Patient med TBE förbättrades snabbt vid behandling med kortison

En 79-årig man sökte vårdcentral under sensommaren efter att samma dag ha vaknat med dubbelseende. Han var tidigare frisk och ovaccinerad mot TBE. Ett par veckor tidigare hade han plockat bort en fästing från låret och efterföljande vecka känt muskelvärk och trötthet, som han misstänkte var influensa. Från vårdcentralen remitterades patienten till S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm, där ögonläkare konstaterade horisontell diplopi med abducenspares på vänster öga. 

Patienten skickades av ögonläkaren vidare till medi­cinakuten vid Danderyds sjukhus, Stockholm, med frågeställningen temporalisarterit. På akutmottagningen noterade medicinjouren, förutom ovannämnda symtom, att patienten var konfusorisk och hade tydliga balanssvårigheter med falltendens bakåt vid Rombergs prov, även med öppna ögon. Kroppstemperaturen var då 40 °C. Blodprov visade SR 60 mm, CRP 15 mg/l och LPK 11,6 × 10⁹/l. Undersökning med DT-hjärna utan kontrast visade inget patologiskt. 

Kontakt togs med reumatologkonsult, som rekommenderade kortisonbehandling med metylprednisolon (Solu-Medrol) 500 mg intravenöst 1 gång per dygn i 3 dygn för temporalisarterit, även om misstanken var svag. 

Patienten lades in på internmedicinsk avdelning där lumbalpunktion genomfördes, vilken visade LPK 14 × 10⁶/l med 4 × 10⁶/l neutrofiler och 10 × 10⁶/l monocyter. Glukos- och albuminhalterna var normala. 

Parallellt med kortisonbehandlingen ordinerade avdelningsläkaren även intravenös behandling med aciklovir 750 mg och cefotaxim 1 g 3 gånger per dygn för eventuell herpesencefalit respektive sepsis. Samtliga läkemedel administrerades då patienten kom till avdelningen på kvällen, runt klockan 18. Morgonen därpå hade abducensparesen gått i regress. Patienten var orienterad, afebril och uppegående på avdelningen utan balansvårigheter. Han beskrev sig själv som helt återställd och ville åka hem men råddes att stanna kvar. 

I blodprov dagen efter ankomsten var CRP 19 mg/l och LPK 15 × 10⁹/l. Risken för bakteriell infektion bedömdes som svag , varför cefotaxim sattes ut. Där­efter inkom ett negativt provsvar på herpes-PCR i likvor och även aciklovir sattes ut. Den intravenösa kortisonbehandlingen fortsatte i 3 dygn. Det fjärde dygnet gavs i stället peroralt prednisolon, 50 mg, enligt behandlingschemat för temporalisarterit. Samma dag fick patienten åter feber, 40 °C, men var i övrigt kliniskt opåverkad.

 5 dygn efter ankomsten bedömdes patienten av reumatolog, som tyckte att varken anamnes eller status överensstämde med temporalisarterit, varför denna differentialdiagnos avskrevs. Samma dag inkom positivt provsvar för TBE-IgM och -IgG i serum. Dia­gnosen TBE ställdes genom detta provsvar, med bifasiskt insjuknande och fästingexponering i högriskområde. I serum och cerebrospinalvätska fanns inga påvisbara antikroppar för Borrelia. 

Under efterföljande natt, sjätte vårddygnet, ramlade patienten på avdelningen. Vid undersökning av jourläkaren sågs hängande höger mungipa och ögonlock, sänkning vid armar framåt sträck höger sida samt inskränkt ögonmotorik på vänster öga. Påföljande dag hade dessa symtom gått i regress helt, och undersökning med MR-hjärna med kontrast visade inget patologiskt. 

Kortisonbehandlingen sattes ut helt efter 6 dagar, och patienten flyttades över till infektionsavdelning för vidare observation. Där var patienten välmående och skrevs ut 2 dagar senare, totalt 8 dygn efter ankoms­ten. 

