldigats i Sverige. Tunna melanom (T1, ≤1 mm) har betydligt bättre prognos än tjocka (T2–4, >1 mm) [1, 2]. De senare har sedan 1990-talet tyvärr ökat snabbare än de förra och utgör nu nära hälften av de invasiva melanomen [3].

Riskfaktorer och definitioner av multipla melanom
En av de starkaste riskfaktorerna för att utveckla primärt malignt melanom är tidigare melanom. Risken för melanompatienter att drabbas av ett andra melanom under livet varierar i olika studier mellan 1,3 och 8,6 procent, motsvarande en riskökning på mer än tio gånger jämfört med normalbefolkningen [4]. Multipla melanom där tiden till diagnosen för det följande melanomet är mindre än två månader kallas synkrona (samtidiga), och om de diagnostiseras med större tidsmellanrum kallas de metakrona [5].
Synkrona melanom utgör omkring en tredjedel av fallen, och nära hälften av alla nya melanom diagnostiseras under det första året. Flertalet nya melanom diagnostiseras inom de första två åren. Därefter minskar risken men kvarstår förhöjd under hela livet. Patienter som redan har haft två melanom har ännu högre risk för ytterligare melanom och följs därför under lång tid. Det andra melanomet är, när det upptäcks, oftast i ett tidigare stadium (tunnare) än det första [4] och oftare än förväntat lokaliserat till samma kroppsdel [6].

Tid till diagnostik
I en genomgång av 2 517 fall av melanom i Cancerregistret för Stockholm–Gotlandsregionen åren 1976–1987 var antalet mul­tipla melanom 3,3 procent, varav 28 procent dia­gnosti­se­rades inom en månad [6]. Vid John Wayne Cancer Institute (Kalifornien, USA) granskades 3 310 melanom från perioden 1971–1998 som var tunnare än 2 mm, och 3,4 procent multipla melanom identifierades. Mindre än 10 procent av dessa dia­gnostiserades inom två månader, huvudparten inom ett år och därefter färre med tiden [7]. I en studie från New York granskades 4 484 patienter som behandlades för malignt melanom perioden 1996–2002. Två eller fler primära tumörer identifierades hos 385 (8,6 procent); av dessa hade 22 procent tre eller fler melanom. I 59 procent av fallen diagnostiserades det andra melanomet inom ett år [4].

Behandlingspraxis
Excisioner av melanom utfördes tidigare vanligen av plastikkirurger. Sedan början av 2000-talet har i Stockholmsregionen klinisk diagnostik, diagnostiska excisioner av melanom och även utvidgade excisioner av tunna melanom på torso (bål inklusive proximala extremiteter) enligt vårdprogram för maligna melanom i allt större utsträckning utförts av dermatologer. Plastikkirurger utför även i fortsättningen excisioner av tjocka melanom, i regel med samtidig kir­urgisk provtagning av portvaktslymfkörteln (sentinel node-biopsi). Pla­stik­kirurger exciderar även de flesta tunna melanom på distala extremiteterna och i huvud–halsområdet. Dermatologer ansvarar för – utöver uppföljande kontroll av tjocka melanom –hela undersökningen, riskbedömningen och den eventuella fortsatta uppföljningen av alla patienter med tunna melanom och exciderar därvid misstänkta pigmenterade förändringar. De flesta av Sveriges landsting har etablerat motsvarande arbetssätt i vårdprogram för maligna hudmelanom [1, 2].
Vid Hudcancercentrum vid Karolinska universitetssjukhuset bedöms och omhändertas patienterna i ett multidisciplinärt samarbete mellan dermatologer, onkologer, plastikkir­urger och dermatopatologer. Våra tre kontaktsjuksköterskor från hudkliniken, onkologen och plastikkirurgen har stor betydelse för den multidisciplinära verksamheten och vid konferenserna. Dermatopatologiskt diagnostiskt centrum, som har stor erfarenhet av histopatologisk tumördiagnostik, ligger i nära anslutning till mot­tagningen, vilket ger goda förutsättningar för en sammanvägning av klinisk och mikromorfologisk diagnostik.

