I februari–mars 2018 dog 17 774 personer i Sverige. Under samma period 2020 dog 1 687 färre, men med daglig rapportering av antal döda i covid-19. Rapporteringen har fortsatt, trots att Sverige sedan mitten av juni inte har någon överdödlighet jämfört med 2015–2019! Vissa har slutat säga »till följd av covid-19« och övergått till »med covid-19«. Med en medianålder för de som dött på 84 år, de flesta med andra sjukdomar, kan man utgå ifrån att covid-19 i många fall endast har varit en bidragande dödsorsak. En analys i Östergötland visade att endast 15 procent av dödsfall med covid-19 utanför sjukhus kunde anses vara direkt orsakade av covid-19 [1]. Att antalet döda i juli 2020 i Sverige enligt SCB är lägre än genomsnittet för juli 2015–2019 talar för att en del av de som dog i våras med covid-19 annars utan covid-19 skulle ha dött i juli.
I de riktlinjer som gavs i mars 2020 om prioritering vid brist på intensivvårdsplatser talar man om förväntad överlevnad [2]. Prioritet 1: »En patient med svår sjukdom eller skada med förväntad överlevnad på mer än 12 månader ges högsta prioritet för intensivvård. Måste man prioritera också mellan patienter i den gruppen utgår man från förväntad återstående livslängd, alltså från biologisk ålder«. Detta synsätt är accepterat inom sjukvården men har saknats i debatten. Man har till exempel jämfört dödsfall på grund av covid-19 med dödsfall i Estoniakatastrofen. Då dog alla barn under 15 års ålder. Av 21 ungdomar från en skola i Jönköping överlevde 6, och alla 8 från en skola i Vilhelmina drunknade. Om dessa individer förlorade vardera 60 levnadsår, så motsvarar det en stor del av de förlorade levnadsåren hos de multisjuka äldre än 84 år som dött med covid-19 något tidigare än förväntat.
Varje år dör i världen > 55 miljoner. Hittills har ca 800 000 dött på grund av covid-19, lika många som brukar registreras dö på grund av självmord, men inte en bråkdel av antalet som dör på grund av cancer eller diabetes. Överlevnad påverkas av resurser. Den ekonomiska turbulensen 2008–2009 beräknas ha medfört 260 000 extra dödsfall enbart på grund av cancer [3], och man vet att arbetslöshet och ekonomisk kris leder till kraftig ökning av allehanda fysiska och psykiska problem, med ökad dödlighet, för att inte tala om vilka dramatiska effekter ekonomisk nedgång får på dödligheten i utvecklingsländer, inte minst bland barn [4]. Total nedstängning av samhället i flera länder har fått dramatiska effekter på ekonomin i klass med 1930-talet. Detta kan komma att döda många fler än själva viruset, och då även unga. Inte ens i Sverige har dock coronastrategins effekter på folkhälsan fått nämnvärt utrymme i debatten. Alltifrån framstående forskare till chefredaktörer har talat om »dödsviruset« och krävt nedstängning av samhället, och såtillvida lyckats. Människor har förlamats av skräck, konsumtionen har tvärstannat, företag gått omkull och arbetslösheten ökat. Politiker som anklagats för bristande handlingskraft, i jämförelse med grannländer som infört total nedstängning/undantagstillstånd, har känt sig föranlåtna att införa besöksförbud till äldreboenden, strängare än på fängelser, och gamla har fått dö utan att ens få träffa sin livspartner eller egna barn. Och med hjälp av ordningslagen har man lyckats kväva kultur-, nöjes- och idrottsevenemang, påhejade av dödsfallsräknande kollegor. När en av mina egna närmaste anhöriga begravs utesluts familjemedlemmar från begravningen för att antalet närvarande är maximerat till 45 i en kyrka med >400 sittplatser!