3 dagar efter utskrivning blev patienten trött och illamående, varför han blev återinlagd på infektionsavdelningen. Hypokalemi (kalium 2,7 mmol/l) konstaterades och behandlades. Patienten blev successivt piggare och skrevs ånyo ut efter ytterligare 3 vårddygn. Vid återbesök 3 veckor senare var patienten kliniskt helt återställd och visade inga tecken till neurologiska restsymtom. Avslutande kontroll hos ögonläkare var invändningsfri, och patienten är inte planerad för ytterligare uppföljningar.

Diskussion

Fästingburen encefalit (TBE) är en virussjukdom som sprids via fästingar. Viruset (TBEV) delas in i tre subtyper utifrån sitt genom: västlig, sibirisk och Fjärran Östern-TBEV [1]. Namnen kommer från subtypernas huvudsakliga geografiska utbredning, och den västliga subtypen är vanligast i Europa. Den sibiriska subtypen är vanligast i Ryssland, medan Fjärran Östern-TBEV framför allt finns i östra Asien och Japan, men deras geografiska utbredning överlappar varand­ra [2]. 

De genetiska skillnaderna mellan virusets subtyper är små, men sjukdomen de orsakar skiljer sig avseende svårighetsgrad [1, 2]. Fjärran Östern-TBEV orsakar den allvarligaste sjukdomen med ofta svåra neurologiska symtom och hög mortalitet, 30 procent jämfört med upp till 2 procent för den västliga subtypen och 3 procent för den sibiriska [3-5]. Den västliga subtypen, som är endemisk i Sverige, orsakar den lindrigaste sjukdomen [5, 6]. 

I Sverige ses infektioner framför allt längs kustområdena i Uppland, runt Vänern och Vättern [6]. Antalet rapporterade fall av TBE i Sverige har ökat sedan 1990-talet, en trend som ses även i Europa [6, 7]. År 2015 rapporterades 269 fall i Sverige, och majoriteten av dessa patienter hade smittats i Stockholms, Uppsala och Södermanlands län [6]. 

Oftast subklinisk infektion

TBE är oftast en subklinisk infektion. I en svensk populationsstudie av 346 individer i ett område endemiskt för TBE hade endast 25 procent av dem med antikroppar mot TBEV haft uppenbara infektionstecken [8]. 

Symtomatisk TBE debuterar efter 4–28 dagars (median 8 dagar) inkubationstid och har ett bifasiskt förlopp i varierande frekvens beroende på virussubtyp (72–87 procent för den västliga, 21 procent för den sibiriska och 3–8 procent för Fjärran Östern-TBEV) [9]. 

Typiska debutsymtom är feber, trötthet, huvudvärk och myalgi i 2–10 dagar (median 5 dagar) [10]. Vid bifasiskt insjuknande inträder sedan 1–21 dagars (median 7 dagar) symtomfrihet innan de neurologiska symtomen debuterar [5, 10]. TBE kan orsaka meningit och encefalit med eller utan myelit, vilket gör den kliniska bilden mångsidig och ibland svårtolkad [5, 10, 11]. 

Diagnosen TBE baseras normalt på symtom och förekomst av IgM-antikroppar mot TBE-viruset i serum (96 procents sensitivitet efter symtomdebut) [12]. Det finns ingen specifik behandling, däremot finns ett säkert och välbeprövat vaccin som ger 96–99 procents skydd mot infektion [8, 10, 12]. 

Cirka 30–40 procent av TBE-patienter med CNS-påverkan får neurologiska restsymtom som står i relation till den initiala sjukdomens svårighetsgrad [5, 9, 10, 12, 13]. Barn och yngre tenderar att ha ett lindrigare akut sjukdomsförlopp än äldre patienter, som ofta får svårare sjukdom [5, 12, 13]. Restsymtomen efter TBE hos barn har i nya studier visat sig vara mer omfattande än man tidigare trott med framför allt kognitiva nedsättningar [14]. Dödligheten vid TBE är 0,5 procent i Sverige [5, 12]. 

Patofysiologin inte helt känd

Patofysiologin för TBE och mekanismerna bakom hur viruset når det centrala nervsystemet är inte helt kända. Det går oftast inte att påvisa TBEV i likvor under pågående CNS-symtom, men höga nivåer av proinflammatoriska cytokiner och kemokiner har detek­terats [15-17]. 

