Atypisk subakut tyreoidit gav differentialdiagnostiska problem

Diagnostik av subakut tyreoidit utgör i de flesta fall ­ingen svårighet, eftersom patienten oftast har ett tydligt status på halsen med palpationsömhet över en förstorad sköldkörtel. Dessutom förekommer oftast hög sänka, ibland feber och uttalad trötthet samt patologiska tyreoideaprov. Utveckling av Graves tyreotoxikos i samband med subakut tyreoidit är ovanlig, och likaså frånvaro av palpationsömhet över tyreoidea.

Fallbeskrivning

Detta fall rör en 46-årig kvinna som remitterats från vårdcentralen till endokrinmottagningen vid Skånes universitetssjukhus, Malmö, på grund av ­hypertyreos. I anamnesen fanns ingen hereditet för endokrina sjukdomar, hon hade haft tre normala graviditeter och rökte inte. Hon hade tidigare fått behandling med levotyroxin för hypotyreos och struma. Behandlingen hade satts ut på grund av lågt värde (0,01 mIE/l) av tyreoideastimulerande hormon (TSH) 6 månader före ­första besöket på endokrinmottagningen. 

Vid den sista provtagningen på vårdcentralen, 4 veckor innan patienten remitterades till endokrinmottagningen, var TSH-värdet fortfarande 0,01 mIE/l, fritt tyroxin (fT4) var 19 pmol/l, fritt trijodtyronin (fT3) 9,2 pmol/l och antikroppar mot tyreoperoxidas (anti-TPO) 167 kIE/l.

Patienten upplevde svettningar och frysningar, hjärtklappningar och humörsvängningar, och hon hade gått ner ca 15 kilo i vikt sedan 2–3 månader. Patienten hade själv noterat att struman successivt hade ökat och upplevde svårigheter att svälja fast föda. Hon förnekade halsont och hade inte varit sjuk eller förkyld men upplevde allmän trötthet och även viss »trötthet i ögonen« samt ibland dubbelseende, men ingen värk, torrhet eller rodnad. 

I status fann man ökad handtremor och ökad hudtemperatur och vid palpation en ojämnt förstorad struma utan ömhet. Vid ögonundersökning fann man lätt periorbital svullnad. Blodproven som togs inför besöket visade patologiskt tyreoideastatus med sänkt TSH, förhöjda tyreoideahormoner och förhöjda auto­antikroppar (antikroppar mot både TSH-receptor [TRAK] och anti-TPO) samt förhöjd sänka (Tabell 1). 

På basis av patientens anamnes, status och laboratorievärden bedömdes hennes hypertyreos som Graves tyreotoxikos, och avstängnings- och ersättningsbehandling (»block and replace«) med tiamazol och levotyroxin sattes in.

Graves diagnos kunde inte förklara nya symtom. En vecka efter nybesöket sökte patienten på akutmottagningen på grund av hög feber (>39 °C) och uttalade frossbrytningar. Patienten hade inga fokala symtom men tyckte att struman hade ökat i storlek. I status fann man inte något avvikande förutom struman. Provsvaren visade förhöjda inflammationsparametrar inklusive ett klart förhöjt värde av C-reaktivt protein (CRP) på 164 mg/l och urinsticka positiv för erytrocyter och leukocyter. TSH var som tidigare sänkt, och både fT4- och fT3-halterna var förhöjda. Blod-, nasofarynx- och urinodling togs på akuten. 

Tillståndet bedömdes som urinvägsinfektion, och antibiotika med brett spektrum sattes in. Tiamazolbehandlingen mot Graves tyreotoxikos fortsatte oförändrad.

 Fem dagar senare sökte patienten åter på akutmottagningen på grund av kvarstående återkommande febertoppar upp mot 38 °C, som svarade bra på febernedsättande behandling med icke-steroida anti­inflammatoriska medel (NSAID). Hon var trött, mådde illa och hade haft två episoder av ospecifik yrsel men inga andra fokala symtom. Patienten hade också fått ett finprickigt utslag på bröstet som hon själv kopplade till antibiotikabehandlingen. Inflammationsparametarna var fortfarande förhöjda, och CRP var nu 146 mg/l (Tabell 1). 