Coronapandemin har fått oöverskådliga konsekvenser med många döda, stor belastning på sjukvården, svår vårdskuld och svag ekonomi. När man vidtar åtgärder och väljer strategi finns goda skäl att inte kortsiktigt räkna antal döda med covid-19-diagnos, oavsett dödsorsak. Folkhälsan, även äldres före döden, inklusive risk för förlorade levnadsår med kvalitet, måste få större tyngd. Helst borde de som bestämmer också se konsekvenserna på sikt inte enbart för det egna landet utan också för resurssvaga länder, och inte minst för barnen.
(uppdaterad 2020-11-10)
Referenser
- Region Östergötland. Dödsfall med Covid-19 på särskilda boenden eller
i eget hem i Östergötland. Rapport efter journalgranskning. 6 aug 2020.
Dnr KMC-2020-50. - Socialstyrelsen. Nationella principer för prioritering inom
intensivvård under extraordinära förhållanden. Version 2.0. 29 apr 2020. - Maruthappu M, Watkins J, Noor AM, et al. Economic downturns,
universal health coverage, and cancer mortality in high-income and
middle-income countries, 1990-2010: a longitudinal analysis. Lancet.
2016;388(10045):684-95. - Friedman J, Schady N. How many infants likely died in Africa as a
result of the 2008-2009 global financial crisis? Health Econ.
2013;22(5):611-22.
Summary
Misleading obsession to number of deaths with Covid-19
SCBs mått på överdödlighet är något missvisande, då de jämför med nivån 2015-2019. FHMs överdödlighetsberäkningar utgår däremot från EuroMOMOs modell, och tar bland annat hänsyn till en nedåtgående trend. Den visar på att dödligheten fortsätter ligga över normaldödligheten även under sommaren. Detta visar på avsaknaden av en ”harvest effect”, dvs de som dog av covid-19 i april skulle antagligen inte ha dött i juli.
Data från EuroMOMO visar inte att rika lockdown-länder som inte haft en hög coronadödlighet har haft en överdödlighet. Christopher Ruhm skrev en berömd artikel på temat om huruvida recessioner rentav kan vara bra för hälsan. Under amerikanska depressionen sjönk den totala mortaliteten, trots viss ökning i självmordsfrekvensen. Detta beror på att stora delar av BNP är skadligt för folkhälsan. Cancermortalitet kan öka under ekonomiska nedgångar om det inte finns allmän sjukförsäkring. Ett kortsiktigt positivt samband mellan mortalitet och BNP kan också föreligga för fattiga länder. Sverige är däremot en rik välfärdsstat. Bristande åtgärder för att stoppa coronaviruset kan för övrigt öka vårdsskulden ännu mera, och kan bidra till ökad cancermortalitet på sikt.
För att inte hamna i teoretiska resonemang, obevisade påståenden och spekulationer kan det vara en fördel att jämföra med ett närliggande och i alla avseenden likartat land , Norge,, som tillämpade en annan strategi, nämligen suppression istället för mitigation som Sverige höll fast vid.
Strategin där gick ut på att så tidigt och så mycket som möjligt bryta smittkedjor genom att ”stänga ner” samhället genom rekommendationer, restriktioner och stängning av offentliga och privata publika lokaler, karantän för inresande m m. Även förskolor och skolor stängdes, men började öppnas efter 6-8 veckor. Sedan har samhället öppnats efterhand och är sedan juni inte mer nerstängt än i Sverige. Hela samhället bar bördan tillsammans under drygt ett par månader, men alla åtnjuter nu den frihet och trygghet en mycket låg smittspridning innebär. Till detta kommer att sjukvården snabbt kunde återgå till normalläge och någon större vårdskuld uppstod inte. De ekonomiska konsekvenserna för samhället skiljer sig knappast från Sverige i form av arbetslöshet, konkurser m m.
I dagsläget har drygt 5800 personer avlidit i Sverige, i Norge 264. Av dessa utgör personer i åldersgruppen 0-79 år 1890 personer i Sverige, i Norge 98. I åldersgruppen 0-59 år 234 personer i Sverige, i Norge 13 personer. Till detta kommer alla som överlevt men drabbats på olika sätt med långvariga och kanske bestående besvär.
