Avsiktligt intag av psykoaktiva substanser som etanol, narkotika och vissa läkemedel i berusningssyfte är mycket vanligt. Ibland förekommer även misstanke om att personer utsatts för ofrivillig drogning, oftast via spetsade drycker, i syfte att begå brott (sexuella övergrepp eller rån) [1]. Droger som kan användas i sådant syfte är snabbverkande substanser med lugnande, sömngivande eller medvetandesänkande effekter (bensodiazepiner och liknande medel, GHB [gammahydroxibutyrat], ket­amin och opioider), eller centralstimulerande medel och »partydroger« som ger avtrubbning av omdömet, minskade hämningar och ökad sexlust (amfetaminer och ecstasy [metylendioximetamfetamin, MDMA]) [2]. Bensodiazepinen flunitrazepam, som tidigare såldes under varunamnet Rohypnol, är ett preparat som ofta har pekats ut. Trots att drogpåverkan har bekräftats i de flesta misstänkta fall av ofrivillig drogning är det vanligaste analytiska fyndet en hög etanolhalt, eller ibland vanliga narkotiska preparat (främst cannabis eller amfetamin) som personerna intagit på eget bevåg [3-6]. Ofrivillig drogning har därför ofta betraktats som en myt eller en efterhandskonstruktion – men det finns åtskilliga väldokumenterade fall [1, 7].

Det kan finnas flera orsaker till att droger inte hittas och att prevalensen av ofrivillig drogning därmed underskattas. En är att många patienter kommer under sjukhusvård först i ett sent skede, beroende på att de har vaga minnesbilder av händelsen. Om provtagning för toxikologisk analys inte sker i nära anslutning till förgiftningstillfället kan drogen och dess metaboliter redan ha hunnit elimineras ur kroppen [3, 8].

En annan orsak kan vara att drogtestningen utförs med osäkra och okänsliga metoder (»snabbstickor«), eller enbart fokuserar på de vanligaste missbruksmedlen (cannabis, amfetaminer, kokain, opioider och bensodiazepiner). Om testningen inte sker med känslig och träffsäker analysmetodik som har rättsligt bevisvärde (masspektrometri) och omfattar en bred panel av relevanta droger [9], finns det risk för att förgiftningar med mindre vanliga substanser missas [10]. Under senare år har exempelvis hundratals nya psykoaktiva substanser introducerats på drogmarknaden genom internethandel (»nätdroger«), varav de flesta inte omfattas av rutinmässig drogtestning [11].

Fallbeskrivning

En yngre kvinna inkom mitt på dagen med ambulans till en akutmottagning under oklara omständigheter. På mottagningen konstaterades sänkt medvetandegrad (Glasgow coma scale 10; referens: 15 [maxpoäng] = fullt medveten, < 8 = medvetslös), mydriasis (reagerade på ljusstimulering), lätt takykardi, torra slemhinnor, förvirring, tecken på hallucination (såg ut att plocka föremål i luften) samt urinretention (~ 600 ml enligt blåsskanning). Enligt information som en man hade lämnat till ambulanspersonalen hade kvinnan klagat på yrsel och gått och lagt sig och en tid varit okontaktbar. Vid ambulansens ankomst hade hon dock varit vaken men betett sig förvirrat, inte svarat på tilltal och sett ut att hallucinera. Sammantaget överensstämde symtombilden med antikolinergt syndrom varför kvinnan behandlades intravenöst med antidoten fysostigmin, och vaknade då till och betedde sig adekvat. En misstanke om ofrivillig intoxikation förelåg och efter kontakt med Giftinformationscentralen påbörjades insamling av urinprov (dygnsurin) för drogtestning.

Dagen efter var hon mentalt återställd men hade fortfarande vidgade pupiller och tyckte att synen var suddig samt kände sig muskelsvag. Det framkom att hon på förmiddagen varit på besök hos en manlig bekant och blivit bjuden på te. Strax efteråt började hon se suddigt och kände sig trött och matt och hade fått hjälp att lägga sig ned. Sedan var hon inte medveten om vad som hänt förrän hon vaknade upp på sjukhuset. Kvinnan var osäker på om hon hade utsatts för ett sexuellt övergrepp, men misstänkte att hon hade blivit förgiftad.

Patienten skrevs ut senare samma dag och genomgick en gynekologisk undersökning och utredning för eventuellt övergrepp, och uppmanades att göra en polisanmälan. Dygnsurinprovet (ca 2 liter) skickades till Karolinska universitetslaboratoriet, klinisk farmakologi, för drogtestning.