Alla odlingarna var negativa och prokalcitonin 0,05 μg/l, vilket starkt talade för annan genes till inflammation än bakteriell infektion, varför antibiotika kunde sättas ut. Dosen av tiamazol ökades med tanke på kvarstående hypertyreos. 

Inläggning för utredning. Ny kontakt togs med patienten 4 dagar senare, och patientens utslag hade då försvunnit men hon hade fortfarande feber upp till 38,5 °C på kvällarna, nattliga svettningar och nytillkommen irritation i halsen samt torr hosta. Hon tyckte att struman hade ökat ytterligare men upplevde ingen tydlig ömhet vid palpation. Blodproven visade stigande CRP till 196 mg/l och fortsatt förhöjda inflammationsparametrar (Tabell 1). Patienten lades nu in för vidare utredning.

För att utesluta tiamazolutlöst vaskulit undersöktes urinsediment som var normalt, patienten hade inga antinukleära antikroppar (ANA) eller antineutrofila cytoplasmaantikroppar (ANCA) och normala komplementprov. Tiamazol sattes tillfälligt ut men återinsattes då förekomst av vaskulit bedömdes som mindre sannolik. P- och U-proteinelektrofores visade tecken på kraftig inflammation och polyklonal fördelning av immunglobuliner samt inga belägg för myelom. 

Utredningen utvidgades ytterligare med dator­tomografi av torax och buk utan intravenös kontrast, vilken endast visade ett måttligt antal gränsstora lymfkörtlar i mediastinum i anslutning till nedre polen av höger tyreoidealob, som var kraftigt förstorad. Ingen annan avvikelse påvisades, och laktat­dehydrogenasvärdet (LD) var också normalt. Således fanns inga tecken till lymfom. 

Ultraljud av tyreoidea utfördes och visade bilateralt förstorade lober, framför allt på höger sida, med en hel del hypoekogena områden och ökat blodflöde ­anteriort, vilket passade med Graves tyreotoxikos. Patienten genomgick finnålspunktion av tyreoidea med frågeställningen malignitet, lymfom eller subakut tyreoidit. Cytologi visade bild som vid subakut tyreoidit, med jätteceller och en inflammatorisk bakgrund med tillblandning av lymfocyter men också ett stort antal neutrofila granulocyter (Figur 1).

Sammanfattningsvis visade utredningen att patienten, förutom Graves tyreotoxikos, även hade utvecklat subakut tyreoidit. Tiamazolbehandlingen fortsatte och behandling med prednisolon 30 mg i nedtrappningsschema påbörjades, vilket ledde till snabb förbättring av tröttheten och febern.

Vid återbesök 4 veckor senare mådde patienten alldeles utmärkt. Febern och frossan hade försvunnit, och det tidigare palpationsfyndet på halsen med tyreoideaförstoring hade normaliserats. Proven visade sjunkande inflammationsparametrar, och patienten fick fortsätta med prednisolon i nedtrappningsdos och avstängnings- och ersättningsbehandling med ­tiamazol och levotyroxin i ca 1 år. 

TRAK och tyreoideahormoner normaliserades efter 1 år, men patienten utvecklade lätt stegrande inflammationsparametrar och ökad strumastorlek vid varje försök att minska prednisolondosen under 10 mg. Långsam nedtrappning av prednisolon pågår, och patienten planeras för total tyreoidektomi på grund av hög recidivrisk och symtomgivande struma.

Diskussion

Vi beskriver ett fall där patienten diagnostiserades och behandlades för Graves tyreotoxikos och där hon 1 vecka senare utvecklade oklar feber. Utredningen innefattade ett flertal differentialdiagnoser (Tabell 2); slutsatsen blev en ovanlig kombination av Graves tyreotoxikos och subakut tyreoidit.

