Minimalinvasiv implantation av mekanisk hjärtpump

Framstegen inom utvecklingen av mekaniska hjärtpumpar (left ventricular assist devices, LVAD) har lett till att dessa i dag är vedertagen behandling vid svår terapiresistent hjärtsvikt. Resultaten efter implantation är goda, och i selekterade material är ettårsöverlevnaden ca 90 procent [1-5], vilket är i paritet med resultaten efter hjärttransplantation. 

Initialt implanterades LVAD uteslutande på patienter med svår hjärtsvikt i väntan på hjärttransplantation (»bridge to transplant«). Hos ett fåtal patienter med dilaterad kardiomyopati eller peripartumkardiomyopati har hjärtfunktionen återhämtat sig under LVAD-behandlingen, som därmed kunnat avvecklas (»bridge to recovery«) [6-8]. I Europa har sedan år 2005 mekaniska hjärtpumpar implanterats som permanent behandling hos patienter med kontraindikation mot hjärttransplantation (destinationsterapi). I Sverige implanterades den första destinationspumpen 2007 [9].

En LVAD understödjer vänsterkammarfunktionen genom en inflödeskanyl som ansluts till vänsterkammarens apex och ett utflödesgraft som anastomoseras till aorta ascendens. LVAD-systemet drivs med externa batterier, anslutna till pumpsystemet via en transkutan elkabel. Drifttiden för de nyare litiumjonbatterierna överstiger tio timmar, vilket gör att patienten kan röra sig fritt dagtid. LVAD-systemet kan leverera ett flöde på ca 10 liter/minut och kan därmed helt ersätta vänsterkammarfunktionen. Behandlingen är dock beroende av en intakt högerkammarfunktion, och högerkammarsvikt utgör i många fall en kontraindikation mot LVAD-
implantation.

Traditionell kontra minimalinvasiv teknik

Traditionellt sett är implantation av pumpsystemet ett stort ingrepp och inkluderar full median sternotomi, stöd av hjärt–lungmaskin och dislokation av hjärtat för exponering av vänsterkammarens apex. Det kirurgiska traumat medför risk för stora blödningar, och dislokation av hjärtat innebär sänkt högerkammarperfusion under ingreppet, vilket kan leda till försämrad högerkammarfunktion postoperativt [5].

Minimalinvasiv implantationsteknik används vid andra toraxkirurgiska ingrepp, såsom implantation av klaffproteser i aorta- och mitralisposition, och kan även ha fördelar vid LVAD-implantation jämfört med traditionell teknik. Minimalinvasiv implantation kräver dock ett miniatyriserat LVAD-system. HeartWare VAD (HVAD, HeartWare Inc, Framingham, USA; Figur 1) tillhör tredje generationens LVAD. Det är betydligt mindre än det tidigare ledande systemet HeartMate II (Thoratec Corp, Pleasanton, USA) och möjliggör implantation i perikardiet. HVAD-systemet består av en hydrodynamisk centrifugalpump med magnetisk upphängning av en impeller som levererar ett kontinuerligt flöde [2, 4, 10]. Långtidsresultaten vid behandling med HVAD har varit goda med avseende på både livskvalitet, hjärtsviktssymtom och förekomst av komplikationer [1-4]. HVAD tillåter minimalinvasiv implantation, och den första beskrivna minimalinvasiva implantationen skedde via bilaterala anteriora torakotomier [11]. I denna artikel rapporterar vi våra erfarenheter av den första minimalinvasiva implantationen av HVAD i Sverige.

Fallet

Fallet rör en 68-årig man med ischemisk hjärtsjukdom och grav hjärtsvikt i NYHA-funktionsklass IV som remitterades till thoraxkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm, för ställningstagande till implantation av LVAD som destinationsterapi. Ekokardiografi visade uttalat nedsatt vänsterkammarfunktion men bibehållen högerkammarfunktion. Hjärtkateterisering visade kraftigt nedsatt hjärtminutvolym, 1,6 liter/minut.