Synkrona melanom vanliga i vårt patientmaterial
Erfarenheterna av multipla melanom vid Karolinska universitetssjukhuset efter införande av vårdprogrammet 2007 för maligna melanom i huden [1, 2] redovisas här i en retrospektiv genomgång av alla tunna maligna melanom opererade vid samma klinik under 2006 och 2007 [1]. De senaste åren har vi oftare än tidigare sett synkrona maligna melanom, och syftet med denna artikel är att sprida kännedom om fenomenet.
Vid Karolinska universitetssjukhuset opereras i genomsnitt fyra primära melanom (diagnostiserade på hudkliniken eller utvidgade excisioner efter remiss från annan klinik) på torso per vecka. Dessa utgör nära hälften av Stockholm–Gotlandsregionens tunna melanom. Under en 18-månadersperiod 2006–2007 opererades totalt 163 patienter med melanom på hudklinikens Huddingemottagning. Av dessa hade 17 mer än ett melanom. Patienterna föjdes i ett år. Det förväntade antalet multipla melanom under perioden i hela populationen i Stockholm–Gotlandsregionen är okänt.
Av 163 opererade melanompatienter diagnostiserades 17 (10 procent) med ett andra melanom inom ett år. Sex (4 procent) diagnostiserades redan vid operationstillfället (Tabell I) och ytterligare tre inom två månader därefter (synkrona). I sju av fallen (4 procent) diagnostiserades ett tredje melanom. Endast 2 av de 17 nyupptäckta melanomen var i ett hög­re T-stadium än det första melanomet, av de övriga var 10 lägre (varav 8 in situ-melanom) och 5 hade samma T-stadium.

Ökad risk för fler maligna melanom
Patienter med verifierat primärt malignt melanom har betydligt ökad risk för fler primära melanom. Hos patienter med tunna melanom är risken för recidiv av det primära melanomet liten, medan risken för ett nytt melanom kan vara över 8 procent [4, 5]. I flera studier har man visat att när det andra melanomet upptäcks är det vanligen tunnare än det första [4, 5]. Värdet av tidig upptäckt är stort eftersom risken för tumörspridning därigenom minskar och överlevnaden blir betydligt bättre [1, 2]. Detta överensstämmer väl med resultaten av vår genomgång. I gruppen med tunna maligna melanom är ett nytt melanom betydligt vanligare än ett recidiv, särskilt under de första åren [4, 5].

Ingen tillfällig ökning
Vi har sökt förklaringar till att vi finner relativt många fall av multipla melanom och att de diagnostiseras närmare varand­ra i tiden än flera tidigare studier visat. Det är vårt intryck att detta inte är en tillfällig ökning. Att diagnosen ofta har ställts i nära anslutning till kirurgi i vårt material (synkrona melanom) kan förklaras av ändrade handläggningsrutiner. Alla patienter med melanom får hela hudkostymen inspekterad av dermatolog med specialintresse för hudtumörer och kunskaper i melanomdiagnostik inklusive dermatoskopi. Detta sker i nära anslutning till operationen, vilket medför tidig diagnos av eventuella ytterligare primära melanom.
Dermatoskopi (dermoskopi, epiluminiscensmikroskopi) är en teknik där man med ett litet portabelt förstoringsinstrument kan visualisera diagnostiska kännetecken för olika pigmenterade hudförändringar som inte kan ses med blotta ögat. Det är en avsevärd fördel för tränade användare, möjliggör tidigare diagnostik av melanom och minskar dessutom behovet av att i onödan excidera benigna lesioner [8].
En förklaring till att multipla melanom var vanliga kan också vara att högspecialiserade kliniker oftast redovisar högre förekomst av multipla melanom än registerstudier [4]. Det kan vara en följd av att en klinik med speciell inriktning på melanom, såsom Hudcancercentrum, ofta tar hand om patienter som har förhöjd risk för multipla melanom, t ex vid många dysplastiska nevi eller familjärt ökad risk för melanom. Flera av patienterna i studien visade sig mycket riktigt ha många dysplastiska nevi, hereditet för melanom eller dia­gnostiserades senare med familjärt melanom/dysplastiskt nevussyndrom, men ingen hade den dia­gnosen vid excisionen av det första melanomet. Hudkliniken exciderar främst tunna melanom på bål och proximala extremiteter, huvudsakligen av typen SSM (superficiellt spridande melanom), och dessa tycks oftare vara associerade med multipla melanom än andra histopatologiska typer [9]. Äldre patienter med melanom och multipla melanom har ofta även andra typer av hudtumörer, såsom skivepitelcancer, basalcellscancer och aktiniska keratoser, som också handläggs av hudspecialister [10].