Utveckling av Graves tyreotoxikos efter subakut tyreoidit är ett sällsynt tillstånd, som dock finns rapporterat i flera fallbeskrivningar sedan 1956 [1–7]. Mekanismen som leder till utveckling av Graves tyreotoxikos efter subakut tyreoidit är inte klarlagd. Dock tror man att inflammationen och destruktionen av tyreoideaparenkym som utvecklas vid subakut tyreoidit skulle kunna leda till frisättning eller exponering av antigen, som i sin tur stimulerar produktion av TRAK [6]. 

Enligt tidigare rapporterade fall i litteraturen kan intervallet mellan debuten av subakut tyreoidit och Graves tyreotoxikos variera från 1 månad till 11 år [6, 8]. Samtidig förekomst av Graves tyreotoxikos och ­subakut tyreoidit, som diagnostiserades hos vår patient, är sällsynt och finns rapporterad endast i ett fåtal fall [4, 9, 10]. Det kan ändå inte uteslutas att en atypisk, tyst subakut tyreoidit utvecklades först och stimulerade utvecklingen av Graves tyreotoxikos några ­veckor senare. 

Subakut tyreoidit brukar presenteras med nedsatt vaskularisering i ultraljudsbild. Vår patient uppvisade dock ökat dopplerblodflöde, vilket förekommer vid Graves sjukdom, som karakteriseras av ökad vaskularisering i tyreoideaparenkymet. Denna ovanliga kombination av tyreoideasjukdomar var en anledning till att diagnosen av subakut tyreoidit fördröjdes.

Diagnostiken försvårades också av den atypiska presentationen av subakut tyreoidit med enbart feber och total frånvaro av smärta och ömhet vid palpation av tyreoidea. Ett flertal artiklar i litteraturen beskriver fall av subakut tyreoidit där patienten saknar symtom från tyreoidea men utvecklar feber, muskelsvaghet, morgonstelhet, ont i lederna, trötthet, illa­mående och sjukdomskänsla [11, 12]. Detta leder oftast till en omfattande utredning på grund av oklara symtom såsom feber i kombination med förhöjda inflammationsparametrar. Utredningen inkluderar undersökningar och prov för att utesluta andra dia­gnoser såsom cancersjukdom, reumatisk sjukdom eller infektion. 

Tyreoideahormoner är ett förstahandsverktyg i ­diagnostiken av atypisk subakut tyreoidit, men dia­gnosen kan bara säkert fastställas efter finnålspunktion av tyreoidea, där den histopatologiska bilden visar förekomst av jätteceller och infiltration av lymfocyter.

Utredningen av vår patient utvidgades ytterligare för att utesluta vaskulit, som är en sällsynt biverkan av tiamazolbehandling. Tyreostatikautlöst vaskulit är en ANCA-positiv småkärlsvaskulit och kan förekomma även vid behandling med propyltiouracil. I litteraturen finns ca 260 fall beskrivna av ANCA-positiv vaskulit kopplad till tyreostatika, men bara 25 procent av dessa var associerade till tiamazolbehandling. Förekomst av ANCA-positiva fall på grund av tiamazolbehandling varierar mellan 0 procent och 13 procent, men bara 15 procent av dessa utvecklar kliniska tecken till vaskulit [13]. 

Vaskulit är således en sällsynt biverkan och förekommer hos en minoritet av alla patienter som behandlats med tyreostatika. Barn behandlas ofta med tyreostatika under lång tid och har en högre risk att utveckla vaskulit. Den kliniska presentationen av vaskulit kan variera mycket, men utsättning av tyreo­statika och behandling med glukokortikoider brukar leda till snabb förbättring.

Således genomgick vår patient en omfattande utredning som ledde till upptäckt av en ovanlig kombination av Graves tyreotoxikos och subakut tyreoidit, där den subakuta tyreoiditen presenterades med en atypisk klinisk bild. Det är likväl möjligt att det finns ett etiologiskt samband mellan dessa tillstånd, och kombinationen kan övervägas vid differentialdiagnostiska svårigheter av oklar feber.