Ornitos, även kallat papegojsjuka, är en zoonotisk infektionssjukdom som orsakas av den intracellulärt växande bakterien Chlamydophila psittaci, spridd via intorkat fågelexkrement. Den kliniska bilden varierar från lindrig sjukdom till svår pneumoni med uttalad respiratorisk svikt [1, 2]. 

Vi presenterar här tre patientfall av svår samhällsförvärvad pneumoni orsakad av C psittaci. I samtliga fall ställdes diagnosen retrospektivt i samband med utvärdering av en ny laboratoriemetodik, vilket indikerar att ornitos är en underdiagnostiserad sjukdom som förtjänar att uppmärksammas.

Fallbeskrivningar

Fall 1, man 65 år. En tidigare frisk man sökte akut med 4 dagars anamnes på hög feber, ihållande huvudvärk, kräkningar och frossa. Han hade ingen hosta, men lungröntgen visade tätt infiltrat invid höger lunghilus. I blodprov noterades CRP 440 mg/l, LPK 10 × 109/l och nytillkommen kreatininstegring till 235 μmol/l. Leverstatus var utan anmärkning. 

Patienten lades in med cefotaxim 1 g × 3, men han försämrades med stigande syrgasbehov och CRP var fortsatt >400 mg/l. 

DT-undersökning av torax efter 4 dygns cefotaximbehandling visade utbredda konsoliderade infiltrat bilateralt. Erytromycin 1 g × 3 lades till behandlingen, varpå patienten förbättrades kliniskt. 

All utförd mikrobiologisk diagnostik (innefattande bakterieodling från sputum, nasofarynx, blod och urin samt urinantigentest avseende pneumokocker och Legionella, PCR för Mycoplasma, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, C pneumoniae och Legionella i sputum) utföll negativ. 

Fall 2, kvinna 60 år. En tidigare frisk, frånsett astma,  kvinna sökte akut med 1 veckas anamnes på hög feber. Patienten beskrev influensainsjuknande med tillkomst av huvudvärk och kräkningar. Hon hade ingen hosta, men lungröntgen visade lobärt infiltrat i väns­ter underlob. CRP var 590 mg/l, LPK 8 × 109/l , kreatinin utan anmärkning. Patienten lades in med bensylpenicillin 3 g × 3 och syrgas. 

Dag 2 gavs tillägg med erytromycin 1 g × 3. Klinisk bättring sågs inom ett par dygn. 

All utförd mikrobiologisk diagnostik (bakterieodling från nasofarynx, blod och urin samt urinantigentest avseende pneumokocker och Legionella, PCR för Mycoplasma, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, C pneumoniae, influensa- och RS-virus) utföll negativ. 

Fall 3, man 27 år. Frånsett astma i barndomen var patienten tidigare frisk. Han sökte sin vårdcentral med 9 dagars anamnes på hög feber och huvudvärk. Han hade ingen hosta, men vid lungröntgen sågs ­utbredda pneumoniska infiltrat. CRP var >160 mg/l. 

Patienten fick behandling med fenoximetylpenicillin 1 g × 3 och erhöll tid för återbesök 3 dygn senare. Vid återbesök var patienten försämrad, desaturerade till 78 procent och remitterades in akut. 

På akutmottagningen noterades CRP 350 mg/l, SR 105 mm, LPK 10 × 109/l. Patienten lades in med cefo­taxim 1 g × 3 och erytromycin 1 g × 3, men han försämrades de kommande dagarna och utvecklade akut svår lunginsufficiens (ARDS), lades på IVA och intuberades. Efter 4 dygn i ventilator extuberades han och kunde skrivas hem 2 dygn senare, med en sammanlagd vårdtid på 9 dygn. 

Trots omfattande upprepad mikrobiell diagnostik (upprepad bakterieodling från nasofarynx, sputum, bronkoalveolärt lavage (BAL), bronksekret, urin och blod samt urinantigentest avseende pneumokocker och Legionella, upprepad PCR för Mycoplasma, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, C pneumoniae, Legionella, 16 luftvägsvirus inklusive influensa samt malariamikroskopi) påvisades inget agens. 

Oväntat fynd vid metodvalidering

I samband med validering av en nyuppsatt PCR-metod för C psittaci-diagnostik (baserad på metod beskriven 2015 [3]) på klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetslaboratoriet i Stockholm, testades 250 sparade luftvägsprov. Prov från dessa tre patienter föll oväntat ut som positiva, och resultatet bekräftades vid det nationella referenslaboratoriet för dia­gnostik av C psittaci vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. De beskrivna patienterna hade insjuknat under januari/februari 2018 och vårdades på sammanlagt fyra olika sjukhus i Stockholmsområdet. Vid telefonuppföljning hade samtliga tillfrisknat. 

