ADHD hos äldre är ett förbisett fenomen

ADHD är en neuropsykiatrisk diagnos kännetecknad av varaktiga svårigheter med uppmärksamhet och/­eller impulsivitet och hyperaktivitet. För att ställa dia­gnosen krävs att symtomen bidrar till funktionsnedsättning och lidande inom flera områden av livet [1]. I dag upptäcks och diagnostiseras allt fler över 18 års ålder på grund av ihållande och funktionsnedsättande symtom av ADHD [2]. För många är det första ­gången de får en hållbar förklaringsmodell till en livslång upplevelse av att fungera annorlunda, känslor av ­utanförskap och bristande självkänsla, eller en (del)-­
förklaring till psykiatrisk samsjuklighet. 

Historiskt har forskning och kliniskt arbete kring ADHD varit inriktat på barn och ungdomar. ADHD i ­ålderdomen är betydligt mindre kartlagt [3, 4]. De översiktsstudier som finns indikerar att runt 3 procent av svenskar i åldern 65–80 år har ADHD och att ­diagnosen är associerad med motsvarande svårigheter som hos yngre personer [5]. Som kliniker har vi länge sett det forskningen nu börjar klarlägga: att ADHD är ett livslångt funktionsnedsättande tillstånd som är starkt in­fluerat av genetisk sårbarhet, men att den miljömässiga kontexten i många fall kommer att bli avgörande för hur stora svårigheter en drabbad individ kommer att uppleva [6].  

Det finns god evidens för att centralstimulerande läkemedel är en effektiv och säker behandling vid ADHD [7]. De flesta studierna begränsas dock av att det är praktiskt och ekonomiskt omöjligt att följa personer som slumpvis fördelats behandlingsalternativ över längre tid. De långtidsuppföljningar som gjorts av effekter och eventuella biverkningar av centralstimulerande läkemedel blir således av naturen observationella till sin karaktär. Randomiserade kontrollerade studier begränsas dessutom av att de ofta utesluter »verklighetens patienter«, t ex dem med samsjuklighet eller personer över 65 år. 

Vi har därför svårt att med säkerhet uttala oss om effekterna av centralstimulerande läkemedel på längre sikt och att generalisera resultaten till grupper som inte studerats. Detta kan skapa oro och osäkerhet kring beslut om läkemedelsbehandling och bidra till suboptimala medicineringsstrategier hos både unga och äldre vuxna. Allvarliga kardiovaskulära händelser är ovanliga hos tidigare friska individer utan ana­mnes eller hereditet för strukturell hjärtsjukdom [8], men vi har alltför lite information när det gäller äldre och mer utsatta patienter. Klinisk erfarenhet talar dock för att behandling av vuxna och äldre med ADHD ofta är såväl säker som effektiv, givet noggrann medicinsk och psykiatrisk uppföljning.

Fallbeskrivning

Nils är en 79-årig man som medicinerat med metylfenidat sedan 1960-talet. Han kommer från en familj utan utbildningstradition i en liten bruksort i Sverige och upptäckte tidigt att han hade gott läshuvud men stora svårigheter med vakenhet och koncentration. Den unge Nils hittade tidigt strategier för att hantera sina svårigheter. Under realskoletiden ställde han t ex väckarklockan på 04, då han hade några timmars fönster av uppmärksamhet och vakenhet. Under gym­nasiet bemästrade han sina svårigheter med stora mängder cigaretter och kaffe. Dessa strategier gav goda betyg och stipendium till studier vid en av landets prestigefyllda internatskolor.

Som 20-åring började Nils studera på Kungliga Tekniska högskolan, KTH, och hans problem ökade i takt med studiekraven och ansvaret för en egen liten familj. De kompensatoriska strategierna började sina, och med accelererande stress sökte han psykiatrin, blev inlagd och fick depressionsbehandling. 

Efter upprepade behandlingsförsök utan framgång, återinläggningar, stigande desperation och självmordstankar kom Nils i kontakt med en ung underläkare som nyligen hade tjänstgjort på en avdelning för patienter med »neurasteni«. Den unge läkaren hade sett några fall av atypisk depression som framgångsrikt behandlats med centralstimulerande läkemedel. Nils fick vid ett öppenvårdsbesök pröva läkemedlet metylfenidat, det centralstimulerande läkemedel som i dag rekommenderas som förstahandsval vid behandling av ADHD hos vuxna och barn. 