Jag kan inte se något som helst försvar för den svenska strategin, mitigation, som bygger på att ”plana ut kurvan” (dvs den parabel som beskriver hur flockimmunitet byggs upp i samhället). Allra minst när kunskapen om viruset var så liten i början av pandemin och med den osäkerhet om t ex dödlighet som rådde.
Sedan måste jag avsluta med att påminna om att, åtminstone som jag ser det, en läkares främsta uppgift är att rädda liv, inte att rädda ett samhälle. Det ansvaret faller på andra.
Odd Greitz
Pensionerad överläkare på Maria Ungdom, specialist i barn- o ungdomspsykiatri
Sedan kan man ha många synpunkter på vad som är viktigt och värdefullt. I min värld handlar det inte bara om hur många månader den äldre hade kvar att leva, utan framför allt om hur den sista tiden blev. Det är viktigt för den döende att få god symtomlindring, men hur vårdens innehåll blev är också betydelsefullt för anhöriga som ska leva kvar med minnet resten av livet. Därför bör man inte bara diskutera livskvantitet.
Om jag inte tar fel var dödligheten i covid19 i de olika Stockholmskommunerna mellan 1-2 promille (siffror från mitten på juli). På Åland ( 30000 innevånare) där jag är verksam skulle detta inneburit mellan 30-60 döda och sannolikt många fler inlagda. Vi har idag haft 21 positiva fall och två fall av kortvarigt inlagda. Det senaste positiva fallet 21 juli. Detta är jag mycket tacksam över och troligen är detta delvis ett resultat av en ytterst aktiv och professionell smittspårning.
Gällande dödlighet vill jag minnas att vi under ett antal läkarstrejker de första månaderna ofta sett en minskad dödlighet vilket ansetts bero på minskad elektiv verksamhet. Kanske vi här kan se en parallell? För mig ter det sig märkligt att kategoriskt säga att flertalet dör med och inte av en akut covid19 infektion. Det är rimligt att säga så gällande kroniska sjukdomar som prostatacancer, diabetes etc men kan man verkligen säga detta gällande en akut infektion med några veckors duration? ”De skulle ju ändå dött rätt snart”?
Vilket mått är rimligt att använda? Antalet insjuknade måste självfallet relateras till antalet testade. Det
är tråkigt att vi i inte har internationellt enhetliga kriterier för såväl död som smitta av covid-19. Det är nog tveksamt att dra långt gående slutsatser av siffrorna från Östgötland. Och det är tråkigt när det i debatten framförts att endast svensk statistik är pålitlig. Antalet döda i covid19 är inte trivialt utan berättar även något om åldringsvårdens organisation, om det relativt låga antalet IVA och sjukhusplatser per capita i Sverige.
Men visst är det så att denna pandemi har många andra förödande konsekvenser än de direkt medicinska. Hela Ålands ekonomi är beroende av kryssningstrafik och shipping och framtiden är ytterst oviss för den åländska samhällsekonomin.
Men kanske vi kan lära oss något av denna pandemi? Vi har nog framtida utmaningar som möjligen är vida större än denna pandemi relaterade till såväl artdöd som klimatkris. Men även människor som lyfter fram dessa ödesfrågor kallas ibland ”alarmister”. En värld likadan som ”precorona” kommer vi knappast att se.
Det hoppas jag verkligen inte är fallet! Och denna ståndpunkt ter sig oförenlig med plattformen för prioritering i svensk hälso- och sjukvård, som framhåller patientens behov (och inte ålder i år räknat) som det centrala.
Som Ingemar Engström et al klargör i sin kommentar till Socialstyrelsens prioriteringsprinciper (Läkartidningen, mars 2020: https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2020/03/principer-for-prioritering-av-intensivvard-ifragasatts/ ) så är: ”… att basera bedömningen av en patients behov utifrån tre komponenter: sjukdomens allvarlighetsgrad, möjligheten att behandla tillståndet på ett verkningsfullt sätt och prognosen för att patienten kommer att kunna tillgodogöra sig behandlingen. Med denna tolkning av begreppet behov blir patientens biologiska ålder, snarare än den kronologiska åldern*, utgångspunkten för prioriteringar.”