Vid senare analys av cerebrospinalvätskan från patienten i vår fallbeskrivning kunde TBEV inte påvisas med PCR. I biopsier post mortem från CNS vid letal TBE hos möss och människor ses aktiverade cytotoxiska T-lymfocyter runt neuroner både med och utan antigener mot TBEV [18]. Dessa fynd indikerar att CNS-skadorna vid TBE delvis är immun­medierade [15-18]. 

Två retrospektiva studier av kortisonbehandling

Kliniska observationer och fallbeskrivningar från delar av Europa där TBE är endemisk rapporterar att kortison givit snabb symtomlindring [12, 19]. Mot bakgrund av detta används kortisonbehandling för TBE i vissa länder, exempelvis Lettland som har fler TBE-fall än Sverige årligen [12, 19]. 

Kortisonbehandling vid TBE har dock inget stöd i kontrollerade studier. I två retrospektiva studier från Lettland och Polen påverkade kortisonbehandling av TBE-patienter varken konvalescensen eller risken för att utveckla restsymtom [12, 19]. 

I den lettiska studien behandlades 81 av 131 TBE-patienter med dexametason i doser från 6 till 32 mg. Av patienterna med meningoencefalomyelit fick 100 procent kortisonbehandling jämfört med 70,7 procent av patienterna med meningoencefalit och 39,7 procent av dem med meningit. Kortisonbehandlade patienter vårdades längre på sjukhus än de som fick symtomatisk behandling [12]. 

I den polska studien behandlades 407 av 687 TBE-patienter med dexametason i samma dos (6–32 mg). I denna studie gavs kortison till 78,3 procent av patienterna med meningoencefalomyelit, 69,9 procent av dem med meningoencefalit och 54,8 procent av patienterna med meningit. De patienter som behandlats med kortison <10 dygn vårdades lika länge på sjukhus som de som inte fick någon kortisonbehandling. För de patienter som fick kortisonbehandling >10 dygn var vårdtiden signifikant längre [20]. 

Studierna är icke-randomiserade och begränsas av att de svårast sjuka patienterna kortisonbehandlats i större utsträckning än patienter med lindrigare debutsymtom [12, 19]. 

Således saknas data som styrker användandet av kortison vid TBE, medan biverkningar vid kortisonbehandling är väl beskrivna [21]. Mer allmänt är evidensen för kortisonbehandling vid virala CNS-infektioner begränsad [12, 22]. Enstaka studier har visat positiv effekt av kortison som adjuvant behandling till aciklovir vid herpesencefalit och varicella zoster-orsakad kranialnervspares [23-26].

Ytterligare studier av immunologin behövs

Vårt fall visar hur en 79-årig man med TBE oavsiktligt behandlats med hög dos kortison. Insjuknandet debuterade med abducenspares, och vid inskrivningen på sjukhus senare samma dag var patienten även högfebril och hade utvecklat konfusion och balanssvårigheter förenligt med encefalit. Patienten var i princip återställd inom 1 dygn trots att han i och med sin ålder och symtomprogress hade hög risk för svår sjukdom och restsymtom [8, 9, 13]. 

Den dos kortison patienten fick är tillräcklig för att dämpa inflammatoriska processer i CNS; som jämförelse kan nämnas att samma dos har effekt vid akuta MS-skov [20]. Den ekvipotenta kortisondosen i vårt fall är också högre än den som användes i ovan citerade studier [27]. Patientfallet överensstämmer med tidigare observationer att kortisonbehandling ger snabb symtomlindring vid TBE [12, 19]. 

Detta är bara ett fall, och det är oklart hur denna patients TBE skulle ha utvecklats utan kortisonbehandling. Avsaknaden av MR-förändringar och den snabba förbättringen kan tolkas som att patienten inte hade encefalit utan lindrigare meningit eller att kortisonbehandlingen förhindrade utveckling av patologi. 

Att patientens abducenspares blev dramatiskt förbättrad är intressant med hänsyn till den gynnsamma effekten av kortisonbehandling vid perifer facialispares [25, 26, 28]. 

Evidens för kortisonbehandling av TBE saknas, men kliniska observationer likt detta fall påvisar vikten av ytterligare studier rörande immunpatologin vid TBE och den potentiella effekten av immunmodulerande behandling.