Han berättade att han innan han hade promenerat de 4 kilometrarna tillbaka till KTH hade insett att han hade fått rätt medicin. Han fick omgående ordning på sina tankeprocesser och en känsla av överblick som han tidigare aldrig upplevt. De kommande dagarna normaliserades sömnen, och de kognitiva och exekutiva svårigheter som omöjliggjort studier utgjorde inte längre hinder i vardagsfunktion eller studier. Han kunde knappt 3 år efter sitt första misslyckade försök återuppta och slutföra sina studier på KTH. 

Nils medicinerade med oförändrad dos genom hela sitt vuxna liv och har levt ett friskt och aktivt liv som familjefar och civilingenjör. I samband med pensioneringen började han trappa ner doserna och satte för ca 10 år sedan ut läkemedlet. Han upplever i dag inte några kognitiva eller exekutiva brister. Det enda han verkligen saknar med medicinen är den goda sömnen. 

Diskussion

Berättelsen om Nils är intressant ur flera aspekter. Det är i dagsläget högst ovanligt att personer i 80-års­åldern har använt läkemedel mot ADHD hela sitt vuxna liv. Vid den tidsperiod då Nils påbörjade sin behandling var ADHD inte ett etablerat begrepp inom vuxenpsykiatrin, och någon regelrätt utredning har Nils heller aldrig fått. 

Yngre kan vara hjälp för äldre – och tvärtom

Utifrån bristande fokus på ADHD hos äldre, både inom forskning och i klinisk verksamhet, är det inte sällan först när svårigheter hos barn eller barnbarn uppmärksammas och utreds som neuropsykiatrisk problematik hos en äldre människa upptäcks. Omvänt kan kunskaper om far- och morföräldrars erfaren­heter och svar på farmakologisk behandling ge oss avgörande information och förkortad väg till rätt dia­gnos och framgångsrik behandling för de unga. 

Vi har mycket att vinna på bättre förståelse av de neuropsykiatriska diagnosernas uttryck under olika faser av livet.

Många undanhålls sannolikt effektiv behandling

Vår erfarenhet av medicinering för ADHD hos äldre begränsar sig till anekdotiska berättelser och fallbeskrivningar. Otillräcklig evidens i kombination med oro för ökad somatisk sårbarhet i gruppen äldre med ADHD gör sannolikt att många undanhålls effektiv behandling. För ökad kunskap kring hur aktuella symtom ska bedömas i relation till åldersspecifika omständigheter vad gäller såväl hälsa som social situa­tion behövs ett formaliserat samarbete mellan äldrepsykiatrisk och geriatrisk specialistkompetens. 

Det går naturligtvis inte att på gruppnivå dra några som helst slutsatser kring utfall och läkemedelseffekter av en enskild människas berättelse och livs­öde. Men historien om Nils bekräftar det vetenskaplig litteratur visar: en negativ utveckling för en o-/feldia­gnostiserad eller o-/felbehandlad ADHD. Det är enkelt att föreställa sig en betydligt sämre utgång för Nils om han inte av en slump hade träffat på den unga progressiva läkaren. Som han själv osentimentalt konstaterade: »Då hade jag inte levt i dag.«

Tvärprofessionella kunskapsutbyten kan öka förståelsen

Ytterligare en utmaning med livslånga funktionsnedsättningar som kräver långvarig medicinering är de somatiska riskerna och komplikationerna av såväl odiagnostiserad som läkemedelsbehandlad ADHD.  Personer med ADHD har inte bara ökad risk för psykiatrisk samsjuklighet [9], utan även för livsstilsrelaterad somatisk sjuklighet [10]. Övervikt, hjärt–kärlsjukdom, mag–tarmåkommor och smärtproblematik är bara några exempel på tillstånd som är överrepresenterade vid ADHD. Dessa personer är således redan patienter i den somatiska vården, och tvärprofessionella kunskapsutbyten kan leda  till ökad förståelse för neuropsykiatrisk sårbarhet och kognitiva variationer. 

Fallet Nils belyser ett generations- och livslopps­perspektiv och sätter fokus på ADHD i ålderdomen. Ökad kunskap om bemötande, utredning, stöd och behandling är livsviktig för den stora grupp vuxna och äldre som lever med ADHD i dag.