Liknande utveckling i andra studier
I en italiensk studie från en högspecialiserad klinik för melanom har man sett en liknande utveckling och noterat en successiv ökning av andelen fall av multipla melanom, som var sällsynta in på 1980-talet men som ökade till 5,0 procent på 1990-talet och till 11,9 procent under 2000-talet. Författarna förklarar att detta till viss del kan vara orsakat av överdia­gnostik på grund av den starka misstankegraden hos patienter som redan haft melanom men att det också kan innebära att det finns en oförklarad, verklig ökning av andelen multipla melanom [11]. Man kan inte heller utesluta en tidigare underdiagnostik av multipla melanom. Patienter med multipla melanom förefaller, något oväntat, enligt flera studier att till och med ha bättre prognos än patienter med endast ett melanom [9]. Då det inte är ovanligt att melanom partiellt går i regress, och ibland till och med försvinner helt, kan ett oupptäckt ytterligare melanom ändå bidra till ökad mortalitet hos patienter (Figur 1 och 3) som man uppfattat ha endast ett melanom [12].

Registerjämförelser medger detaljstudier
I det regionala cancerregistret för Stockholm–Gotland under perioden 1976–1987 var andelen patienter med multipla melanom 3,3 procent [6]. I kvalitetsregistret för melanom för perioden 1990–2006 redovisas för samma region 4,8 procent, dvs en nästan 50-procentig ökning av multipla melanom mellan de två tidsperioderna [13]. Med hjälp av det regionala cancerregistret och det nationella kvalitetsregistret har vi en internationellt sett unik möjlighet att detaljstudera utvecklingen på populationsnivå av multipla melanom över tid och även undersöka hur prognos och mortalitet påverkas vid multipla melanom. Det har visats i flera studier av multipla melanom att ett nytt melanom oftare än förväntat uppträder i närheten av och i samma kroppsregion som det första [6, 7], och det förekom även ofta hos våra patienter. Vid fortsatt uppföljning under längre tid än ett år kan fynd av ytterligare melanom förväntas i denna population, och fortsatt skärpt vaksamhet krävs för tidig diagnostik. Vår erfarenhet är att nya melanom hittas i tidigare stadium (Figur 2) och också ofta har uttalad regression, som gör dem svårare att diagnostisera kliniskt. Undersökning med dermatoskopi är i dessa fall ett viktigt hjälpmedel [8].

Konklusion
Vår genomgång indikerar att hög grad av uppmärksamhet är befogad, särskilt de första åren efter melanomdiagnosen. Särskild uppmärksamhet ska ägnas patienter med ärftlighet för melanom eller många dysplastiska nevi och äldre patienter med aktiniska keratoser, skivepitel- eller basalcellscancer i anamnesen. Vi rekommenderar att alla patienter som opereras för melanom får hela hudkostymen inspekterad av en erfaren tumörinriktad hudspecialist med stöd av dermatoskopi i nära anslutning till ingreppet och att misstänkta pigmenterade förändringar hos patienten excideras. Patienten undersöks bäst avklädd till underkläderna och liggande på brits. Armar, bål och ben undersöks. Huvud och hårbotten, bröst, ljumskar, ryggslut, glutéer inklusive crena ani och yttre genitalia samt händer och fötter ska också inspekteras.
Patienten ska informeras om skydd mot skadlig solexponering och självundersökning av huden samt uppmanas att snarast söka läkare vid misstänkt pigmentlesion. Misstänkta förändringar kan t ex vara en nytillkommen pigmentering eller förändrad storlek, färg, form, eller sensationer såsom ihållande eller återkommande klåda eller irritation i en tidigare känd lesion.


Figur 1. 61-årig man med SSM-melanom på vänster axel. Tjocklek 1,5 mm (T2a) med regression i anslutning till rest av ett kongenitalt nevus. Utvidgad excision med 2 cm gjordes. Sentinel node-biopsi var negativ (bild till vänster). På höger överarm biopserades en 10 mm stor lesion på misstanken skivepitelcancer på grund av en opigmenterad, fjällande yta och ospecifik bild vid dermatoskopi. PAD visade melanom 0,8 mm (T1a) med regression (bild till höger).



Figur 2. 73-årig man med två melanom (bild till höger), det större ne­danför vänster mamill, det mindre i epigastriet. Makroskopisk bedömning räckte för misstanke om melanom under vänster bröst. PAD visade 2 mm tjocklek (T2a). För det tidiga lentiginösa melanomet (Tis) i epigastriet är dermatoskopiundersökning diagnostiskt värdefull (bild till vänster).



Figur 3. 84-årig man som i början av 2011 opererats för totalt tre maligna melanom. Vid uppföljning på grund av multipla melanom upptäcks fem månader senare två ytterligare melanom som båda krockar med seborroiska keratoser, som patienter har mängder av. Tjocklek 0,9 (T1a) respektive 1,2 mm (T2a) med djup regression i båda. Dessa kan vara omöjliga att diagnostisera utan stor uppmärksamhet och tillgång till dermatoskopi. Foto: Medicinsk bild, Karolinska universitetssjukhuset (samtliga bilder)