Analysresultat

Urinprovet testades först med immunkemisk drog­screening för amfetaminer, bensodiazepiner, buprenorfin, cannabis, dextropropoxifen, fencyklidin, GHB, kokain, LSD (lysergsyradietylamid), MDMA, metadon, morfin/heroin, oxikodon, metaboliter av »spice« (syntetiska kannabinoider) samt tramadol, men var negativt för samtliga. Provet var även negativt för etanolmetaboliten etylglukuronid, vilket visade att kvinnan inte hade druckit alkohol under det senaste dygnet [12]. Urinen var inte onormalt utspädd (kreatininhalt 5,5 mmol/l; referens: > 2,0 mmol/l) [13].

Eftersom kvinnan hade uppvisat symtom på anti­kolinergt syndrom som försvann efter behandling med fysostigmin, misstänktes att hon hade utsatts för en tropanalkaloid som atropin (racematet av hyoscyamin) eller skopolamin (hyoscin), vilka förekommer naturligt i Solanaceae-växter som belladonna (Atropa belladonna), bolmört (Hyoscyamus niger), spikklubba (Datura sp) och änglatrumpet (Brugmansia sp) [14] samt i vissa läkemedel. Därför utfördes även analys av en rutinpanel av växt- och svampdroger [15] genom vätskekromatografi med högupplösande masspektrometri (LC–HRMS/MS) [16]. Resultatet visade att urinprovet innehöll 56 µg/l skopolamin, och även förekomst av metaboliterna norskopolamin och hydroxi­skopolamin indikerades, baserat på identiska MS/MS-spektrum med tidigare publicerade resultat [17]. Däremot hittades inte atropin eller dess metaboliter p-hydroxiatropin och N-metylatropin [18].

Diskussion

Analysresultatet tillsammans med symtomen på antikolinergt syndrom som försvann efter behandling med antidoten fysostigmin och kvinnans egen berättelse indikerade att hon hade utsatts för ofrivillig drogning med skopolamin. Skopolaminkoncentrationen i urinprovet överensstämde med de som rapporterats i akuta förgiftningsfall med antikolinergt syndrom efter Datura-förgiftning (32–186 ng/ml) [19]. Skopolamin utsöndras snabbt ur kroppen (halveringstid ~ 1 timme) vilket innebär att koncentrationen sannolikt hade varit högre om ett urinprov hade samlats närmare efter intaget, i stället för dygnsurin [17]. Det snabba förgiftningsförloppet, som misstänktes ha skett i samband med att hon bjöds på te, stämmer också med en rapporterad snabb farmakologisk effekt av skopolamin efter oralt intag (inom ~ 0,5 timme) [20]. De kliniska effekterna beror på kompetitiv inhibering av muskarinreceptorer för acetylkolin [17]. Eftersom skopolamin har låg biotillgänglighet vid oralt intag och huvudsakligen utsöndras som metaboliter, varav två påvisades men för vilka det saknas referensmaterial, är det inte möjligt att uppskatta vilken dos kvinnan fått i sig [17], men skopolamin är farmakologiskt aktiv redan i låg mg-mängd [1].

Det finns enstaka tidigare rapporter om att skopol­amin förekommit i fall av ofrivillig drogning [15, 21]. I de flesta förgiftningsfall som involverat skopolamin har dock olika Solanaceae-växtmaterial intagits avsiktligt i berusningssyfte för sin hallucinogena effekt [22], och då har både skopolamin och atropin hittats i proven [23], vilket inte var fallet här. I Sverige finns skopolamin för närvarande att tillgå som depotplåster mot åksjuka, som injektionsvätska i kombination med morfin för smärtlindring och som injektionsvätska och suppositorium tillsammans med kodein med samma indikation. Samtliga dessa produkter är receptbelagda. Förgiftning med något kombinationspreparat kan sannolikt uteslutas i detta fall, eftersom urinprovet inte innehöll morfin. Däremot är åksjuke­plåster (Scopoderm; ett plåster innehåller 1,5 mg skopolamin) en möjlig källa, men skopolamin finns även att köpa på olika internetsidor.

Konklusion

Resultaten visar att drogtestning i misstänkta fall av ofrivillig drogning bör utföras med säker och känslig analysmetodik och omfatta ett brett sortiment av relevanta droger, annars finns risk för att förgiftningar med mindre vanliga substanser missas och att prevalensen av problemet underskattas. Det är också viktigt att provtagning (helst både urin och blod) för toxikologisk analys sker snarast möjligt enligt rekommenderade rutiner [7] och att kliniska symtom beaktas. Vid misstanke om förgiftningstillstånd under oklara omständigheter bör Giftinformationscentralen kontaktas för rekommendationer om provtagning och provhantering. 

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.