Täta lunginfiltrat – men ingen hosta

Insjuknandet i ornitos sker normalt 1–4 veckor efter exponering för bakterien via intorkat fågelträck eller -urin. Smittdosen är låg, och 25 procent av rapporterade fall i Sverige uppvisar ingen epidemiologisk koppling till fåglar [4, 5]. De flesta fallen rapporteras vintertid [6]. Av de tre ovan beskrivna patienterna skötte en ett fågelbord i trädgården och övriga två hade nyligen före insjuknandet rest till varmare breddgrader, utan medveten fågelkontakt men där fåglar var ett inslag i miljön. 

Kliniskt noteras ofta hög feber och framträdande huvudvärk [2]. Lungröntgen avslöjar i närmare 90 procent av fallen täta infiltrat, trots att två tredjedelar av patienterna inte uppvisar någon hosta [2]. Relativ bradykardi förekommer liksom lätt påverkade levervärden. Diskrepans mellan CRP-reaktion, som kan vara kraftig, och endast måttlig leukocytos är vanlig [2, 7], vilket illustreras i samtliga tre fall ovan. Även sepsis­insjuknande, encefalit, myokardit och endokardit finns beskrivna [2, 8, 9]. 

Rekommenderade antibiotika vid ornitos är doxycyklin alternativt erytromycin eller i tredje hand kinolon [8]. Adekvat behandlad har ornitos en mortalitet kring 1 procent [9]. Infektionen kan dock ha ett fulminant förlopp, och mortaliteten i vissa utbrott av ornitos under den preantibiotiska eran uppges ha nått 20 procent [6].

Lokala utbrott har beskrivits

En retrospektiv utvärdering av pneumoniagens i Nederländerna 2016 påvisade med kombinerad PCR- och antikroppsdetektion C psittaci hos 4,7 procent av 147 patienter med samhällsförvärvad pneumoni [7]. En något lägre siffra anges i en litteraturgenomgång från 2017 där 1 procent av samhällsförvärvade pneumonier ansågs vara ornitos [1].

Flera lokala utbrott av ornitos har beskrivits, i många fall med utgångspunkt i djuraffärer eller fågelfarmar [2, 10, 11], varför korrekt diagnos av inhemskt förvärvad ornitos är viktig även ur ett smittskyddsperspektiv. Under 2013 sågs ovanligt många ornitos­fall i Sverige, utan att någon smittkälla påvisades. Man såg dock att hantering av fågelbord var vanligt bland de insjuknade och förklarade ansamlingen av fall med kärvt vinterväder där många fåglar insjuknat och sökt fågelbord eller med en stam ovanligt virulent för människor [12]. 

En kraftig ökning av antalet rapporterade fall sågs även i Västra Götaland 2017, eventuell smittkälla finns inte angiven. 

Smitta mellan personer finns beskriven men anses ovanlig [13, 14], dock finns rapporter som styrker spridning mellan familjemedlemmar och inom sjukvården [15]. Exempelvis skedde ett utbrott i Sverige 2012 då 11 personer smittades vid nära kontakt med en person svårt sjuk i ornitos [16].

Ornitos ofta ett »en passant«-fynd

Diagnostik av C psittaci har tidigare skett huvudsakligen via serologi, men sedan flera år finns PCR-metodik tillgänglig på flera laboratorier i Sverige. I den nationella statistiken ses ett tydligt samband mellan laboratorier som erbjuder metoden och orter där dia­gnosen ställts [6]. Analyspaket där PCR för flera agens utförs samtidigt har blivit allt vanligare, och C psittaci ingår på flera platser i färdiga analyspaneler. 

En rundringning till berörda laboratorier avslöjar att närmast samtliga ornitosfall rapporterade i Sverige under de senaste 3 åren – 67 av 70 fall (de tre ­fallen beskrivna ovan exkluderade) – har påvisats genom rutinmässigt utförd PCR i analyspaket tillsammans med övriga atypiska pneumoniagens eller Legionella. 

Liknande situation ses på andra platser i västvärlden där man i samband med införandet av analyspaket påvisat fler ornitosfall [17]. Eftersom långt ifrån samtliga laboratorier i Sverige erbjuder denna service, är det rimligt att anta att ornitos är en underdiagnostiserad sjukdom som förtjänar mer uppmärksamhet. 

Siffrorna tydliggör dessutom hur det diagnostiska utbudet styr vår diagnossättning. Fem av landets 24 mikrobiologiska laboratorier har påvisat 96 procent av samtliga rapporterade fall av ornitos. Ur ett folkhälsoperspektiv är det naturligtvis önskvärt att diagnossättningen är jämlik mellan landets sjukhus. 

I väntan på att PCR för C psittaci sätts upp på fler platser bör ornitos övervägas i situationer då den empiriska antibiotikabehandlingen inte ger förväntat resultat eller då agens inte påvisas med sedvanlig dia­gnostik.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Katja Bogestams arbete med metodvalidering var avgörande för diagnostisering av ovan nämnda patienters sjukdom.