Implantation av HVAD skedde under generell anestesi och med användning av peroperativ transesofageal ekokardiografi. Via en 6 cm lång hudincision över sternums övre del kunde en ministernotomi utföras. Sternum delades i mittlinjen uppifrån och ner till en nivå motsvarande tredje interkostalrummet. Här vinklades sternotomin ut åt höger in i interkostalrummet. Perikardiet inciderades över aorta ascendens. Samtidigt utfördes en vänstersidig anterior minitorakotomi i femte interkostalrummet via en 8 cm lång hudincision, och perikardiet kunde även här öppnas för att med hjälp av en särskild retraktor exponera vänsterkammarens apex (Figur 2). 

Efter heparinisering kanylerades höger vena femoralis perkutant med Seldingerteknik och aorta ascendens med sedvanlig teknik, och patienten anslöts till hjärt–lungmaskin. Under fibrillering av hjärtat insuturerades en sykrage utanpå vänsterkammarens apex (Figur 3). Myokardiet inom sykragen inciderades och utstansades. Pumphusets inflödeskanyl anslöts till vänsterkammaren via sykragen, och utflödesgraftet tunnelerades intraperikardiellt och anastomoserades till aorta ascendens. Den transkutana elkabeln tunnelerades till bukens övre vänstra kvadrant. Vänsterkammarstödets pumpflöde ökades gradvis samtidigt som hjärt–lungmaskinen kunde avvecklas. Ministernotomin slöts med cerklage och minitorakotomin med interkostalsuturer. Patienten kunde extuberas 65 timmar efter att operationen avslutats och vårdades tre dygn på intensivvårdsavdelning följt av sex dygn på intermediärvårdsavdelning. Det postoperativa förloppet var okomplicerat, frånsett utvecklandet av en sentamponad med sekundär njursvikt, som krävde tre dygns kontinuerlig hemodialys. Efter 59 dygn på vårdavdelning kunde patienten skrivas ut till hemmet i gott skick. Tre månder efter operationen är patienten i NYHA-funktionsklass II. Livskvaliteten uppskattades med hjälp av hälsoenkäten SF-36. Resultatet för fysisk hälsa (physical compononent summary, PCS) var 32,1 och för mental hälsa (mental component summary, MCS) 63,8 (normerade skalor, där medelvärdet är 50).

Diskussion

Med minimalinvasiv LVAD-implantation reduceras det kirurgiska traumat och dislokation av hjärtat kan undvikas, vilket minskar påfrestningen på högerkammaren. Endast ett fåtal rapporter av LVAD-implantation med minimalinvasiv teknik har hittills publicerats [11], vilket innebär att det ännu är för tidigt att utvärdera tekniken.

Det reducerade kirurgiska traumat kan minska risken för blödning och postoperativ smärta. Median sternotomi är förenad med risk för postoperativ mediastinit, ett tillstånd med hög morbiditet och mortalitet. Incidensen av mediastinit kan eventuellt minskas med minimalinvasiva incisioner. Den minimalinvasiva tekniken kan vara av extra värde för patienter som redan genomgått hjärtkirurgi, då median resternotomi är förenad med risk för skada på hjärtat och eventuella graft. Att undvika median sternotomi vid LVAD-implantation är också till fördel för patienter som senare hjärttransplanteras, då dessa patienter inte behöver genomgå resternotomi. 

Fördelar med minimalinvasiv implantationsteknik har visats vid andra hjärtkirurgiska ingrepp. Patienter som genomgick minimalinvasiv aortaklaffimplantation med högersidig minitorakotomi krävde mindre blodtransfusioner och hade kortare ventilator- och vårdtider än patienter som genomgick konventionell aortaklaffimplantation [12]. Patienter som genomgick minimalinvasiv mitralklaffkirurgi med minitorakotomi krävde färre blodtransfusioner och hade lägre grad av tidig återinläggning på sjukhus efter ingreppet [13].

Med ökad prevalens av hjärtsvikt, brist på donatorhjärtan och snabb teknisk utveckling förespås antalet implantationer av mekaniska hjärtpumpar öka. Den tekniska utvecklingen av LVAD-systemen möjliggör en implantationsteknik som kan leda till förbättrade resultat. Minimalinvasiv implantation av LVAD är ett viktigt steg i utvecklingen av LVAD-behandling; på Karolinska universitetssjukhuset kommer denna teknik att fortsätta att användas och utvecklas. Det låga antalet genomförda minimalinvasiva implantationer innebär dock att det ännu är för tidigt att utvärdera potentiella fördelar med tekniken.