Peter Strang påtalade att det inte var intressant att jämföra februari-mars 2018 med februari-mars 2020. Jag vill illustrera att när man febr-mars 2018 pga influensa hade 1687 fler dödsfall än under 2020, så var det inga rubriker, ingen dramatik, inga nedstängningar, medan man i mars 2020 hade rubriker om ”dödsviruset”, krav på total nedstängning.
Mikael Sandlund understryker att kronologisk ålder inte är grund för prioritering utan individens behov, snarare biologisk ålder. Absolut! Men när behoven är lika, och biologisk ålder är sådan hos individer med hög ålder och flera andra sjukdomar att deras förväntade livslängd är kort, så leder kostnads-effektivitetsprincipen ( nr 3 i prioriteringsordningen) att man inte satsar lika mycket på en gammal som på en yngre , friskare, med samma behov.
Mogens Lindén framhåller att antal döda inte är trivialt. Nej, jag håller med, men jag försökte påvisa att räknandet av antal döda just nu, kan göra det svårt att tänka på antalet döda på lång sikt, inte bara på Åland, i Finland eller Sverige.
Detta för över till det som var huvudbudskapet i min artikel: Man behöver se på konsekvenserna av en policy på ett bredare sätt än att räkna dödsfall.
Rodney Edvinsson menar att tillfälligt BNP-fall inte nödvändigtvis är negativt för folkhälsan. Det ligger en del i att det kan vara nyttigt med mindre överkonsumtion, men den ekonomiska depression som orsakats av de åtgärder som vidtagits av ”handlingskraftiga” politiker, påhejade av dödsfallsräknande kollegor (runtom i världen) kommer ha oerhört negativa effekter på folkhälsan. Jag tillåter mig att hämta citat ur en intervju i Dagens Nyheter 5/9 2020: Anna Mia Ekström, professor i global infektionsepidemiologi på Karolinska institutet, tror att världen kan ha det värsta bakom sig när det gäller ökningen av dödsfall i covid-19. Hon menar snarare att världen står inför en folkhälsokatastrof, som kan ha konsekvenser långt in i framtiden. – "Om man ser till sjukdom och dödsfall kopplade till pandemins effekter på samhället, genom nedstängningar och utebliven vård, så kommer de troligen vida överstiga dödsfallen i själva. Barnsjukdomar som vi vanligtvis vaccinerar emot, sexuella övergrepp, våld i hemmen, brist på läkemedel, farliga födslar och aborter, fattigdom och hunger. Allt det här har redan ökat, och kommer att öka ännu mer som en konsekvens av världens reaktion på pandemin. De effekter som alla restriktioner har, nationellt och internationellt, är mycket farligare för världen än sjukdomen i sig, skulle jag säga."
Så långt Anna Mia Ekström. Oklart om hennes åsikter också skulle av Odd Greitz kallas för ett "beklämmande försvarstal" , men kanske Odd Greitz förstår att min debattartikel faktiskt inte var ett försvarstal för Sveriges policy. I mycket har Sveriges , i varje fall Folkhälsomyndighetens policy klok, även om ingen insåg att Sveriges äldrevård hade så uttalade brister. Men jag förstår fortfarande inte varför det tog så lång tid att komma igång med tester, eller varför gamla människor på äldreboenden inte ens kan få träffa sina närmaste anhöriga innan de dör, och jag förstår heller inte varför Stockholms gator kan få vimla av folk, samtidigt som inga får sitta på Friends Arena, med plats för 50 000, för att se en fotbollsmatch. Men glädjande nog stängde inte Sverige ner totalt och barnen fick gå i skolan. Helt klart är att de lock-downs med militärer på gatorna och förbjudet för barn att under månader alls gå ut i ex Spanien och USA krossade ekonomin utan att varken förhindra pandemin eller dödstalen. Men med katastrofala följder på lång sikt.
